Trờng đại học y h nội
[\
vũ văn lại nghiên cứu điều trị ung th bng quang nông
bằng phẫu thuật nội soi cắt u qua niệu đạo
kết hợp với bơm bcg vo bng quang
Chuyên ngnh: Phẫu thuật đại cơng
Mã số: 3.01.21 Tóm tắt Luận án tiến sỹ y học
Có thể tìm hiểu luận án tại:
- Th viện Quốc gia
- Th viện Trờng Đại học Y H Nội
- Viện thông tin - Th viện Y học Trung ơng
-
Th viện Bệnh viện Ninh Bình

Các công trình nghiên cứu đã công bố
có liên quan đến luận án 1. Vũ Văn Lại, Lê Ngọc Từ, Nguyễn Bá Đức (2003), Nhận xét bớc
đầu điều trị ung th bng quang nông bằng phẫu thuật nội soi cắt u
qua niệu đạo kết hợp với bơm BCG vo bng quang, Báo cáo hội nghị
khoa học của nghiên cứu sinh lần thứ IX, Trờng Đại học Y H Nội.
2. Vũ Văn Lại, Lê Ngọc Từ, Nguyễn Bá Đức (2004), Kết quả điều trị
ung th bng quang nông bằng phẫu thuật nội soi cắt u qua niệu
đạo kết hợp với bơm BCG vo bng quang, Báo cáo hội nghị khoa
học của nghiên cứu sinh lần thứ X, Trờng Đại học Y H Nội.
3. Vũ Văn Lại, Nguyễn Bửu Triều, Trần Quán Anh, Lê Ngọc Từ,
Nguyễn Kỳ v cộng sự (2004), Đánh giá kết quả bớc đầu điều trị
ung th bng quang nông bằng cắt u nội soi kết hợp với bơm BCG
vo bng quang, Tạp chí Y học thực hnh, số 491, trang 545-549.
4. Vũ Văn Lại, Vũ Nguyễn Khải Ca, Nguyễn phơng Hồng, Nguyễn
Bửu Triều, Trần Quán Anh, Lê Ngọc Từ, Nguyễn Kỳ (2005), Kết
quả điều trị bổ trợ sau cắt u nội soi ung th bng quang nông bằng
bơm ImBCG vo bng quang, Tạp chí Y học Việt Nam, tập 313, số
đặc biệt tháng 8, trang 724-729.
có thể mở rộng phát triển trong nhiều trung tâm ngoại khoa trên ton quốc.
- Nghiên cứu đã đề xuất, xây dựng đợc chỉ định v phác đồ điều trị
BCG do Việt Nam sản xuất để áp dụng trên ngời Việt Nam.
- BCG sản xuất trong nớc với giá thnh hạ hơn nhiều so với BCG
nhập ngoại hoặc hoá chất. TUR+BCG vừa hiệu quả vừa kinh tế, lm phong
phú thêm các phơng pháp điều trị UTBQN tại Việt Nam để các thầy thuốc
v bệnh nhân chọn lựa phù hợp với điều kiện hon cảnh cụ thể. 2
Bố cục của luận án
Luận án gồm 120 trang, 11 biểu đồ, 33 bảng, 1 hình, 1 sơ đồ, 8 ảnh, 173
ti liệu tham khảo (32 tiếng việt, 141 nớc ngoi), đợc chia lm 2 phần v 4
chơng: Đặt vấn đề (3 trang), tổng quan (36 trang), đối tợng v phơng pháp
nghiên cứu (19 trang), kết quả (23 trang), bn luận (36 trang), kết luận (2
trang). Hớng nghiên cứu tiếp theo (1 trang), các công trình nghiên cứu đã
công bố. Phần phụ lục: Phụ lục I: Một số hình ảnh minh họa cho kết quả
nghiên cứu (20 ảnh), Phụ lục II: Giai đoạn v độ mô học của các BN nghiên
cứu, Phụ lục 3: Các văn bản cho phép sử dụng BCG Nha Trang, Phụ lục 4:
Danh sách BN.

