BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG
VIỆN NCKH Y DƯỢC LÂM SÀNG 108
======
LƯƠNG CÔNG CHÁNH
NGHI£N CøU §IÒU TRÞ UNG TH¦ GAN
B»NG PHÉU THUËT C¾T GAN NéI SOI
Chuyên ngành : Ngoại tiêu hóa
Mã số : 62.72.01.25
TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
HÀ NỘI – 2015
CÔNG TRÌNH ĐƯỢC HOÀN THÀNH TẠI
VIỆN NCKH Y DƯỢC LÂM SÀNG 108
VIỆN NCKH Y DƯỢC LÂM SÀNG 108
Cánbộhướngdẫn:
1. PGS.TS. NguyễnCườngThịnh
2. PGS.TS. NguyễnAnhTuấn
Phản biện 1:
Phản biện 2:
Phản biện 3:
Luận án sẽ được bảo vệ trước Hội đồng chấm luận án cấp trường
vào hồi: giờ ngày tháng năm
Có thể tìm hiểu luận án tại:
- Thưviệnquốcgia
- ThưviệnViện NCKH Y Dượclâmsàng 108.
3
A. GIỚI THIỆU LUẬN ÁN
ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư gan (UTG) nguyên phát mà chủ yếu là ung thư biểu mô tế
bào gan là một bệnh ác tính phổ biến ở Việt Nam và trên thế giới. Năm
2008, trên thế giới ước tính có khoảng 748.000 ca mới mắc và 696.000
người chết vì căn bệnh này. Bệnh gặp nhiều ở Châu Phi, Châu Á, trong

khoa lớn. Lựa chọn người bệnh bị UTG để thực hiện phẫu thuật, phẫu
thuật theo phương pháp nào và tìm hiểu các yếu tố ảnh hưởng đến kết
quả phẫu thuật CGNS là những câu hỏi cần giải đáp. Chính vì vậy, đặt
vấn đề “nghiên cứu điều trị ung thư gan bằng phẫu thuật nội soi” với
mục tiêu đánh giá kết quả phẫu thuật CGNS điều trị UTG và xác định
các yếu tố liên quan đến kết quả phẫu thuật là việc làm cần thiết, góp
phần nâng cao chất lượng điều trị UTG, phát triển PTNS trong nước,
phù hợp với giai đoạn phát triển của khoa học kỹ thuật.
Ý NGHĨA THỰC TIỄN VÀ NHỮNG ĐÓNG GÓP MỚI
- Là nghiên cứu chi tiết đầu tiên tại Việt Nam về phẫu thuật CGNS điều
trị ung thư gan.
- Nghiên cứu cho biết một số đặc điểm bệnh nhân UTG được chỉ định cắt
gan nội soi phù hợp với điều kiện thực tế hiện nay tại Việt Nam
- Nghiên cứu đã đưa ra được các kết quả cụ thể chứng minh tính an toàn
và hiệu quả của phẫu thuật cắt gan nội soi điều trị UTG cũng như xác
định được một số yếu tố liên quan đến kết quả phẫu thuật.
Từ những kết quả nghiên cứu thu được giúp cho người phẫu thuật
viên có chỉ định phẫu thuật CGNS trong UTG chính xác hơn và có
thêm căn cứ để đánh giá khả năng, tính an toàn của phẫu thuật.
BỐ CỤC CỦA LUẬN ÁN
Luận án gồm 128 trang với 4 phần chính:
Đặt vấn đề: 2 trang
-Chương 1:Tổng quan tài liệu 37 trang
- Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu 17 trang
- Chương 3: Kết quả nghiên cứu 30 trang
- Chương 4: Bàn luận 39 trang
Kết luận: 2 trang
Kiến nghị: 1 trang
Luận án có 33 bảng, 22 biểu đồ, 23 hình ảnh, 140 tài liệu tham khảo
(24 tiếng Việt, 116 tiếng Anh)

