BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG
HỌC VIỆN QUÂN Y
TRẦN NGỌC KHÁNH NGHIÊN CỨU ĐIỀU TRỊ UNG THƯ BÀNG QUANG XÂM LẤN
BẰNG PHẪU THUẬT CẮT BÀNG QUANG ĐƠN THUẦN
VÀ TẠO HÌNH BÀNG QUANG TỪ ĐOẠN HỒI TRÀNG
LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI – NĂM 2015 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG
HỌC VIỆN QUÂN Y
TRẦN NGỌC KHÁNH
Tác giả TRẦN NGỌC KHÁNH
MỤC LỤC
Trang
Trang phụ bìa
Lời cam đoan
Lời cảm ơn
Mục lục
Danh mục chữ viết tắt trong luận án
Danh mục các bảng
Danh mục các biểu đồ
Danh mục các ảnh
ĐẶT VẤN ĐỀ 1
Chương 1 TỔNG QUAN 3
1.1. SƠ LƯỢC GIẢI PHẪU 3
1.1.1. Giải phẫu và sinh lý bàng quang 3
1.1.2. Giải phẫu tuyến tiền liệt và đoạn niệu đạo tuyến tiền liệt 7
1.2. MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM BỆNH LÝ UNG THƯ BÀNG QUANG 8
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân 35
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ 35
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 35
2.2.1. Phương pháp 35
2.2.2. Thiết kế mẫu nghiên cứu 36
2.3. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH NGHIÊN CỨU CỤ THỂ 36
2.3.1. Đặc điểm bệnh nhân trong nghiên cứu 36
2.3.2. Nghiên cứu triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng 37
2.3.3. Nghiên cứu phương pháp phẫu thuật 39
2.3.4. Đánh giá kết quả khi xuất viện và tái khám 52
2.3.5. Các yếu tố ảnh hưởng tai biến, biến chứng, tử vong 58
2.4. XỬ LÝ SỐ LIỆU 58
Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 60
3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG BỆNH NHÂN 60
3.1.1. Tuổi 60
3.1.2. Tiền sử bệnh 61
3.1.3. Bệnh lý kèm theo ở các cơ quan khác 61
3.1.4. Đặc điểm lâm sàng 62
3.1.5. Đặc điểm cận lâm sàng 63
3.1.6. Đánh giá toàn trạng bệnh nhân trước phẫu thuật theo ASA 69
3.2. ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT 70
3.2.1. Các thông số phẫu thuật chính 70
3.2.2. Kết quả giải phẫu bệnh 71
3.2.3. Tai biến trong mổ và biến chứng sớm sau mổ 72
3.2.4. Kết quả ở thời điểm xuất viện 73
3.2.5. Kết quả tái khám sau mổ 75
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC DANH MỤC CÁC CHỮ, KÝ HIỆU VIẾT TẮT TRONG LUẬN ÁN
TT
Ph
ầ
n vi
ế
t t
ắ
t
Ph
ầ
n vi
ế
t đ
ầ
y đ
ủ
1 BC Bạch cầu
2 BQ Bàng quang
ả
ng
Trang
2.1. Bảng tiêu chuẩn đánh giá bệnh nhân khi ra viện 53
2.2. Tiêu chuẩn đánh giá chức năng của bàng quang mới 56
3.1 Phân bố tuổi của bệnh nhân 60
3.2 Tiền sử ung thư bàng quang đã được điều trị 61
3.3 Tiền sử mắc bệnh lý khác ở đường niệu 61
3.4 Các bệnh lý kèm theo 62
3.5 Lý do vào viện của bệnh nhân 62
3.6 Thời gian tiểu máu trước nhập viện 63
3.7 Số lượng u được xác định theo các phương pháp khác nhau 64
3.8 Kích thước u được xác định qua các phương pháp khác nhau 65
3.9 Kết quả xét nghiệm HC, Hb, Hct trước PT và ngay sau PT 66
3.10 Kết quả Ure, Creatinin máu trước phẫu thuật 67
3.11 Kết quả cấy nước tiểu 68
3.12 Kết quả CT scan hệ niệu 69
3.13 Các thông số chính nghi nhận trong quá trình phẫu thuật 70