Chơng 1. tổng quan
1.1. tổng quát chung về ung th bng quang
UTBQ l một bệnh khá phổ biến, có xu hớng ngy cng tăng, tỉ lệ
bệnh v tỉ lệ tử vong khác nhau ở từng quốc gia; ở Mỹ đứng hng thứ 4, ở
Châu Âu đứng thứ 5 trong các loại ung th. Đến nay vẫn cha xác định
đợc một nguyên nhân cụ thể no, nhng bệnh thờng liên quan đến một
số yếu tố nh: thuốc lá, hoá chất, BN đang điều trị một số thuốc chống ung
th khác, xạ trị vùng tiểu khung, viêm bng quang (BQ) mãn tính
1.1.1. Sơ lợc về giải phẫu v mô học bng quang

Chủ yếu l đái máu, có thể có đái rắt, đái buốt, đái khó hoặc đau hạ vị.
1.1.3.2. Các dấu hiệu cận lâm sng
Dựa vo các tiêu chuẩn chính sau: Xét nghiệm tìm tế bo u (TCC)
trong nớc tiểu (cytology), siêu âm, soi BQ sinh thiết, chụp niệu đồ tĩnh
mạch (UIV), chụp vi tính cắt lớp (CT) hoặc cộng hởng từ hạt nhân (MRI)
1.1.4. Điều trị ung th bng quang
1.1.4.1. Điều trị ung th bng quang nông
* Cắt u nội soi qua niệu đạo (TUR- Trans urethral resection):
Dùng máy cắt nội soi với ánh sáng lạnh, trong điều kiện vô cảm tốt,
khối u đợc cắt đốt v cầm máu kỹ vừa loại bỏ đợc các ổ ung th, vừa lm
GPB xác định giai đoạn UTBQN (Stage, grade).
* Điều trị tại chỗ sau TUR:
Mục đích chính của điều trị tại chỗ (tại bng quang) l dự phòng u tái
phát, phát triển xâm lấn sau TUR giai đoạn Ta, T1 v Tis.
- Hoá trị liệu trong bng quang (Intravesical chemotherapy):
Hóa trị liệu trong BQ đợc chỉ định cho UTBQN thuộc nhóm nguy cơ cao
v trung bình. Đến nay đã có trên 30 loại HC đợc sử dụng nhng phổ biến
nhất l: Thiotepa, Doxorubicin, Epirubicin, Mitomyxin C
Kết quả: Giảm tái phát so với TUR từ 15-20% trong cùng thời gian
theo dõi. Tỉ lệ đáp ứng từ 70-80% ở nhóm điều trị (Tis).
- Miễn dịch trị liệu trong bng quang (Intravesical Immunotherapy):
Miễn dịch trị liệu trong BQ đợc chỉ định cho UTBQN thuộc nhóm
nguy cơ trung bình, nguy cơ cao hoặc thất bại với hoá trị liệu. Có nhiều tác
nhân MD, nhng phổ biến nhất l: BCG, Interferon (IFN), Interleukin-2,
Interleukin-12, Tumor necrosis factor-alpha (TNF-) 4
Kết quả: Nhiều tác nhân MD đã đợc sử dụng nhng hiệu quả thấp
hoặc cha rõ rng, đang trong giai đoạn thử nghiệm v có độc tính cao.

nhất l chỉ định ngay sau khi có chẩn đoán xác định, đối với dự phòng tái
phát v xâm lấn thì sau TUR 2-3 tuần.
1.2.3. Kết quả điều trị
BCG lm giảm tái phát hơn so với TUR đơn thuần từ 44-52% trong
cùng thời gian theo dõi. Trong vòng 5 năm tỉ lệ tái phát của TUR+BCG dao
động từ 9-40% v TUR l 52-80%; tỉ lệ xâm lấn giảm còn 4-7% (giảm từ 3-4
lần so với TUR). Tác dụng phụ của BCG chủ yếu l tạm thời nh đái rắt, đái
buốt, đái máu v sốt nhẹ sau bơm. 5
1.3. Vai trò v cơ chế đáp ứng Miễn dịch của BCG trong điều
trị ung th bng quang nông

