BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG
VIỆN NCKH Y DƯỢC LÂM SÀNG 108
======
LƯƠNG CÔNG CHÁNH
NGHI£N CøU §IÒU TRÞ UNG TH¦ GAN
B»NG PHÉU THUËT C¾T GAN NéI SOI
Chuyên ngành : Ngoại tiêu hóa
Mã số : 62.72.01.25
LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌCNgười hướng dẫn khoa học:
1. PGS.TS. Nguyễn Cường Thịnh
2. PGS.TS. Nguyễn Anh Tuấn
HÀ NỘI – 2015
LỜI CAM ĐOANTôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi, các số liệu
của kết quả luận án là trung thực và chưa có ai công bố trong bất kì công trình
nào khác.
Tác giả
Lương Công Chánh
Lương Công Chánh MỤC LỤC
Trang
Trang bìa
Lời cam đoan
Mục lục
Chữ viết tắt
Danh mục bảng
Danh mục biểu đồ
Danh mục hình
ĐẶT VẤN ĐỀ 1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3
1.1. DỊCH TỄ HỌC VÀ CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ CỦA UNG THƯ GAN 3
1.1.1. Dịch tễ học 3
1.1.2. Các yếu tố nguy cơ 3
1.2. MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU, GIẢI PHẪU BỆNH, SINH LÝ
GAN LIÊN QUAN ĐẾN PHẪU THUẬT CẮT GAN 4
1.2.1. Giải phẫu gan 4
2.2.4. Kết quả phẫu thuật và một số yếu tố liên quan 52
2.2.5. Xử lý số liệu 55
2.2.6. Đạo đức nghiên cứu 56
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 57
3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG 57
3.1.1. Tuổi và giới 57
3.1.2. Các yếu tố nguy cơ 57
3.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG 58
3.2.1. Đặc điểm lâm sàng 58
3.2.2. Đặc điểm cận lâm sàng 59 3.3. MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN UNG THƯ GAN ĐƯỢC CHỈ
ĐỊNH CẮT GAN NỘI SOI 65
3.3.1. Thể trạng chung của bệnh nhân 65
3.3 2. Chức năng gan 66
3.3.3. Vị trí khối u gan 66
3.3.4. Kích thước và số lượng u 67
3.3.5. Giai đoạn u 68
3.4. KỸ THUẬT CẮT GAN NỘI SOI 68
3.4.1. Phương tiện cắt gan 68
3.4.2. Kỹ thuật 69
3.5. KẾT QUẢ PHẪU THUẬT VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN 74
3.5.1. Kết quả trong mổ 74
3.5.2. Kết quả sớm 78
3.5.3. Kết quả xa 80
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 87
4.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG 87
4.1.1. Tuổi và giới 87
4.1.2. Các yếu tố nguy cơ 88
TIẾNG VIỆT
Chữ viết tắt Chữ viết đầy đủ
ALTMC
BN
CGNS
CHT
CLVT
ĐM
HPT
NC
TM
TMG
UTG
Áp lực tĩnh mạch cửa
Bệnh nhân
Cắt gan nội soi
Cộng hưởng từ
Cắt lớp vi tính
Động mạch
Hạ phân thùy
American Association for Study of Liver Dis
ease
(Hội nghiên cứu bệnh lý gan Hoa Kỳ)
Alpha-feoto Protein
American Joint Committee on Cancer
(Ủy ban liên hiệp ung thư Hoa Kỳ)
Asian Pacific Association for the Study of the Liver
Hội gan học Châu Á Thái Bình Dương
Barcelona Clinic Liver Cancer
(Viện ung thư gan Barcelona )
Cancer of the Liver Italian Program
(Chương trình ung thư gan Italia)
Hepatitis B virus (virus viêm gan B)
Hepatitis C virus (virus viêm gan C)
Percutaneous ethanol injection (tiêm cồn qua da)
Performance status (Thang điểm thể trạng)
Radio frequency ablation (đốt nhiệt cao tần)
Transcatheter arterial chemoembolization
(nút hóa chất động mạch)
DANH MỤC BẢNG
Bảng Tên bảng Trang
1.1: Phân loại chức năng gan theo Child-Pugh 13
1.2: Phân chia giai đoạn ung thư gan theo AJCC 16
3.12: Kích thước, số lượng u trên siêu âm, chụp CLVT và đối chiếu trong mổ 67
3.13: Tư thế BN và số lượng trocar 69
3.14: Tổn thương phối hợp trong mổ 70
3.15: Loại cắt gan 70
3.16: Phương pháp kiểm soát cuống gan 73
3.17: Kết quả trong mổ 74
3.18: Liên quan vị trí u và thời gian mổ 75
3.19: Liên quan vị trí u và lượng máu mất 75
Bảng Tên bảng Trang