Theo hướng dẫn đồng thuận quốc tế Louisville 2008, có 3 loại kỹ thuật
nội soi: nội soi hoàn toàn,nội soi với bàn tay trợ giúp và nội soi kết hợp.
Phân loại CGNS theo mức độ tổn thương và giới hạn cắt gan: có 2 loại
6
- Cắt gan nhỏ:cắt gan không điển hình, cắt HPT2,3,4b,5,6,cắt thùy
gan trái (HPT2-3).
- Cắt gan lớn: cắt nửa gan (phải hoặc trái), cắt nửa gan mở rộng, cắt
3 HPT, cắt gan ở những vị trí HPT 1,4a,7,8.
1.2.2. Chỉ định cắt gan nội soi
Theo hầu hết các tác giả, chỉ định CGNS dựa trên các yếu tố chính sau:
* Thể trạng chung bệnh nhân
Bệnh nhân có thang điểm thể trạng (PST) ≤ 2.
* Vị trí khối u
Chỉ định tốt nhất cho khối u nằm ở vị trí HPT 2,3,4b,5,6 của gan.
* Kích thước và số lượng u
Những khối u đơn độc có kích thước ≤ 5cm hoặc ≤ 3u và kích thước
khối u≤ 3cm.
* Chức năng gan
Chỉ định tốt nhất cho BN có chức năng gan Child –Pugh A và B.
* Giai đoạn U
Những BN có khối u ở giai đoạn I và II.
1.2.3. Kỹ thuật cắt gan nội soi
Một số kỹ thuật CGNS được các tác giả sử dụng
* Cắt gan với cách tiếp cận cuống Glisson và tĩnh mạch gan ở trong
nhu mô gan
Cắt nhu mô gan trên cơ sở các mốc giải phẫu được đánh dấu trên bề
mặt gan để bộc lộ rõ cuống cửa và TMG, sau đó cắt cuống cửa, cắt
TMG và phần nhu mô còn lại.
* Cắt gan với cách tiếp cận cuống Glisson ở ngoài gan theo Takasaki
Phẫu tích bộc lộ và cắt cuống cửa (cả 3 thành phần trong bao

thế giới với 2804 trường hợp CGNS thấy rằng:
Tỷ lệ biến chứng và tử vong sau mổ là 10,5% và 0,3%. Không có tử
vong trong mổ, phần lớn các trường hợp tử vong sau mổ là do suy gan.
Biến chứng liên quan đến gan: Rò mật 1,5%, suy gan 1,0%.
Diện cắt sạch tế bào ung thư đạt 82-100%
*Tại Việt Nam, phẫu thuật CGNS được thực hiện lần đầu tiên vào
tháng 12 năm 2004, cho đến nay chỉ một số trung tâm lớn triển khai
được kỹ thuật này.
- Năm 2006, tác giả Đỗ Tuấn Anh báo cáo 22 trường hợp CGNS
trong đó: cắt u máu gan 45%, UTG 32%, áp xe gan do sỏi 23%. Cắt gan
8
nhỏ (86.4%), cắt gan lớn (13,6%). PTNS hoàn toàn (59,1%), nội soi hỗ
trợ 40,9%. Thời gian mổ trung bình 155 phút, truyền máu trong mổ
13,9%, không có tai biến trong mổ. Có 2 trường hợp có biến chứng sau
ổ: 1 áp xe tồn dư, 1 chảy máu diện cắt phải mổ lại cầm máu. Không có
tử vong sau mổ, thời gian nằm viện 8,4 ngày
- Nghiên cứu của Trần Công Duy Long năm 2014 cho thấy: cắt gan
lớn 13,6%, cắt gan nhỏ 86,4%. Thời gian mổ trung bình: 112±56 (30-
345)phút. Lượng máu mất trung bình: 100 (20-1200)ml. Thời gian nằm
viện sau mổ: 6,5±2,0 (3-19) ngày. Không có tử vong trong mổ. Biến
chứng sau mổ: 2,4% (cổ trướng: 0,6%, viêm phổi: 0,6%, rò mật: 1,2%).
Thời gian sống toàn bộ sau 1 năm: 94,2%, 3 năm: 72,9% và 5 năm:
72,9%. Thời gian sống không bệnh sau 1 năm: 79,1%, 3 năm: 57% và 5
năm: 26,3%.
Năm 2008, 2013, các tác giả Nguyễn Hoàng Bắc, Nguyễn Cường
Thịnh, Đỗ Mạnh Hùng cũng có những nghiên cứu về CGNS, tuy
nhiên những báo cáo về kết quả CGNS điều trị UTG cho đến thời điểm
hiện tại chưa được đầy đủ.
CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