1.3.1. Vi nét về nguồn gốc v vai trò của BCG trong miễn dịch trị liệu
BCG có nguồn gốc từ một chủng lao bò (Mycobacterium bovis) đợc
A.Nocard phân lập từ năm 1904, có đặc tính rất độc. Qua nhiều lần nuôi
cấy Calmette v Guérin đã thu đợc loại trực khuẩn cuối cùng không còn
độc lực, nhng vẫn giữ đợc tính kháng nguyên (KN). Loại trực khuẩn
ny mang tên Bacillus Calmette-Guérin (BCG).
1.3.2. Một số đặc điểm về đáp ứng miễn dịch trong ung th
1.3.2.1. Miễn dịch đặc hiệu (Specific immunity)
1.3.2.2. Miễn dịch không đặc hiệu (Non-Specific immunity)
1.3.2.3. Các tế bo tham gia vo đáp ứng miễn dịch
Có nhiều loại tế bo (Tb) tham gia vo cơ chế đáp ứng miễn dịch
(ĐƯMD) chống ung th (ĐƯMD qua trung gian Tb) chủ yếu gồm: Tế bo
Lymphô T (T CD4
+
v T CD8
+

trong huyết thanh, các cytokine ny một mặt vừa thúc đẩy quá trình
ĐƯMD qua trung gian Tb vừa trực tiếp chống lại các Tb UTBQ.
Bằng chứng l mức các cytokine (IL-2, IFN-) v các Tb đợc hoạt
hoá bởi BCG (NK, LAK ) tăng cao v tăng rất ý nghĩa trên những BN
đáp ứng hon ton; trái lại ở những BN không đáp ứng (u tái phát) thì
không tăng hoặc tăng không đáng kể.
Chơng 2. Đối tợng v phơng pháp nghiên cứu
2.1. Đối tợng nghiên cứu
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn lựa bệnh nhân
Các bệnh nhân UTBQN phẫu thuật bằng cắt u nội soi qua niệu đạo
(TUR), đợc xác định bằng giải phẫu bệnh lý sau mổ l các giai đoạn Ta,
Tis v T1 theo UICC. Các bệnh nhân UTBQN phải đồng ý điều trị, đợc sử
dụng cùng chủng loại v liều lợng BCG. Những bệnh nhân điều trị bằng
TUR+BCG phải theo dõi đuợc tới thời điểm ngừng nghiên cứu.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
UTBQ xâm lấn hoặc di căn (T2, T3 v T4 theo UICC). BN mổ nhng
không phải TUR. Các bệnh nhân điều trị bằng TUR+BCG nhng phối hợp
thêm với hoá chất, xạ trị hoặc các tác nhân miễn dịch khác. BN mắc các
bệnh suy giảm miễn dịch ton thân bẩm sinh hay mắc phải (HIV/AIDS).
Các BN đang có các bệnh lao tiến triển, suy thận hoặc các bệnh ton thân
mãn tính nặng khác.
2.2. Phơng pháp nghiên cứu
2.2.1. Phơng pháp
Nghiên cứu mô tả tiến cứu.
2.2.2. Thiết kế mẫu nghiên cứu
Cỡ mẫu nghiên cứu đợc tính theo công thức Hassard TM (1991).
Qua tính toán, cỡ mẫu khoảng 75 bệnh nhân (trừ 5-7% bỏ cuộc).
2.2.3. Đạo đức trong nghiên cứu
* Phơng pháp TUR+BCG chỉ đợc tiến hnh sau khi đã giải thích kỹ
về tính lợi hại của liệu pháp v đợc sự đồng ý của BN (đây l nghiên cứu

