BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI
NGUYỄN THỊ LAN ANH

XÂY DỰNG ĐỀ CƯƠNG ƯỚC TÍNH
CHẤT LƯỢNG CUỘC SỐNG
VỀ SỨC KHỎE CỦA BỆNH NHÂN NỮ
GÃY XƯƠNG DO LOÃNG XƯƠNG
TẠI VIỆT NAM

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP DƯỢC SĨ
HÀ NỘI - 2014 BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

NGUYỄN THỊ LAN ANH

XÂY DỰNG ĐỀ CƯƠNG ƯỚC TÍNH
CHẤT LƯỢNG CUỘC SỐNG
VỀ SỨC KHỎE CỦA BỆNH NHÂN NỮ
GÃY XƯƠNG DO LOÃNG XƯƠNG
TẠI VIỆT NAM
KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP DƯỢC SĨ
Người hướng dẫn:

Sinh viên

Nguyễn Thị Lan Anh

MỤC LỤC Trang
ĐẶT VẤN ĐỀ
1
Chương 1. TỔNG QUAN
3
1.1. Một số vấn đề về loãng xương và gãy xương do loãng xương
3
1.1.1. Định nghĩa, chẩn đoán loãng xương
3
1.1.2. Gãy xương do loãng xương
4
1.1.3. Gánh nặng bệnh tật
6
1.1.4. Gánh nặng kinh tế
7
1.1.5. Điều trị
8
1.2. Chất lượng cuộc sống về sức khoẻ
9
1.2.1. Một số khái niệm


3.1.1. Đề cương nghiên cứu
23
3.1.2. Những thay đổi sau nghiên cứu thử nghiệm
30
3.1.3. Bảng kết quả dự kiến đạt được
31
3.3. Bàn luận
36
Chương 4. KẾT LUẬN VÀ ĐỀ XUẤT
41
TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC Danh mục chữ, kí hiệu viết tắt

Chữ viết tắt
Diễn giải
Nội dung
BMD
Bone mass density
Mật độ xương
BMI
Body Mass Index
Chỉ số khối cơ thể

TTO
Time trade-off
Thời gian đánh đổi
USD
US Dollar
Đô-la Mỹ
WHO
World Health Organization
Tổ chức y tế thế giới Danh mục các bảng

Số bảng
Tên bảng
Trang
Bảng 1
Tiêu chuẩn chẩn đoán loãng xương của Tổ chức y tế thế giới
4
Bảng 2
Các yếu tố làm tăng nguy cơ gãy xương do loãng xương
theo Hiệp hội loãng xương quốc tế
5
Bảng 3
Ưu nhược điểm khi ước tính HRQOL theo quan điểm từng
đối tượng
12
Bảng 4
Mô tả phương pháp ước tính trực tiếp thời gian đánh đổi và
trò chơi chuẩn hóa

34
Bảng 14
Giá trị HRQOL ước tính theo phân nhóm
35

Danh mục hình vẽ, đồ thị

Số hình
Tên hình
Trang
Hình 1
Hình ảnh vi cấu trúc của xương
3
Hình 2
Biểu đồ ước tính số ca gãy xương tại Việt Namgiai đoạn
2006 - 2030
7 1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Loãng xương là tình trạng bệnh đặc trưng bởi mất khối lượng xương và giảm
mật độ xương, làm cho xương trở nên giòn và dễ gãy dù chỉ sau một va chạm nhẹ[48].
Loãng xương và hậu quả cuối cùng - gãy xương là một trong những bệnh phổ biến
nhất ở đối tượng người cao tuổi, đặc biệt là phụ nữ[4]. Theo Hiệp hội loãng xương

- Thử nghiệm bộ công cụ trên đối tượng mục tiêu, hoàn thiện những phần chưa
phù hợp của đề cương.
3

Chương 1. TỔNG QUAN
1.1. Một số vấn đề về loãng xương và gãy xương do loãng xương
1.1.1. Định nghĩa, chẩn đoán loãng xương
Tổ chức y tế thế giới (World Health Organization –WHO) định nghĩa: Loãng
xương là một bệnh với đặc điểm khối lượng xương suy giảm, vi cấu trúc của xương
bị hư hỏng, dẫn đến tình trạng xương bị yếu và hệ quả là tăng nguy cơ gãy xương[4].