chúng tôi chọn α=0,05 và độ tin cậy là 95%, tương ứng với Z
(1-α/2)
= 1,96.
p: tỷ lệ chuyển mổ mở của phẫu thuật CGNS điều trị UTG. Nghiên cứu
này chúng tôi lấy tỷ lệ chuyển mổ mở p=0,15 theo tác giả Vigano.L (2011)
d: sai số tối thiểu cho phép, chúng tôi lấy d=0,1
Thay vào công thức:
n =
1,96
2
x 0,15 x 0,85
= 48,9
0,1
2
Như vậy, số lượng bệnh nhân tối thiểu cần có là 49 bệnh nhân.
2.2.2. Phương pháp nghiên cứu lâm sàng và cận lâm sàng
Đặc điểm chung, đặc điểm lâm sàng, đặc điểm cận lâm sàng
2.2.3. Phương pháp phẫu thuật cắt gan nội soi
2.2.3.1. Một số đặc điểm bệnh nhân ung thư gan được chỉ định cắt
gan nội soi
* Thể trạng chung của bệnh nhân
Bệnh nhân có thang điểm thể trạng ≤ 2.
* Chức năng gan
Phân loạitheo Child-PughA, Child-Pugh B
* Vị trí khối u
Chỉ định CGNS cho khối u ở các HPT 1,2,3,4b,5,6,7
10
* Kích thước và số lượng u
- Các khối u đơn độc có kích thước ≤ 5cm, khối u có kích thước >
5cm nằm ở ngoại vi của gan.

2.2.4.2. Kết quả sớm
Đánh giá các biến chứng sau mổ, thời gian nằm viện sau mổ.
2.2.4.3. Kết quả xa và một số yếu tố liên quan thời gian sống thêm,
thời gian tái phát sau mổ
BN được hẹn khám lại sau mổ 3 tháng một lần trong năm đầu, 6
tháng một lần từ năm thứ 2 trở đi để phát hiện tình trạng tái phát hay tử
vong. Đánh giá mối liên quan giữa các yếu tố kích thước khối u, độ biệt
hóa tế bào khối u và nồng độ AFP trước mổ với thời gian sống thêm và
thời gian tái phát.
2.2.5. Xử lý số liệu
Tất cả các số liệu được nhập và xử lý bằng phần mềm SPSS 20.0, sử
dụng các thuật toán thống kê để tính các giá trị trung bình, tỷ lệ phần
trăm. Sử dụng các test thống kê (t-test, Chi- spuare) để kiểm định, so
sánh và tìm mối tương quan. Đánh giá mối mối liên quan của các yếu tố
với thời gian tái phát, thời gian sống thêm bằng Log-rank test.
Thời gian sống thêm, thời gian tái phát được tính theo phương
pháp Kaplan- Meier. Kết quả được coi là có ý nghĩa thống kê nếu p<0,05.
CHƯƠNG 3
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Nghiên cứu qua 67 bệnh nhân UTG được chỉ định CGNS, chúng tôi
thu được một số kết quả sau:
3.1. MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG
3.1.1. Triệu chứng thực thể
Bảng 3.3: Triệu chứng thực thể
Triệu chứng thực thể Số BN Tỷ lệ %
Vàng da 05 7,5
Gan to 05 7,5
Sờ thấy u gan 01 1,5
Nhận xét: Triệu chứng được phát hiện gan to, vàng da, sờ thấy u gan
có tỷ lệ thấp 7,5%, 7,5% và 1,5%.