3.14 Giai đoạn thương tổn ung thư BQ trên mẫu bệnh phẫm 71
3.15 Các biến chứng sớm sau mổ 72
3.16 Các chỉ số về máu thời điểm xuất viện 73
3.17 Kết quả ure và creatinin máu thời điểm xuất viện 74
3.18 Kết quả xét nghiệm sinh hóa, điện giải và PSA khi tái khám 76
3.19 Kết quả ure, creatinin máu ở các lần tái khám 77
3.20 Biến chứng xa được ghi nhận ở các lần tái khám 78
3.21 Ảnh hưởng của yếu tố ASA đến biến chứng 79
3.22 Ảnh hưởng của nhiễm khuẩn niệu trước mổ 80
3.23 Ảnh hưởng của các yếu tố khác 81
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Bi
ể
u đ
ồ
Tên bi
ể
u đ
ồ
Trang
3.1 Tỷ lệ các nhóm bệnh nhân theo phân độ ASA 69
3.2 Số bệnh nhân được tái khám tại các thời điểm 75
3.3 Thời gian theo dõi sau xuất viện (theo tháng) 76
3.4 Ảnh hưởng của yếu tố tuổi 80
3.5 Đường cong Kaplan - Meier đánh giá thời gian sống 82
3.6 Cảm nhận của bệnh nhân với bàng quang mới 90
4.1 Diễn biến tỷ lệ tốt của các chức năng BQ ở các lần tái khám 120
1.8 Bàng quang được tạo hình kiểu Hautmann 25
1.9 Bàng quang được tạo hình kiểu Studer 26
1.10 Kỹ thuật cắm niệu quản vào quai ruột kiểu Studer 27
2.1 Tư thế bệnh nhân 41
2.2 Kỹ thuật cắt BQ, khoét nhân TTL và niệu đạo TTL 42
2.3 Phối hợp kỹ thuật Hautmann và Studer tạo hình BQ 43
2.4 Vùng nạo hạch chậu bịt hai bên kiểu tiêu chuẩn 44
2.5 Niệu quản trái và ống thông nòng niệu quản 45
2.6 Giải phóng mặt sau bàng quang 46
2.7 Mũi khâu cầm máu đám rối tĩnh mạch lưng dương vật 46
2.8 Cắt rời hai mặt bên bàng quang 47
2.9 Cắt ngang TTL dưới cổ BQ 1cm, khoét bỏ nhân xơ TTL 48
2.10 Quai ruột tạo hình bàng quang mới và miệng nối ruột 49
2.11 Mũi khâu vắt nối bàng quang mới vào vỏ TLT 50
2.12 BQ mới đã hoàn thành và bơm căng kiểm tra dò 50
4.1 U bàng quang lớn xâm chiếm hết lòng bàng quang 95
4.2 Niệu dòng đồ sau 3 tháng - dòng tiểu yếu và ngắt quảng 118
1 ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư bàng quang khá phổ biến trong các bệnh lý ung thư đường
niệu. Theo thống kê của các tác giả Châu Âu tỷ lệ số trường hợp mới mắc
phải hằng năm là 3,3% và tỷ lệ tử vong hằng năm do ung thư bàng quang là
2,1% [156]. Tổ chức y tế thế giới trong thông cáo vào năm 2000 đã ước tính
có khoảng 132432 người chết do ung thư bàng quang [91]. Ở Việt nam, theo
một thống kê của tác giả Nguyễn Bá Đức, ung thư bàng quang xếp hàng đầu
trong các loại ung thư đường niệu [4]. Riêng tại Bệnh viện Trung Ương Huế
từ 3/2003 đến 3/2006 có 128 bệnh nhân ung thư bàng quang nhập viện, trong
đó 41 trường hợp là ung thư bàng quang xâm lấn [13].
tình dục). Điều này đặt ra những trăn trở cần giải đáp cho các nhà niệu khoa
phải làm thế nào dung hòa được cả hai vấn đề trên [68], [83], [144]. Xuất
phát từ thực tế nghiên cứu, điều trị trong nước cũng như trên thế giới, chúng
tôi tiến hành đề tài:
Nghiên cứu điều trị ung thư bàng quang xâm lấn bằng phẫu thuật
cắt bàng quang đơn thuần và tạo hình bàng quang từ đoạn hồi tràng.