Xương bình thường Xương bị loãng
Hình 1. Hình ảnh vi cấu trúc của xương ( Nguồn: www.iofbonehealth.org )
Hiện nay, việc phát hiện loãng xương chủ yếu dựa vào đo lường chỉ số mật
độxương (Bone mass density - BMD). Có nhiều xét nghiệm đo mật độ xương, ví dụ
như DXA(dual-energy X-ray absorptiometry), SXA(single-energy X-ray
absorptiometry), DPA(dual photon absorptiometry), nhưng phổ biến nhất là
DXA[47]. Do giá trị BMD đo được thay đổi theo độ tuổi và chịu ảnh hưởng lớn của
nồng độ estrogen và testosterone (ở nam), BMD của cá nhân sẽ được so sánh với
BMD trung bình của quần thể theo đơn vị độ lệch chuẩn với công thức[1]:
T =



Trong đó T là chỉ số chẩn đoán loãng xương (T - score)
BMDi là mật độ xương của cá nhân
pBMD (peak bone mineral density), SD lần lượt là đỉnh mật độ xương

ưu tiên điều trị, tăng hiệu quả các chiến lược dự phòng.
Theo Hiệp hội loãng xương quốc gia quốc tế (International Osteoporosis
Foundation – IOF), phụ nữ mãn kinh là đối tượng có nguy cơ cao gãy xương do loãng
xương với nhiều yếu tố nguy cơ thể hiện trên bảng 2, là đối tượng cần được quan tâm
trong các chiến lược điều trị và dự phòng.
5

Bảng 2. Các yếu tố làm tăng nguy cơ gãy xương do loãng xương theo Hiệp hội
loãng xương quốc tế ( Nguồn: )
Yếu tố không thể thay đổi được
Yếu tố có thể thay đổi
được
-Tuổi≥ 50

-Giới tính: Nữ

-Tiền sử gia đình: cha mẹ có tiền sử gãy xương.
- Tiền sử gãy xương: tăng nguy cơ gãy xương 86%
- Chủng tộc: người da trắng và người châu Á.
- Mãn kinh hoặc cắt bỏ buồng trứng
- Điều trị corticoid dài ngày
- Viêm khớp dạng thấp và các bệnh nội tiết, thiểu
năng sinh dục nguyên phát hay thứ cấp ở nam giới
- Một số bệnh mắc kèm: Hen suyễn, u ác tính, rối
loạn di truyền,
- Thuốc dùng kèm: Glucocorticoid, methotrexate,
thuốc kháng acid,
- Uống rượu nhiều: gia
tăng 40% nguy cơ gãy
xương.

vĩnh viễn[8].
c. Chẩn đoán gãy xương
Các loại gãy xương chủ yếu được chẩn đoán xác định qua hình ảnh X-quang,
thể hiện sự gián đoạn cấu trúc giải phẫu bình thường của xương. Hầu hết chẩn đoán
sử dụng phương pháp định tính: không – có gãy xương.Tuy nhiên, gãy xương đốt
sống sử dụng phương pháp định lượng hoặc bán định lượng, theo các tiêu chuẩn có
sẵn[2, 4]. Ngoài ra, chẩn đoán gãy xương do loãng xương có thể thực hiện qua chụp
cắt lớp vi tính và chụp cộng hưởng từ, tuy nhiên do giá thành đắt và tiến hành khá
phức tạp nên chưa được sử dụng rộng rãi.
Nghiên cứu cho thấy gãy xương đốt sống lâm sàng (biểu hiện triệu chứng,
không thể hiện trên X-quang) ít ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống của bệnh
nhân[33], ước tính chất lượng cuộc sống nên thực hiện trên bệnh nhân gãy xương đốt
sống với kết quả X-quang rõ ràng. Kết quả chẩn đoán gãy xương là điều kiện tiên
quyết để lựa chọn bệnh nhân tham gia các nghiên cứu liên quan đến gãy xương.
1.1.3. Gánh nặng bệnh tật
Trên toàn thế giới, cứ 3 người phụ nữ trên 50 tuổi thì có 1 người có nguy cơ
gãy xương do loãng xương, tỷ lệ này ở nam thấp hơn, là 1 người trên 5 người. Trên
thực tế, ước tính cứ mỗi 3 giây sẽ có 1 ca gãy xương, tương đương khoảng 9 triệu ca
mỗi năm[47]. Dân số già và tỷ lệ dân số độ tuổi trên 80 tăng lên, số ca gãy xương do
loãng xương sẽ tăng. Năm 1990, có khoảng 1,3 triệu ca gãy xương hông xảy ra trên
toàn thế giới so với con số 1,6 triệu năm 2000. Số ca gãy xương hông đã tăng khoảng
25 % trong một thập kỉ[8].
Tại Việt Nam, tỷ lệ loãng xương trên dân số nói chung khoảng 4,7%[18], tỷ lệ
loãng xương ở phụ nữtrên 60 tuổi khoảng 20%[30]. Năm 2010, Việt Nam có khoảng
160.000 ca gãy xương (100.000 ở nữ và 60.000 ở nam), khoảng 23.300 ca gãy cổ
7