HPT 1/4b/5/5-6
1/2/2/0
(05) 7,5
1/3/1/1
(06) 9,0
1/3/1/3
(08) 12,0
Tổng 67 100 67 100 67 100
Nhận xét: Vị trí khối u ở HPT 2,3 và HPT 6 chiếm tỷ lệ cao trên
siêu âm, chụp CLVT và đối chiếu trong mổ. Khối u ở HPT 1,4b,5,5-6,7
có tỷ lệ thấp hơn.
3.2.4. Kích thước và số lượng u
Bảng 3.12: Kích thước và số lượng u trên siêu âm, chụp CLVT và đối
chiếu trong mổ
Đặc điểm
khối u
Siêu âm Chụp CLVT
Đối chiếu trong
mổ
Số
BN
Tỷ lệ
%
Số
BN
Tỷ lệ
%
Số
BN
Tỷ lệ %

HPT6 07 12,3
Thùy gan trái (HPT2,3) 26 45,6
Phân thùy sau
HPT6
08
07
14,0
HPT7 01
Cắt gan không điển hình
(HPT1/3/4b/5/6)
13
(01/01/02/01/08)
22,8
Tổng 57 100
Nhận xét: Tỷ lệ phẫu thuật nội soi thành công là 57/67 (85,1%),
trong đó cắt gan nhỏ (96,4%), cắt gan lớn (3,6%).
3.3.2. Kỹ thuật nội soi
Kỹ thuật nội soi hoàn toàn được thực hiện ở 53BN (93,0%), kỹ thuật
nội soi kết hợp (7,0%).
16
3.3.3. Kỹ thuật cắt gan
Biểu đồ 3.8: Kỹ thuật cắt gan
Kỹ thuật cắt gan với cách tiếp cận cuống Glisson và TMG trong nhu
mô gan chiếm tỷ lệ cao (56,1%), kỹ thuật tiếp cận cuống Glisson ở ngoài
gan theo Takasaki (21,1%). Kỹ thuật cắt gan không điển hình (22,8%).
3.3.4. Phương pháp kiểm soát cuống gan
Bảng 3.16: Phương pháp kiểm soát cuống gan
Phương pháp Số BN Tỷ lệ %
Kiếm soát cuống chọn lọc 07 12,3
Kiểm soát toàn bộ (nghiệm pháp Pringle ) 09 15,8

và không xơ gan với p=0,003.
3.4.2. Kết quả sớm
3.4.2.1. Biến chứng sau mổ
Biến chứng sau mổ xảy ra ở 08BN (14%) trong đó: tràn dịch màng
phổi (10,5%), cổ chướng (7,0%), chảy máu (3,5%), rò mật (1,8%), ổ
đọng dịch (1,8%). Không có trường hợp nào bị suy gan sau mổ.
3.4.2.2. Thời gian nằm viện sau mổ
Thời gian nằm viện trung bình sau mổ là 7,7±2,9 (3-21) ngày.
18
3.4.3. Kết quả xa
3.4.3.1. Thời gian sống thêm
Thời gian (tháng)
Biểu đồ 3.14: Thời gian sống thêm toàn bộ
- Thời gian sống thêm toàn bộ tính theo phương pháp Kaplan-Meier
là 36,8±3,0 tháng.Tỷ lệ BN sống thêm toàn bộ sau 1 năm (93,8%), 2
năm (84,2%) và sau 3 năm (66,8%).
- Thời gian sống thêm không bệnh tính theo phương pháp Kaplan-
Meier là 22,6±2,4 tháng.
- Thời gian sống thêm trung bình của nhóm có nồng độ
AFP<200ng/ml là 40,8±1,6 tháng, nhóm AFP ≥200ng/ml là 27,9±4,2
tháng (p=0,002)
- Thời gian sống thêm trung bình của nhóm có kích thước khối u ≤
5cm là 40,2±2,5 tháng, nhóm có kích thước >5cm là 31,8±3,6 tháng
(p=0,041).
Tỷ
lệ
sốn
g
19
3.4.3.2. Thời gian tái phát