- Chống chỉ định trên những BN có tiền sử nhiễm BCG ton thân,
trong quá trình điều trị không dùng corticoid hoặc các chế phẩm có chứa
corticoid.
2.3.5.2. Kế hoạch, liều lợng v thời gian áp dụng
BCG của Viện văcxin Nha Trang, bơm 1 lần/1 tuần, trong 6 tuần liên
tiếp. Liều mỗi lần bơm l 2 ống Im BCG 37,5mg (tơng ứng 2ì10
8
đơn vị
khuẩn lạc). Thời gian bơm 2-3 tuần sau TUR. Duy trì cho những BN đồng
ý theo phác đồ 6+3 (mỗi đợt 3 tuần, mỗi tuần 1 lần ở các tháng thứ 3, 6,
12, 18, 24, 30, 36).
2.3.5.3. Kỹ thuật:
Pha 2 ống Im BCG 37,5mg với 50ml NaCI 0,9% bơm
vo BQ v dặn BN nhịn tiểu ít nhất 2h.
2.3.5.4. Theo dõi: Theo dõi, xử trí các tác dụng phụ của BCG có thể xảy ra
v lập kế hoạch theo dõi định kỹ 3- 6 tháng 1 lần sau TUR+BCG.
2.3.6. Đánh giá kết quả phơng pháp TUR+BCG
2.3.6.1. Đặc điểm chung về số liệu 8
Các yếu tố đợc đánh giá bao gồm: tuổi, giới, nghề nghiệp địa d, tiền
sử các yếu tố liên quan, tiền sử bệnh
2.3.6.2. Đặc điểm lâm sng, cận lâm sng v giải phẫu bệnh UTBQN
Các yếu tố đợc tập hợp v đánh giá bao gồm: Lí do vo viện, triệu
chứng đái máu, số lợng u, kích thớc u, hình dáng u, vị trí u, giai đoạn
(staging) v độ mô học (grading).
2.3.6.3. Kết quả sớm
- Đáp ứng hon ton: Nớc tiểu không có tế bo ung th (TCC), soi
BQ không có u.

- Lí do vo viện: 64/72 BN (88,9%) vo viện do đái máu, thời gian đái
máu TB l 2,191,14 tháng (ngắn nhất 1 tuần, di nhất l 14 tháng).
- Số lợng u: 35/72 BN (48,6%) có 1 u đơn độc v 37/72 BN (51,4%) có
từ hai hay nhiều u (2-3 u chiếm 33,3%, 4-5 u l 12,5%, trên 5 u l 5,6%).
- Hình dáng u: 33/72 (45,8%) u có cuống v 39/72 (54,2%) u không cuống.
- Kích thớc u: kích thớc u < 3cm có 44/72 BN (61,1%), u 3cm có
28/72 (38,9%), kích thớc u TB l 2,270,85cm.
- Vị trí u: vị trí u gặp nhiều nhất l 2 thnh bên 37/72 BN (51,4%).
3.1.3. Đặc điểm về giai đoạn giải phẫu bệnh
Bảng 3.1: Giai đoạn v độ mô học UTBQN
Độ mô học
Giai đoạn
G2 G3
Tổng (%)
Ta
22 5
27 (37,5%)
T1
21 24
45 (62,5%)
Tổng (%) 43 (59,7%) 29 (40,3%) 72 (100%)
- Đa số l giai đoạn T1 45/72 BN (62,5%), Ta có 27/72 BN (37,5%).
- Độ mô học 2 (G2) l 43/72 (59,7%) v G3 l 29/72 BN (40,3%).
- Giai đoạn v độ mô học có sự liên quan với nhau (p = 0,000) test 2:
nhiều nhất l T1G3 có 24/72 BN (33,3%), còn lại T1G2 có 21/72 (29,2%),
TaG2 có 22/72 (30,6%) v TaG3 có 5/72 (6,9%).
- Xếp theo nhóm nguy cơ: 50/72 BN (69,4%) thuộc nhóm nguy cơ cao
(TaG3, T1G2, T1G3) v 22/72 BN (30,6%) l nguy cơ trung bình (TaG2).
3.2. Kết quả Điều trị UTBQN bằng TUR+BCG
3.2.1. Cắt u qua niệu đạo (TUR)