xương đùi (17.000 ở nữ và 6.300 ở nam)[3]. Ước tính số ca gãy xương tại Việt Nam
thể hiện trên biểu đồ 1[3]. Theo một nghiên cứu năm 2011: với đối tượng trên 50 tuổi,
tỉ lệ gãy xương đốt sống ở nam là 23% và nữ là 26%,ở độ tuổi trên 70, tỷ lệ này là

80000
100000
120000
140000
160000
180000
2006 2010 2020 2030
Nam Nữ
8

Bệnh nhân bị gãy xương mất khả năng lao động, không có khả năng tự chăm
sóc, yêu cầu điều trị hỗ trợ, nằm viện và người chăm sóc, nên làm ảnh hưởng đến
kinh tế quốc gia[3]. Năm 2005, Hiệp hội loãng xương quốc tế ước tính tổng chi phí
trực tiếp điều trị gãy xương do loãng xương ở châu Âu là 32 tỷ euro mỗi năm, dự báo
năm 2025 sẽ tăng lên 38,5 tỷeuro[5]. Mức độ thiệt hại kinh tế do loãng xương lớn
hơn cả chi phí cho các bệnh như bệnh tim mạch, ung thư và bệnh hen[4]. Trong năm
2006, 1,6 tỷ USD đã được chi tiêu ở Trung Quốc để điều trị gãy xương hông, dự đoán
tăng lên 12,5 tỷ USD vào năm 2020 và 26,5 tỷ USD vào 2050[5].Chưa có ước tính
cụ thể về tổn thất do loãng xương gây ra cho nền kinh tế Việt Nam. Năm 2013, tổn
thất chi phí điều trị cho một ca gãy xương hông là 1000-4000 USD[18], gấp đôi GDP
bình quân đầu người cùng thời điểm.
Tình hình dân số già hóa và tỉ lệ loãng xương tăng không được kiểm soát cùng
với hậu quả kinh tế nặng nề, loãng xương cần được xem là mối quan tâm lớn đối với
các nhà hoạch định chính sách y tế trong khu vực châu Á (trong đó có Việt Nam)[5].
1.1.5. Điều trị
Phụ nữ được chẩn đoán loãng xương hoặc có tiền sử gãy xương sau tuổi 50
nên được điều trị loãng xương. Mục tiêu chính của điều trị loãng xương là phòng
chống gãy xương, giảm nguy cơ gãy xương lần kế tiếp và ngăn chặn tình trạng mất
chất khoáng trong xương. Cácnhóm thuốc phòng chống và điều trị loãng xương bao
gồm[4]:

- Khái niệm sức khỏe theo WHO, không phải đơn giản là có bệnh hay không có
bệnh, sức khỏe được định nghĩa là trạng thái bao gồm đầy đủ các mặt thể chất, tinh
thần và quan hệ xã hội[20].
- Theo WHO, chất lượng cuộc sống (Quality of Life – QOL) là một khái niệm
rộng, bao gồm: tình trạng thể chất, trạng thái tinh thần, mức độ độc lập, các mối quan
hệ xã hội, niềm tin cá nhân[20].
- Chất lượng cuộc sống về sức khỏe (Health-related Quality of Life - HRQOL)
là khái niệm tương tự như khái niệm chất lượng cuộc sống, nhưng cụ thể hơn,liên
quan chủ yếu đến ảnh hưởng của bệnh tật, can thiệp y tế lên chất lượng cuộc sống[43].
HRQOL rất quan trọng trong việc đo lường tác động của các bệnh mạn tính. Hai bệnh
nhân có các biểu hiện lâm sàng tương tự nhau nhưng cảm xúc, suy nghĩ khác nhau
thì chất lượng cuộc sống khác nhau, hiệu quả điều trị có thể được đánh giá khác
nhau[21].
10