Trong khuyến cáo chẩn đoán UTG của hội gan học Nhật Bản năm
2011, AFP >200ng/ml và có xu hướng tăng dần vẫn được sử dụng
như một tiêu chuẩn phối hợp để chẩn đoán UTG.
Kết quả NC cho thấy: nhóm BN có AFP< 20ng/ml chiếm tỷ lệ cao
nhất 53,7%, nhóm AFP > 200ng/ml (22,4%), trong đó có 10,4 % có
AFP >1000ng/ml.
Nghiên cứu của Hanazaki, Peng cho thấy nồng độ AFP có liên quan
tỷ lệ thuận với kích thước, số lượng u và tình trạng xâm lấn mạch. Kết
quả NC cho thấy AFP>1000ng/ml chỉ chiếm 10,4%, thấp hơn một số
NC khác có thể là do tỷ lệ BN có nhiều khối u và khối u xâm lấn mạch
có tỷ lệ thấp hơn (7,5% và 3,0%).
- Chụp CLVT đóng vai trò hết sức quan trọng trong chẩn đoán cũng
như điều trị UTG. Kết quả NC cho thấy: 100% số trường hợp được xác
định u gan qua chụp CLVT. Khối u có đặc điểm điển hình của UTG
trên phim chụp CLVT là 92,5%. Các tổn thương phối hợp như hạch ổ
bụng, huyết khối nhánh TM cửa được ghi nhận ở 10,4% và 3,0%, tỷ lệ
này qua đánh giá của siêu âm là 3,0% và 0%. Như vậy, khả năng phát
hiện các tổn thương phối hợp của CLVT là cao hơn so với siêu âm, đặc
biệt trong phát hiện huyết khối TM cửa.
4.2. MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN UNG THƯ GAN ĐƯỢC
CHỈ ĐỊNH CẮT GAN NỘI SOI
4.2.1. Thể trạng chung của bệnh nhân
BN trong NC được lựa chọn dựa theo phân loại giai đoạn của
BCLC. Kết quả NC cho thấy: BN có thang điểm thể trạng ≤ 2 (100%)
trong đó: BN có thể trạng tốt, hoạt động bình thường (74,6%). Kết quả
NC cũng tương tự kết quả của Chen.H.Y, Tranchart.H: tỷ lệ BN có
thang điểm thể trạng ≤ 2 từ 86,6%-100%.
21
4.2.2. Chức năng gan
Chức năng gan được xem là yếu tố quan trọng nhất, liên quan đến

22
quả theo dõi sau mổ của nhóm khối u có kích thước >5cm là khá tốt với
thời gian sống thêm trung bình là 31,8±3,6 tháng.Nghiên cứu của
Buell.J.F(2008)cho thấy:BN có kích thước khối u trung bình là 6,4cm
(44,4%). Tác giả kết luận, CGNS là kỹ thuật an toàn và có tính khả thi.
4.2.5. Giai đoạn u
Đối với phẫu thuật cắt gan, phân loại theo TNM của AJCC (2010)
được nhiều tác giả sử dụng, đặc biệt là với các bệnh nhân có chức năng
gan trong giới hạn bình thường. Kết quả NC cho thấy: 60 BN ở giai
đoạn I (89,6%), giai đoạn II (10,4%), không có BN ở giai đoạn III, IV.
Nghiên cứu của Chen (2008) qua 116 trường hợp CGNS điều trị UTG,
tỷ lệ BN ở giai đoạn I và II là 95,7%, giai đoạn III, IV là 4,3%.
4.3. KỸ THUẬT CẮT GAN NỘI SOI
4.3.1. Loại cắt gan
Cho đến nay, phần lớn các báo cáo về CGNS điều trị UTG là phẫu
thuật cắt gan nhỏ như cắt gan không điển hình, cắt các HPT2,3,4b,5,6,
cắt thùy gan trái. Kết quả các nghiên cứu cho thấy: cắt gan lớn được
thực hiện với tỷ lệ từ 5,8-13,6%, cắt gan nhỏ chiếm tỷ lệ từ 86,4-94,2%
(cắt gan không điển hình từ 15-75%, cắt thùy gan trái từ 13%-52,5%).
Trong nghiên cứu này: loại cắt gan được thực hiện chủ yếu là cắt gan
nhỏ (96,4%) trong đó: cắt thùy gan trái 45,6%, cắt gan không điển hình
22,8%. Cắt gan lớn chỉ chiếm (3,6%).
4.3.2. Kỹ thuật nội soi
Kỹ thuật nội soi hoàn toàn được thực hiện ở hầu hết các nghiên cứu,
đặc biệt là ở Châu Âu. Kết quả NC cho thấy: kỹ thuật nội soi hoàn toàn
được thực hiện với tỷ lệ 93,0%, nội soi kết hợp 7,0%. Chúng tôi sử
dụng kỹ thuật nội soi kết hợp trong trường hợp kiểm soát chảy máu ở
thì cắt nhu mô gan gặp khó khăn. Với một đường mở nhỏ (6-8cm) ở
dưới sườn phải hay đường trắng giữa dưới mũi ức vừa để lấy bệnh
phẩm, vừa giúp cầm máu hiệu quả hơn.