* Tỉ lệ, thời gian v tần số tái phát:
- 11/72 BN (15,3%) tái phát, còn lại 61/72 BN (84,7%) không tái phát.
Thời gian tái phát TB l 20,16,97 tháng (sớm nhất 11 tháng, muộn
nhất 30 tháng). Tái phát chủ yếu sau 12 tháng 10/11 BN (90,9%), trớc 12
tháng chỉ có 1/11 BN (9,1%).
- Trong 11 BN tái phát thì có 1/11 BN tái phát 2 lần, còn lại l 10/11
BN tái phát 1 lần. Tần số tái phát của TUR+BCG l 0,4 (12/27,85 tháng).
- Tỉ lệ tái phát giữa duy trì v không duy trì có sự khác nhau với p =
0,013 (Test Fishers Exact). Trong 23/72 BN (31,9%) điều trị duy trì cha có
trờng hợp no tái phát. Nguy cơ tái phát (RR-Relative risk) không duy trì cao
gấp 1,6 lần duy trì với độ tin cậy 95%, RR (95 CI) = 1,605 (1,321-1,951).
* Tỉ lệ v thời gian xâm lấn sau TUR+BCG:
- Sau TUR+BCG hầu hết BN không có xâm lấn 69/72 BN (95,8%), chỉ
có 3/72 BN (4,2%) xâm lấn. 11
- Thời gian xâm lấn TB l 25,335,5 tháng (sớm nhất 20 tháng, muộn
nhất l 31 tháng).
- Điều trị duy trì v không duy trì không có sự khác nhau về tỉ lệ xâm
lấn (p = 0,231 Test FisherExact). Nguy cơ xâm lấn của không duy trì cao
gấp 1,5 lần duy trì với RR = 1,500 (1,269-1,77).
* Các yếu tố liên quan với tỉ lệ tái phát v tỉ lệ xâm lấn sau TUR+BCG:
- Tiền sử tái phát, số lợng u, kích thớc u, hình dáng u, giai đoạn v
độ mô học l có liên quan đến tỉ lệ tái phát với p < 0,05 (Test 2). Các yếu
tố tuổi, giới, tiền sử u đờng tiết niệu, thời gian đái máu v vị trí u chỉ có
giá trị đánh giá tiên lợng nguy cơ tái phát (p > 0,05).
- Tiền sử tái phát trớc điều trị có liên quan đến tỉ lệ xâm lấn với p=
0,005 (Test 2). Các yếu tố số lợng, hình dáng v kích thớc u; giai đoạn
v độ mô học có ý nghĩa đánh giá nguy cơ xâm lấn sau TUR+BCG.

12
- Sống không tiến triển (Progress-free survival):
50403020100
1.00
.99
.98
.97
.96
.95
.94
.93
.92
.91
.90
.89
.88
.87
.86
.85
.84
.83
.82
.81
.80
.79
.78
.77
.76
.75
.74

Thời
g
ian (thán
g
)
Tỉ lệ sống không tiến triển 13
- TUR+BCG có tỉ lệ tái phát l 15,3% (11/72 BN), trong khi TUR
l 48,9% (23/47 BN). TUR+BCG giảm hơn TUR 33,6% tái phát (p =
0,000 Test
2
).
- Nguy cơ tái phát của TUR cao gấp 2,4 lần so với TUR+BCG với RR
= 2,396 (1,588-3,614) cho TUR v 0,451 (0,272-0,746) cho TUR+BCG.
3.3.2.2. Thời gian tái phát
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
<= 3
th
4-6

Tổng số lần tái phát của TUR+BCG l 12 lần/11 BN v của TUR l 31 lần/23
BN. Tần số tái phát của TUR (31/26,4 tháng = 1,17) cao gấp 2,9 lần TUR (1,17/0,4).
3.3.3. So sánh u phát triển xâm lấn giữa TUR+BCG v TUR
3.3.3.1. Tỉ lệ xâm lấn
Bảng 3.4: So sánh tỉ lệ xâm lấn giữa TUR+BCG v TUR
Kết quả TUR + BCG TUR

Xâm lấn 3/72 (4,2%) 10/47 (21,3%) 13
Không xâm lấn 69/72 (95,8%) 37/47 (78,7%) 106
n 72 47 119 14
TUR+BCG chØ cã 3/72 BN (4,2%), trong khi ®ã TUR lμ 10/47 BN
(21,3%) sù kh¸c nhau víi p= 0,003 (Test χ
2
). Nguy c¬ x©m lÊn cña TUR
cao gÊp 2,2 lÇn TUR+BCG víi RR= 2,204 (1,484-3,272) cho TUR vμ
0,355 (0,130–0,966) cho TUR+BCG.
3.3.3.2. Thêi gian x©m lÊn
0
1
2
3
4
5
6
<=6
th
7-12