- Đo lường HRQOL bằng các phương pháp dựa trên tính ưa thích cho ra kết quả
là một điểm số trong khoảng từ 0 đến 1 gọi là giá trị thỏa dụng (utility). Giá trị thỏa
dụng bằng 1 tương đương trạng thái sức khỏe hoàn hảo, điểm 0 tương đương trạng
thái chết, giá trị thỏa dụng có thể nhỏ hơn 0 nếu trạng thái được đánh giá là tồi tệ hơn
cả chết.
- Giá trị thỏa dụng ước tính trong khoảng thời gian nhân với thời gian sống được
Viện Y tế và lâm sàng Vương quốc Anh (UK National Institute of Health and Clinical
Excellence – NICE) định nghĩa là số năm sống điều chỉnh theo chất lượng (Quality
Adjusted Life Years – QALY)[13].QALY kết hợp cả 2 yếu tố đánh giá hiệu quả điều
trị là thời gian sống kéo dài và chất lượng cuộc sống.
1.2.2. Vai trò trong nghiên cứu đánh giá kinh tế y tế
HRQOL là một trong những chỉ số được sử dụng để đo lường hiệu quả của các
chiến lược điều trị, ước tính giá trị HRQOL là mục tiêu của đánh giá kinh tế y tế.
Đánh giá kinh tế y tế là quá trình phân tích, so sánh các chi phí và kết quả của
các chiến lược chăm sóc sức khỏe từ đó lựa chọn chiến lượccó chi phí – hiệu quả tốt

Điểm HRQOL tăng so với không điều trị
(u)
0.2
0.25
Số QALY tăng thêm (q=t.u)
0.2
0.5
Chi phí (c)
10 triệu đồng
20 triệu đồng
Chi phí/1 QALY tăng thêm (c/q)
50 triệu đồng
40 triệu đồng
Việc so sánh 2 chiến lược được thực hiện bằng cách so sánh số tiền bỏ ra để
tăng thêm 1 QALY, giúp cho việc ra quyết định dễ dàng và có cơ sở khoa học.Đo
lường HRQOL phát hiện sự cải thiện sức khỏe để tiến hành nghiên cứu đánh giá kinh
tế y tế là biện pháp hữu ích để định hướng chính sách y tế, giảm bất bình đẳng trong
tiếp cận dịch vụ y tế[12].Đối với các chiến lược điều trị loãng xương và gãy xương,
HRQOL là một chỉ số đo lường hiệu quả rất quan trọng doloãng xương và gãy xương
ảnh hưởng rất lớn đến chất lượng cuộc sống của bệnh nhân.
1.3. Phương pháp ước tính chất lượng cuộc sống về sức khỏe của bệnh nhân
gãy xương do loãng xương
Giá trị HRQOL có thể được tham khảo từ y văn, qua các nghiên cứu đã được
thực hiện, hoặc tham khảo ý kiến của các chuyên gia. Việc áp dụng kết quả của các
nghiên cứu khác có thể gây ra nhiều sai số do sự khác biệt về đối tượng, mục tiêu và
phương pháp nghiên cứu. Giá trị HRQOL theo ý kiến chuyên gia mang tính chủ
12

quan, không được sử dụng làm bằng chứng khoa học. Để giá trị HRQOL có thể áp
dụng vào các đánh giá kinh tế y tế, cần thiết phải tiến hành ước tính “thật sự”. Để

-Trả lời theo sở thích, phụ thuộc vào cảm xúc và sự
lạc quan
- Phụ thuộc vào trình độ giáo dục
- Thường đánh giá HRQOL cao hơn nhóm người bình
thường
Người
bình
thường
Tương
đồng quan
điểm xã
hội
-Ít có hiểu biết về bệnh
-Là người khỏe mạnh, có thể không đánh giá đúng
tình trạng bệnh
-Đánh giá điểm HRQOL thấp hơn bệnh nhân
13

Việc lựa chọn quan điểm ước tính phụ thuộc vào câu hỏi nghiên cứu. Với các
nghiên cứu ước tính ảnh hưởng của bệnh hoặc chiến lược điều trị, khuyến cáo sử
dụng quan điểm ước tính của bệnh nhân - người trực tiếp liên chịu ảnh hưởng của
tình trạng bệnh và chiến lược điều trị. Quan điểm của người bình thường được áp
dụng trong nghiên cứu đánh giá sức khỏe cộng đồng hoặc trong thiết lập ưu tiên, thay
đổi chính sách phân bổ nguồn lực[42].Quan điểm của cán bộ y tế và bệnh nhân có
tương quan kém, nhất là trong các đánh giá chủ quan về cảm xúc, nhận thức hoặc
mức độ đau[24, 35], việc ước tính theo quan điểm của bác sĩ được thực hiện để so
sánh hoặc trong trường hợp bệnh nhân không có khả năng tự đánh giá.
1.3.2. Bộ công cụ ước tính
Để kết quả ước tính có thể áp dụng vào các phân tích chi phí – giá trị thỏa dụng
(CUA), HRQOL phải được đo lường bằng các phương pháp dựa trên tính ưa thích.