4.4.1. Trong mổ
4.4.1.1. Thời gian mổ
Thời gian mổ trung bình trong NC là 108,4±34,8 phút. NC của
Yoon (2010), thời gian mổ trung bình là 280.9 ± 128.2 phút, Dagher
(2010) là 180 phút, Trần Công Duy Long (2014) là 112 ± 56 phút.
24
Thời gian mổ thay đổi theo nhiều NC và phụ thuộc nhiều yếu tố như
loại cắt gan, vị trí khối u, mức độ xơ gan kèm theo. Kết quả NC cũng
cho thấy có mối liên quan giữa thời gian mổ với vị trí khối u và tình
trạng xơ gan với p=0,04 và p=0,007.
4.4.1.2. Lượng máu mất trong mổ
Kết quả trong NC: lượng máu mất trung bình là 396,1±351,8 ml, tỷ
lệ BN phải truyền máu trong mổ (24,6%). Nghiên cứu của Inagaki.H
(2009), lượng máu mất trung bình là 393 ± 564 ml, Yoon(2010) là
707,3 ± 1056,8ml, tỷ lệ BN phải truyền máu trong mổ là (29,5%).
Cũng như thời gian mổ, lượng máu mất trong mổ phụ thuộc vào loại
cắt gan, tình trạng xơ gan, phương tiện cầm máu Kết quả NC cũng cho
thấy có mối liên quan giữa lượng máu mất trong mổ với vị trí khối u và
tình trạng xơ gan với p=0,000 và p=0,003. Các NC cho thấy thời gian
mổ cũng như lượng máu mất được cải thiện ở giai đoạn sau của kỹ
thuật khi phẫu thuật viên có kinh nghiệm.
4.4.1.3. Tai biến và tử vong
Có 05 BN (7,5%) tai biến trong mổ xảy ra ở thì di động gan và cắt
nhu mô gan bao gồm: 01 BN tổn thương TMG, 01BN tổn thương TM
cửa phân thuỳ trước, 02BN chảy máu ở diện cắt gan, 01 BN làm vỡ
khối u. Cả 05 trường hợp này đều phải chuyển mổ mở cầm máu. Không
có tử vong trong mổ.
4.4.2. Kết quả sớm
4.4.2.1. Biến chứng và tử vong sau mổ
Tỷ lệ biến chứng sau mổ CGNS điều trị UTG được ghi nhận từ 5-20%.

và kích thước khối u là những yếu tố liên quan đến thời gian sống thêm
sau mổ.
4.4.3.2. Tỷ lệ và thời gian tái phát
Hầu hết các tác giả thấy rằng, tỷ lệ tái phát sau mổ cắt gan điều trị
UTG còn ở mức cao. Tỷ lệ tái phát sau 1 năm, 3 năm dao động từ 21,9-
30% và 30-50%. Tỷ lệ tái phát sau 5 năm từ 60-73,7%.
Kết quả NC cho thấy: tỷ lệ tái phát tính đến thời điểm kết thúc NC là
29,1%. Thời gian tái phát trung bình theo Kaplan-Meier là 18,6±2,1 tháng.
Tỷ lệ tái phát cao sau mổ, ngay cả khi đã được phẫu thuật triệt căn,
hiện vẫn là nguyên nhân chính khiến tiên lượng xa của BN ung thư gan
không mấy khả quan. Nhiều phương pháp nhằm hạn chế tỷ lệ tái phát