.1
0.0BiÓu ®å 3.5: §−êng cong Kaplan-Meier so s¸nh sèng kh«ng t¸i ph¸t
gi÷a TUR+BCG vμ TUR
Thêi
g
ian (th¸n
g
)
TØ lÖ sèng kh«ng t¸i ph¸t
TUR+BCG
TUR15
TUR+BCG có tỉ lệ sống không tái phát giảm muộn v chậm hơn TUR;
trung bình 27,9 tháng TUR+BCG còn 84,7% BN sống không tái phát, trong
khi TUR trung bình 26,4 tháng TUR cũng chỉ còn 51,1%. Thời gian sống
không tái phát TB của TUR+BCG l 25,889 (23,476-28,302) v TUR l
16,840 (13,996-19,684). Sự khác nhau ý nghĩa với p= 0,0000 (Log rank test).
3.3.4.2. Sống không tiến triển (Progress-free survival)
50403020100
1.0
.9
.8
.7
.6
.5

Tỉ lệ sống không tiến triển
TUR+BCG
TUR16
4.2. một số Đặc điểm chung về UTBQN
- Một số đặc điểm về dịch tễ: 72 BN UTBQN thuộc TUR+BCG có tuổi
trung bình l 56,6813,8 (thấp nhất 18, cao nhát 84), tuổi gặp nhiều nhất
l 60-69 tuổi (30,6%). Tỉ lệ mắc bệnh nam cao hơn nữ 5 lần. Phần lớn BN
có tiền sử không liên quan hoặc liên quan không rõ rng đến bệnh. Đa
số BN UTBQN l u lần đầu 51/72 (70,8%).
- Giai đoạn v độ mô học UTBQN: Chúng tôi không phát hiện đợc
BN no ung th tại chỗ (Tis), có 27/72 BN (37,5%) giai đoạn Ta v 45/72
BN (62,5%) l T1. Có sự liên quan giữa giai đoạn v độ mô học (p<0,05);
giai đoạn thấp thờng có độ mô học thấp hoặc ngợc lại (bảng 3.1).
4.3. Chẩn đoán ung th bng quang nông
Chẩn đoán xác định giai đoạn UTBQN trớc mổ vẫn l một thực tế
còn gặp rất nhiều khó khăn, bởi không có một tiêu chuẩn no cho kết quả
chính xác hon ton giai đoạn của bệnh. Chris Leo Pashos v CS (2002)
cho rằng bất kỳ ở đâu, giai đoạn lâm sng cũng chỉ phù hợp từ 1/3-2/3 so
với giai đoạn GPB học. Do vậy chẩn đoán UTBQN trớc mổ cần phải kết
hợp nhiều yếu tố với kinh nghiệm của thầy thuốc để có chỉ định phù hợp,
kết quả GPB sau mổ sẽ xác định giai đoạn UTBQ v có kế hoạch bổ trợ
tích cực tiếp theo.
4.3.1. Triệu chứng đái máu
- Đái máu: 88,9% (64/72 BN) vo viện với lí do đái máu.
4.3.2. Xét nghiệm nớc tiểu tìm tế bo u (Cytology)
Lấy nớc tiểu BN vo lúc sáng sớm hoặc nớc rửa BQ quay li tâm v
nhuộm HE hoặc Giemsa tìm tế bo TCC. Planz B v CS (2005) báo cáo