3.20: Liên quan xơ gan và thời gian mổ 76
3.21: Liên quan xơ gan và mức độ mất máu 76
3.22: Tỷ lệ và nguyên nhân chuyển mổ mở 77
3.23: Xét nghiệm máu sau mổ 78
3.24: Biến chứng sau mổ 79
3.9: Đường mở nhỏ thành bụng 74
3.10: Kết quả XN men gan và Bilirubin TP sau mổ 78
3.11: Kết quả xét nghiệm Prothrombin và Albumin máu sau mổ 79
3.12: Tỷ lệ bệnh nhân tái phát 80
3.13: Tỷ lệ bệnh nhân tử vong 80
3.14: Thời gian sống thêm toàn bộ 81
3.15: Thời gian sống thêm không bệnh 81
3.16: Thời gian tái phát 82
3.17: Thời gian sống thêm của BN theo nồng độ AFP trước mổ 82
3.18: Thời gian sống thêm của BN theo mức độ biệt hóa tế bào u 83
3.19: Thời gian sống thêm của BN theo kích thước khối u 84
3.20: Thời gian tái phát theo mức độ biệt hóa tế bào khối u 84
3.21: Thời gian tái phát theo nồng độ AFP 85
3.22: Thời gian tái phát theo kích thước khối u 86
2.3: Cắt cuống cửa HPT 2,3 và TM gan trái bằng stapler 49
2.4: Phẫu tích và cắt cuống cửa phải 50
2.5: Phẫu tích cuống Glisson phân thùy trước và cuống Glisson hạ phân
thùy 6,7 51
3.1: Khối u hạ phân thùy 6 67
3.2: Khối u hạ phân thùy 2 68
3.3: Tư thế BN và vị trí phẫu thuật viên 69
3.4: Cắt hạ phân thùy 6 71
3.5: Cắt TM gan trái bằng stapler 72
3.6: Phẫu tích cuống cửa thùy gan trái 73
4.1: Tư thế BN và vị trí trocar cho cắt gan HPT 6 và HPT 1-R 102
4.2: Tư thế BN và vị trí trocar cho cắt gan HPT 7,8 và HPT 1-R 102
1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư gan (UTG) nguyên phát mà chủ yếu là ung thư biểu mô tế bào
nằm viện ngắn, sẹo mổ nhỏ, tính thẩm mỹ cao, người bệnh nhanh chóng trở
lại hoạt động bình thường. Bên cạnh đó, phẫu thuật nội soi còn giúp chẩn
đoán, đánh giá giai đoạn ung thư, giúp bệnh nhân tránh được cuộc mổ không
cần thiết. Tuy nhiên, vẫn còn những ý kiến khác nhau về chỉ định phẫu thuật,
xác định và tiếp cận khối u trong khi mổ, kiểm soát cầm máu [1], [3], [73],
[79], [92].
Tại Việt Nam, phẫu thuật CGNS điều trị UTG vẫn còn nhiều tồn tại: số
lượng các trung tâm y tế có khả năng CGNS điều trị UTG còn ít, chỉ định
CGNS điều trị UTG tại các trung tâm khác nhau cũng khác nhau, những
nghiên cứu về kết quả phẫu thuật CGNS điều trị UTG chưa được đầy đủ.
Chính vì vậy, chúng tôi thực hiện đề tài “Nghiên cứu điều trị ung thư gan
bằng phẫu thuật cắt gan nội soi” với 2 mục tiêu:
1. Nhận xét một số đặc điểm bệnh nhân ung thư gan được chỉ định cắt
gan nội soi.
2. Đánh giá kết quả phẫu thuật cắt gan nội soi điều trị ung thư gan và
xác định một số yếu tố liên quan đến thời gian sống thêm, thời gian
tái phát.
3
CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. DỊCH TỄ HỌC VÀ CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ CỦA UNG THƯ GAN
khoảng 3-4 triệu trường hợp mới mắc [5], [57].
- Rượu: nghiện rượu là yếu tố nguy cơ chính gây xơ gan ở các nước
công nghiệp, xơ gan là nền tảng hình thành UTG.
- Đái tháo đường, béo phì, bệnh gan nhiễm mỡ không do rượu: chiếm
khoảng 85% các trường hợp UTG ở các nước có tỷ lệ nhiễm các virus viêm
gan ở mức trung bình.
- Một số yếu tố khác: Aflatoxin, Dioxin, thuốc trừ sâu, dinh dưỡng, nội
tiết, ký sinh trùng
1.2. MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU, GIẢI PHẪU BỆNH, SINH LÝ
GAN LIÊN QUAN ĐẾN PHẪU THUẬT CẮT GAN
1.2.1. Giải phẫu gan
1.2.1.1. Vị trí, hình thể ngoài
- Vị trí: gan nằm ở tầng trên mạc treo đại tràng ngang, dưới cơ hoành
phải, nằm lấn sang giữa và trái, vào vùng thượng vị và dưới cơ hoành trái. Ở
trên, gan lên tận khoang liên sườn IV đường giữa xương đòn phải.