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
1. Đánh giá kết quả phẫu thuật điều trị ung thư bàng quang xâm lấn
bằng cắt bàng quang đơn thuần để lại một phần vỏ tuyến tiền liệt và tạo
hình bàng quang mới theo phương pháp Hautmann – Studer tại Bệnh
viện Trung ương Huế.
2. Đánh giá chức năng của bàng quang mới được tạo hình từ đoạn hồi
tràng.
3 CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. SƠ LƯỢC GIẢI PHẪU, SINH LÝ BÀNG QUANG VÀ
GIẢI PHẪU TUYẾN TIỀN LIỆT LIÊN QUAN PHẪU THUẬT
1.1.1. Giải phẫu và sinh lý bàng quang
1.1.1.1. Giải phẫu bàng quang
Bàng quang là tạng rỗng nằm dưới phúc mạc (PM), kích thước và vị trí
thay đổi tuỳ theo số lượng nước tiểu chứa đựng. Thể tích bình thường của BQ
ở người trưởng thành từ 300 ml – 500 ml. BQ được cố định vững chắc nhất ở
cổ và đáy BQ. Cổ BQ được gắn chặt vào hoành chậu. Tiếp nối với cổ BQ là
tuyến tiền liệt và niệu đạo, gắn chặt vào hoành niệu dục. Cổ BQ còn được giữ
cố định bởi dây chằng mu tiền liệt ở nam hay dây chằng mu BQ ở nữ. Một số
nhóm hạch bẹn.
5 Hoạt động của BQ được chi phối bởi các sợi thần kinh tự chủ (hệ giao
cảm) từ S2 đến S4 cũng như từ các sợi thần kinh tạng từ S2, S3, S4 (thần kinh
sinh dục). Các thần kinh này chi phối vận động cho lớp cơ BQ đồng thời nhận
những cảm giác từ BQ chủ yếu là cảm giác căng đầy, cảm giác đau và rát
bỏng [110], [149].
1.1.1.2. Sinh lý bàng quang
Bàng quang có chức năng chứa và bài xuất nước tiểu qua động tác đi
tiểu. Đi tiểu là một hoạt động vừa theo ý muốn vừa theo phản xạ, nguyên
nhân là do BQ bị chi phối bởi hai hệ thần kinh:
+ Hệ thần kinh thực vật với các trung tâm thần kinh nằm ở tủy sống
ngực và thắt lưng
+ Hệ thần kinh trung ương với các trung tâm nằm ở vỏ não và tiểu não.
Hệ thần kinh trung ương sẽ ảnh hưởng tới hoạt động đi tiểu qua hai cơ
quan là khối cơ BQ và cơ vòng vân ở niệu đạo. Trung tâm cảm giác vận động
ở vỏ não có tác dụng làm co thắt hay giãn cơ vòng vân qua dây thần kinh thẹn
và cũng nằm trong chuỗi S2, S3, S4. Các trung tâm ở vỏ não không những có
tác dụng ức chế cung phản xạ đi tiểu mà còn có nhiệm vụ tăng sức co bóp
bàng quang, cũng như kích thích phản xạ đi tiểu.
Thần kinh giao cảm ngực D12, L2 chi phối vùng tam giác và cổ BQ,
tác dụng chủ yếu là chi phối hoạt động của cơ vòng trơn (cơ vòng trong) khi
co bóp sẽ làm mỡ rộng cổ BQ còn tác dụng của nó lên khối cơ chóp BQ thì
rất yếu.
Thần kinh phó giao cảm của trung tâm Budge S2, S3, S4 nằm ở đốt
sống D12, L1 chi phối khối cơ chóp BQ và đóng vai trò chính trong hoạt
động của nó. Khi kích thích sẽ gây co bóp mạnh BQ và đi tiểu [7], [9].