điểm thấp nhất tương ứng với tình trạng sức khỏe xấu nhất (chết)và điểm cao nhất
tương ứng với tình trạng sức khỏe tốt nhất (khỏe mạnh hoàn toàn).Phương pháp
RS/VAS cần ít nguồn lực hơn và ít gây sai số liên quan tới nhận thức so với SG và
sai số liên quan đến ước tính thời gian so với TTO[42]. Tuy nhiên, để giá trị HRQOL
có thể áp dụng vào đánh giá kinh tế y tế, cần áp dụng phương pháp TTO hoặc SG
(phương pháp dựa trên lựa chọn, câu hỏicó tính xác suất, không chắc chắn)[10].
Việc tính toán trực tiếp giá trị HRQOL cụ thể cho từng trạng thái sức khỏe rất
tốn kém thời gian và tiền bạc, đòi hỏi trình độ nhận thức nhất định đối với người trả
lời về những trạng thái sức khỏe được mô tả. Việc ước tính trực tiếp thường được
khuyến cáo đối với các quyết định lâm sàng hoặc quyết định bảo hiểm cho cá nhân[38,
42]. Rất khó lựa chọn mẫu tham gia có tính đại diện cho quần thể để quyết định mang
tính cộng đồng[16].
b. Các phương pháp ước tính gián tiếp
Phương pháp ước tính gián tiếp giảm thiểu sai số do tham khảo kết quả giữa
những người tham gia và giảm áp lực trên người phỏng vấn. Ngoài ra, kết quả ước
tính có thể khái quát giá trị trên quần thể nếu nghiên cứu trên mẫu đại diện. Phương
pháp ước tính gián tiếp ngày càng được sử dụng nhiều, và được khuyến cáo sử dụng
trong các nghiên cứu đánh giá hiệu quả điều trị và ảnh hưởng của bệnh hoặc chiến
lược điều trị lên sức khỏe cộng đồng.
Phương pháp ước tính gián tiếp bao gồm 2 giai đoạn: đầu tiên, người tham gia
trả lời bộ câu hỏi, sau đó nhà nghiên cứu áp dụng bộ giá trị để chuyển đổi trạng thái
sức khỏe thành giá trị thỏa dụng. Bộ câu hỏi sử dụng có thể là: bộ câu hỏi khảo sát
sức khỏe tổng thể (gọi tắt bộ câu hỏi chung) hoặc bộ câu hỏi được phát triển riêng
cho tình trạng bệnh cụ thể (gọi tắt là bộ câu hỏi đặc hiệu). Đặc điểm của các bộ câu
hỏi được trình bày trong bảng 5.
Bảng 5. Bảng so sánh bộ câu hỏi chung và bộ câu hỏi đặc hiệu
15

Bộ câu hỏi chung
Bộ câu hỏi đặc hiệu

của các can thiệp trên cùng một bệnh. Các bộ câu hỏi chung đánh giá toàn diện sức
khỏe, kết quả đầu ra giống nhau với các chiến lược điều trị bệnh khác nhau và có thể
đem so sánh để quyết định phân bổ nguồn lực[6].Các bộ câu hỏi chung được ưu tiên
sử dụng trong đánh giá kinh tế y tế. Ba bộ câu hỏi chung được sử dụng phổ biến nhất
là: EQ-5D, HUI, SF-36. Các bộ câu hỏi đánh giá chất lượng cuộc sốngcủa bệnh nhân
trên nhiều lĩnh vực: thể chất, tinh thần, hoạt động xã hội, tuy nhiên mỗi bộ câu hỏi có
số lượng câu hỏi, cách đánh giá vấn đề khác nhau (Phụ lục 1).
Việc lựa chọn bộ câu hỏi ước tính HRQOL phụ thuộc vào loại nghiên cứu, câu
hỏi nghiên cứu. Ngoài ra, một số chỉ tiêu đánh giá cũng cần được xem xét như: độ
dài câu hỏi, thời gian trả lời, ngôn ngữ, tỷ lệ trả lời, độ tin cậy, hiệu lực Các chỉ tiêu