mảnh cắt cho vo dung dịch nớc muối sinh lý, gửi đến khoa GPB lm tiêu
bản để xác định giai đoạn v độ mô học khối u. Thời gian mổ TB l
31,6715,8 phút. Không có biến chứng no xảy ra trong mổ, chỉ có 5/72
BN (6,9%) chảy máu sau mổ (1 BN sót u vì u nhỏ rải rác trong BQ v 4 BN
do cầm máu không kỹ nhng không có BN no phải mổ lại). Nguyễn Bửu
Triều (2006), Herr HW v CS (2006) nhận định TUR rất hiệu quả, ít biến
chứng, có thể thực hiện nhiều lần nhằm mục đích điều trị v xác định giai đoạn
UTBQN để có kế hoạch điều trị bổ trợ tích cực tiếp theo.
4.4.2. Bơm BCG vo bng quang sau TUR
BCG bơm vo BQ sau TUR lần đầu tiên đợc Morales A áp dụng vo
năm 1976, đến nay BCG l tác nhân đợc lựa chọn nhiều nhất v có hiệu
quả nhất để dự phòng u tái phát, phát triển xâm lấn sau TUR. Can Obek v
CS (1999) tổng kết có tới 58% bệnh nhân UTBQN đợc điều trị bằng BCG,
24% l Mitomyxin C, 12% Thiotepa, 3% Adriamycin, 3% còn lại l tác nhân
khác. Có nhiều loại BCG khác nhau (Pasteur Paris, Tokyo, Arman
Frapier ), chúng tôi chọn BCG của viện văcxin Nha Trang sản xuất từ
chủng 1173P2 do viện Pasteur Paris cung cấp, nhằm tận dụng v phát huy
nguồn BCG nội với giá thnh hạ hơn nhiều nhập ngoại hoặc hoá chất.
4.4.2.1. Chỉ định
Chúng tôi chỉ định bơm BCG vo BQ sau TUR cho các bệnh nhân
UTBQN thuộc nhóm nguy cơ trung bình 22/72 BN (30,6%) v nguy cơ cao
50/72 BN (69,4%).
4.4.2.2. Thời gian áp dụng
Sau TUR 2 tuần có 58/72 BN (80,6%) v sau 3 tuần l 14/72 BN
(19,4%). Khi khám lại ton thân không có sốt, tiểu tiện bình thờng, nớc
tiểu trong, xét nghiệm nớc tiểu không có hồng bạch cầu thì bắt đầu bơm 18
BCG; nếu khám thấy các dấu hiệu trên vẫn còn thì điều trị nội ổn định rồi

0
C, một số rất
ít BN sốt trên 39
0
C (3/23 BN) nhng không sốt đến 40
0
C. Những BN sốt
dới 38
0
C thì không phải dùng thuốc, sốt trên 38
0
C chúng tôi cho giảm sốt
bằng paracetamol v đều hết sốt sau 24 hoặc 48h. Nhiều tác giả nớc ngoi
cho rằng sốt nhẹ (dới 38
0
5) hoặc sốt trên 38
0
5 m tồn tại dới 48h l tác
dụng phụ bình thờng của BCG. Sốt trên 39
0
C, sốt kéo di quá 48h điều trị
hạ nhiệt không hết thì phải nghĩ đến nhiễm trùng BCG ton thân, trong
trờng hợp ny phải ngừng bơm v có thái độ xử trí tích cực bằng hồi sức,
corticoid phối hợp với thuốc chống lao từ 3-6 tháng.
Chris Leo Pashos v CS (2002) tổng kết: đái rắt, đái buốt trên dới
90%, đái máu 30%, sốt 28%, gai rét 24%, buồn nôn hoặc nôn 8% v
khoảng 5% l các tác dụng phụ hiếm gặp khác (teo BQ, viêm tiền liệt
tuyến, gan, thận dạng hạt, nhiễm BCG ton thân, shock BCG tử vong ).
Somogyi v CS (1993) 11,8% 30 tháng
Witjes J.A v CS (1998) 17,4% 7,2 năm
Nghiên cứu ny 15,3% 27,9 tháng