6
7 Thời kỳ hết nước tiểu và giãn khối cơ bàng quang:
Dưới tác động của thần kinh thẹn, cơ vòng vân khép lại các dây đối
giao cảm S2 – S4 ngưng hoạt động và BQ giãn ra.
Sau phẫu thuật (PT) cắt bỏ toàn bộ BQ và tạo hình BQ mới từ ruột,
bệnh nhân (BN) thường bị tiểu không tự chủ về đêm do tổn thương cung phản
xạ tủy gai. Ở các BN này BQ được làm đầy do sự giãn nở của ruột non với áp
lực thấp. Tiểu tự chủ do ý muốn chỉ huy cơ thắt ngoài kết hợp với gồng tăng
áp lực ổ bụng ép lên BQ tạo một áp lực đủ mạnh để tống xuất nước tiểu. Vào
ban đêm khi ngủ say BN không còn chỉ huy được cơ thắt ngoài nên gây tiểu
không tự chủ. Do đó với BQ thay thế từ ruột nên tập cho BN quen dần với đi
tiểu bằng cách gồng cơ bụng, giãn cơ tầng sinh môn và ban đêm khuyên BN
thức dậy để tiểu chủ động theo giờ của đồng hồ báo thức khoảng 2 – 3 giờ /
lần. Não bộ sẽ dần thích nghi với tình trạng này [7], [9].
1.1.2. Giải phẫu tuyến tiền liệt và đoạn niệu đạo tuyến tiền liệt
1.1.2.1. Giải phẫu tuyến tiền liệt
Tuyến tiền liệt (TTL) nằm trên hoành chậu hông, dưới BQ, sau xương
mu, giữa hai cơ nâng hậu môn và trước trực tràng. TTL có hình nón mà đáy ở
trên, đỉnh ở dưới, có bốn mặt là mặt trước, mặt sau và hai mặt dưới bên.
Bó mạch thần kinh TTL được mô tả bởi Walsh và Donker [139] nằm ở
mặt sau bên của TTL giữa thành trực tràng và tuyến tiền liệt. Chúng nằm ẩn
trong lớp cân cạnh tuyến tiền liệt. Mặc dù kích thước rất bé nhưng chúng có
ảnh hưởng lớn đến cương dương vật. Trong PT cắt bỏ BQ và một phần TTL,
người ta sẽ cắt ngang tuyến dưới cổ BQ khoảng 0,5 – 1cm, phần TTL còn lại
được khoét bỏ nhân xơ và kèm cả đoạn niệu đạo TTL. Sau đó BQ được tạo
hình từ ruột non sẽ được khâu nối vào vỏ tuyến. Mục đích giữ lại một phần vỏ
tuyến là để bảo tồn toàn vẹn cơ thắt ngoài và bó mạch thần kinh TTL để sau
mổ BN vẫn giữ được khả năng cương dương vật [33], [155].
1.2.1.2. Sự phân chia giai đoạn ung thư bàng quang
Hiệp hội quốc tế chống ung thư (UICC), Tổ chức Y tế thế giới (WHO)
cùng Hiệp hội giải phẫu bệnh lý tiết niệu (ISUP) đã thống nhất phân chia giai
đoạn UTBQ dựa theo mức độ xâm lấn (TNM) và độ biệt hóa (Grade) của tế
bào khối u (Bảng phân loại 1997 cập nhật 2009) [120], [121], [153].
Phân chia giai đoạn UTBQ theo mức độ xâm lấn
T (tumeur – khối u BQ)
Tx: không xác định được u
To: u nguyên phát không phát hiện ra được
Tis: ung thư insitu, u phẳng trong niêm mạc
Ta: ung thư thể nhú không xâm lấn, khu trú tại lớp niêm mạc
T1: ung thư xâm lấn lớp màng đáy
T2: ung thư xâm lấn lớp cơ
T2a: xâm lấn lớp cơ nông
T2b: xâm lấn lớp cơ sâu
T3: U xâm lấn lớp mô cạnh bàng quang.
T3a: u nhỏ ở lớp mỡ quanh BQ (xác định được trên vi thể)
T3b: khối u lớn ngoài thành BQ (xác định được trên đại thể)
T4: U xâm lấn vào các cơ quan lân cận.