- Hình thể ngoài: gan có mầu đỏ nâu, trơn và bóng, mật độ chắc,
nặng khoảng 1500g nhu mô và chứa khoảng 800-900g máu (lúc còn sống),
trọng lượng thay đổi tùy theo tình trạng sinh lý và bệnh lý gan. Kích thước
chỗ to nhất thùy phải dài 25-28cm, rộng 16-20cm, dày 6-8cm. Nhìn bề
ngoài, gan như bị chia bởi dây chằng liềm ở mặt trên và rãnh dọc trái ở mặt
dưới làm 2 thùy: thùy phải lớn và thùy trái nhỏ. Gan có 3 mặt: mặt trên,
mặt dưới và mặt sau [7].
5 Hình 1.1: Hình thể ngoài của gan
Nguồn: Frank H. Netter [12]
1.2.1.2. Mạch máu và bạch huyết của gan
* Động mạch gan
Thông thường gan được cấp máu bởi một động mạch (ĐM) gan riêng
với ống mật hạ phân thùy (HPT) 3 và HPT 2 đổ về ống gan trái. Ống mật
HPT 5 và HPT 8 đổ về ống mật phân thùy trước, ống mật HPT 6 và HPT 7 đổ
về ống mật phân thùy sau; ống mật phân thùy trước và ống mật phân thùy sau
đổ về ống gan phải. Ống gan phải thường ngắn (khoảng 0,5cm) hợp với ống
gan trái (dài từ 1 đến 1,5cm) tạo thành ống gan chung ở vùng rốn gan. Ống
gan chung hợp với ống cổ túi mật tạo thành ống mật chủ [16].
1.2.1.4. Cuống gan và một số biến đổi giải phẫu cuống gan
* Cuống gan và các thành phần cuống gan
Cuống gan hay cuống Glisson gồm 3 thành phần: TM cửa, ĐM gan,
đường mật. Các thành phần này đi cùng nhau, được bọc trong bao Glisson.
- Cuống phải: từ chỗ chia đôi ở rốn gan, cuống chạy sang phải dài 1cm,
khi đến đầu rãnh rốn trước mỏm đuôi thì chia làm 2: một chạy ngang sang
phải cho phân thuỳ sau, 1 chạy thẳng lên trên cho phân thuỳ trước.
7
+ Cuống phân thuỳ sau: đường đi của cuống này là 1 đường vòng cung
mở ra sau - trong. Cuống này tận cùng bởi 2 nhánh cho HPT6 và HPT7.
+ Cuống phân thuỳ trước: lớn và dài ít nhất là 1cm, đó là điều kiện tốt
để phẫu thuật cắt phân thuỳ trước. Cuống này lúc đầu đi thẳng lên trên, thẳng
góc với mặt dưới gan, phân nhánh cho HPT 5 rồi quặt ra sau tận cùng 2 nhánh
cho HPT 8.
- Cuống trái: dài gấp 4 lần cuống phải, đó là điều kiện tốt cho cắt gan
trái, nó nằm ở mặt trước thùy Spiegel (thuỳ Spiegel là mốc để tìm cuống trái).
Cuống trái lúc đầu chạy sang trái hơi lệch sau, sau đó quặt ra trước theo góc
vuông tạo nên đoạn sau trước và tận cùng ở bờ trước của gan nơi bám của dây
chằng tròn. Cuống trái có 3 nhóm nhánh bên: bờ phải của dây chằng tròn cho
2-5 nhánh vào HPT 4, bờ trái cho HPT 3 và HPT 2 [2], [24].
9
trái): do vậy khi cắt gan trái, nếu phẫu thuật viên phẫu tích gần chỗ chia đôi
của ống gan chung thì nhiều khả năng sẽ thắt cả ống phân thuỳ sau hoặc phân
thùy trước [2], [16], [64].
Hình 1.4: Biến đổi giải phẫu ống gan phải
Nguồn: Guglielmi.A [64]
1.2.1.5. Phân chia gan
* Phân chia gan theo Couinaud.
Theo Couinaud chia gan thành 4 khu: khu bên trái, khu cạnh giữa trái,
khu cạnh giữa phải, khu bên phải. Các khu lại được chia thành các phân thùy
được đánh số từ 1 đến 9 theo chiều kim đồng hồ nhìn từ mặt trên gan.