Bảng 4.2 cho thấy tỉ lệ tái phát trong nghiên cứu ny l khả quan.
Kết quả còn cho thấy tỉ lệ tái phát sau TUR+BCG liên quan với giai
đoạn v độ mô học của UTBQN (p < 0,05). Hầu hết tái phát l những BN 20
giai đoạn T1 (10/11 BN), chỉ có 1/11 BN l Ta, nguy cơ tái phát của T1 gấp
1,6 lần Ta. Tái phát cũng gặp đa số BN có độ mô học 3 (7/11 BN), nguy cơ
tái phát của G3 gấp 1,8 lần G2.
Tỉ lệ tái phát giữa duy trì v không duy trì có sự khác nhau (p= 0,013).
Những BN duy trì 23/72 (31,9%) cha có tái phát, nguy cơ tái phát không
duy trì gấp 1,6 lần duy trì.
+ Tần số v thời gian tái phát: những BN tái phát (11/72 BN) sau
TUR+BCG chủ yếu xuất hiện sau 12 tháng 10/11 BN (90,9%), chỉ có 1/11
BN (9,1%) l tái phát trong 12 tháng đầu. Thời gian tái phát TB l
20,096,97 tháng (sớm nhất 11 tháng, muộn nhất 30 tháng). Số BN tái
phát nhiều nhất l thời điểm từ 13-15 tháng (4/11 BN). Bệnh nhân tái phát
nhiều nhất l 2 lần (1/11 BN), còn lại l tái phát 1 lần (10/11 BN); tần số
tái phát l 0,4. So sánh thời gian tái phát TB với: Jimenez Cruz v CS
(1997) l 19,3 tháng; Melekos MD v CS (1990) l 13,4 tháng, Pansadoro
V v CS (2002) l 20 tháng kết quả nghiên cứu ny l rất khả quan.
- Xâm lấn sau TUR+BCG
Sau TUR+BCG phần lớn BN không xâm lấn, chỉ có 3/72 BN (4,2%)
xâm lấn.
Bảng 4.3: Đối chiếu tỉ lệ xâm lấn với các tác giả
Các tác giả

* Sống không bệnh sau TUR+BCG
+ Tỉ lệ v thời gian sống không tái phát: Kết quả (biểu đồ 3.1) cho
thấy sau 11 tháng tỉ lệ BN sống không tái phát mới bắt đầu giảm dần theo
thời gian (do có 1 BN tái phát ở tháng 11), trung bình 27,9 tháng còn
84,7% BN sống không tái phát. Thời gian sống không tái phát trung bình
sau TUR+BCG l 25,889 (23,476-28,302) tháng.
+ Tỉ lệ v thời gian sống không tiến triển: Kết quả (biểu đồ 3.2) cho thấy
tỉ lệ BN sống không tiến triển sau 20 tháng mới bắt đầu giảm dần theo thời
gian (do có 1 BN xâm lấn ở tháng 20), trung bình 27,9 tháng còn 95,8% BN
sống không tiến triển. Thời gian sống không tiến triển trung bình sau
TUR+BCG l 27,333 (25,009-29,657) tháng.
4.5. So sánh cắt u qua niệu đạo kết hợp với bơm BCG
(TUR+BCG) v cắt u nội soi đơn thuần (TUR)
4.5.1. Một số đặc điểm chung giữa TUR+BCG v TUR
Không có sự khác nhau (p> 0,05) về tuổi BN, tỉ lệ mắc bệnh nam/nữ,
tiền sử tái phát truớc điều trị, các thơng tổn lâm sng, GPB (giai đoạn v
độ mô học), thời gian mổ (TUR), thời gian nằm viện, thời gian theo dõi TB
giữa TUR+BCG v TUR. Đây xem nh l điều kiện để so sánh kết quả.
4.5.2. So sánh tái phát giữa TUR+BCG v TUR
- Tỉ lệ tái phát của TUR+BCG l 15,3% (11/72 BN) v TUR l 48,9%
(23/47 BN) sự khác nhau có ý nghĩa (P= 0,000). TUR+BCG có tỉ lệ tái phát
thấp hơn v thấp 3,2 lần so với TUR (giảm 33,6% tái phát so với TUR);
nguy cơ tái phát của TUR+BCG thấp hơn 2,4 lần so với TUR.
Đối chiếu tỉ lệ tái phát theo Bảng 4.4 thì kết quả nghiên cứu ny l
chấp nhận đợc. 22
Bảng 4.4: Đối chiếu tỉ lệ tái phát giữa TUR+BCG v TUR với các tác giả
Tỉ lệ tái phát

TUR 17,1%. Nguy cơ xâm lấn của TUR cao gấp 2,2 lần TUR+BCG. Bảng
4.5 cho thấy tỉ lệ xâm lấn nghiên cứu ny l chấp nhận dợc.