T4a: xâm lấn tiền liệt tuyến, niệu quản, tử cung hay âm đạo.
T4b: xâm lấn thành bụng, thành chậu.
10 N (ganglions – hạch)
Nx: Không xác định được di căn hạch.
N0: không di căn hạch.
N1: di căn 1 hạch có kích thước < 2cm.
N2: di căn một hoặc nhiều hạch có kích thước từ 2-5 cm.
N3: di căn một hoặc nhiều hạch có kích thước > 5cm.
1.2.2.1. Lâm sàng
- Tiểu máu: là dấu hiệu lâm sàng thường gặp nhất trong UTBQ, chiếm
tỷ lệ khoảng 80 – 90%. Tiểu máu có thể là đại thể hoặc vi thể. Tiểu máu có
tính chất từng đợt, tự xuất hiện và biến mất dù không điều trị gì, tuy nhiên
càng về sau thì tiểu máu càng nặng [23].
- Các triệu chứng rối loạn tiểu tiện như tiểu buốt, tiểu rắt, tiểu khó
chiếm khoảng 20%. Ngoài ra còn có các dấu hiệu khác như đau hạ vị, sờ thấy
khối u dưới rốn, hạch bẹn lớn, phù 2 chi dưới khi u to chèn tĩnh mạch, thận
lớn do u chèn ép vào lỗ niệu quản (NQ) [104].
12 1.2.2.2. Cận lâm sàng
- Xét nghiệm tìm tế bào u trong nước tiểu (Cytology): lấy nước tiểu
bệnh nhân vào sáng sớm khi đi tiểu lần đầu hoặc nước rửa BQ, sau đó quay ly
tâm và soi. Xét nghiệm có độ đặc hiệu đến 90 – 100%, tuy nhiên độ nhạy thì
tùy thuộc độ biệt hóa của tế bào và khả năng đọc của nhà giải phẫu bệnh.
- Siêu âm hệ niệu: có thể phát hiện những u có đường kính trên 1cm,
đánh giá được số lượng, kích thước và phần nào đó là độ xâm lấn của khối u,
độ ứ nước của thận. Tuy nhiên nếu u nhỏ hoặc lòng BQ có nhiều cục máu
đông thì khó xác định u. Một vài phương pháp để tăng độ nhạy của siêu âm là
siêu âm qua âm đạo ở nữ hoặc qua ngã trực tràng.
- Chụp niệu đồ tĩnh mạch (UIV): đánh giá chức năng thận và NQ nhất
là trường hợp u xâm lấn NQ gây giãn ứ nước thận, hình ảnh gián tiếp của u
trong lòng BQ (hình khuyết bờ không đều).
- Chụp cắt lớp vi tính (CT Scan) hoặc cộng hưởng từ hạt nhân (MRI):
với các thế hệ máy ngày càng hiện đại, cho hình ảnh rõ có độ nét cao cho
phép xác định chính xác được kích thước, số lượng, vị trí của khối u và phần
nào đó đánh giá độ xâm lấn của u tại thành BQ cũng như di căn hạch và di
căn xa. Độ chính xác khoảng 70 – 80% [17], [91].
lượng và kích thước của u trên sơ đồ bàng quang [22].
1.2.3.2. Cắt đốt u bàng quang bằng laser
Người ta sử dụng chùm tia sáng laser từ nguồn Nd: YAG đặt cách bề
mặt của khối u vài milimet để làm bốc hơi khối u. Tia được chiếu trung bình
từ 2 – 4 giây với cường độ 35 – 40 Watt. Thông thường phương pháp này chỉ
áp dụng cho các khối u có đường kính nhỏ hơn 1cm [133].
1.2.3.3. Điều trị hỗ trợ sau phẫu thuật cắt u qua nội soi
Điều trị hỗ trợ tại chỗ bao gồm các phương pháp hóa trị liệu và miễn
dịch trị liệu. Sử dụng các hóa chất hay các tác nhân miễn dịch bơm trực tiếp
Copyright: Tài liệu đại học ©