Gan phải và gan trái tách biệt nhau bởi rãnh chính, rãnh theo trục tĩnh
mạch gan (TMG) giữa. Gan phải bao gồm phân thùy 5,6,7,8. Phân thùy 5,8
hợp thành khu cạnh giữa phải. Phân thùy 6,7 hợp thành khu bên phải. Gan trái
gồm các phân thùy 2,3,4. Phân thùy 2 là khu bên trái. Phân thùy 3,4 hợp thành
khu cạnh giữa trái. Phân thùy 1 còn gọi là thùy Spiegel, thùy đuôi tương ứng
với phần gan phía trước tĩnh mạch (TM) chủ. Thùy đuôi có những TM trên
gan độc lập, các TM này đổ trực tiếp vào TM chủ. Năm 1998, Couinaud chia
nhỏ thùy đuôi dựa vào phân bố TM cửa, đường mật và TMG thành 2 phần:
phần bên trái là phân thùy 1 (thùy Spiegel), phần bên phải là phân thùy 9, lấy
đường đi của TM trên gan giữa làm đường phân chia [16].
10 Hình 1.5: Phân chia gan theo Couinaud
Nguồn: Zuza.R.M [77]
* Phân chia gan theo Tôn Thất Tùng
Tôn Thất Tùng đã chia gan thành 5 phân thùy, 6 hạ phân thùy (HPT) với
- Cắt gan HPT: Lấy bỏ đi một HPT
- Cắt gan điển hình (cắt gan theo giải phẫu) và cắt gan không điển hình:
Theo Tôn Thất Tùng: “cắt gan điển hình là cắt bỏ sau khi tìm và buộc các mạch
máu. Cắt gan không điển hình là cắt bỏ không đếm xỉa gì đến các mạch máu của
bộ phận ấy” [24].
1.2.2. Chức năng sinh lý của gan, ứng dụng trong phẫu thuật
1.2.2.1. Chức năng sinh lý của gan
Chức năng sinh lý của gan bao gồm:
- Chức năng tuần hoàn của gan: chức năng dự trữ và lọc máu
- Chức năng bài tiết mật: mật được bài tiết từ 700 - 1000ml/ngày.
+ Chức năng bài tiết muối mật: muối mật có 2 chức năng quan trọng là
nhũ tương hóa và hòa tan mỡ trong nước. Nếu không có muối mật, các
vitamin như A, D, E, K không được hấp thu.
12
+ Chức năng bài tiết bilirubin: bilirubin được tế bào gan bài tiết vào
đường mật là bilirubin trực tiếp. Nếu tỷ lệ bilirubin trực tiếp tăng cao so với
bilirubin gián tiếp, bilirubin toàn phần là một chứng cứ vàng da tắc mật.
+ Chức năng bài tiết cholesterol: cholesterol được bài tiết vào muối mật
1-2g mỗi ngày. Trong trường hợp tế bào biểu mô đường mật hấp thu nước
quá mức, muối mật hoặc một số chất khác cần thiết cho sự hòa tan của
cholesterol sẽ làm cholesterol kết tủa tạo sỏi.
- Chức năng chuyển hóa
+ Chuyển hóa carbonhydrat: gan tham gia vào quá trình điều hòa
đường huyết
+ Chuyển hóa lipid: gan tổng hợp cholesterol và phospholipid là những
chất cần thiết để sản xuất muối mật, các hormon steroid.
+ Chuyển hóa protein: protein huyết tương được tổng hợp chủ yếu tại
gan, gan là nơi duy nhất tổng hợp các enzyme huyết tương: AST (aspartate
amino transferase), ALT (alanine amino transferase), LDH (lactate
và Child C là chống chỉ định cắt gan.
- Suy gan sau cắt gan: suy gan sau mổ cắt gan lớn là một trong những
nguyên nhân chính dẫn đến tử vong. Suy gan sau mổ do nhiều nguyên nhân:
xơ gan, rối loạn chức năng gan không được kiểm soát Một trong những
nguyên nhân quan trọng gây suy gan sau mổ cắt gan phải là thể tích gan trái
còn lại không đủ. Để tránh suy gan sau mổ, lần đầu tiên Kinoshita (1986) làm
tắc TM cửa qua da gây phì đại gan trước mổ [16].
1.2.3. Giải phẫu bệnh học của ung thư gan
1.2.3.1. Loại tế bào u gan
Theo Trần Văn Hợp [8], phân loại của tổ chức y tế thế giới năm 2000,
ung thư biểu mô gan gồm có:
- Ung thư biểu mô tế bào gan
- Ung thư biểu mô đường mật trong gan
- Ung thư thể hỗn hợp tế bào gan-tế bào đường mật
- Ung thư biểu mô tuyến nang đường mật
- Ung thư biểu mô không biệt hóa
- U nguyên bào gan
Trong đó, ung thư biểu mô tế bào gan chiếm khoảng hơn 90%.
Copyright: Tài liệu đại học ©