CÁCH LÀM BỆNH ÁN NHI KHOA
Bệnh án là công cụ để khai thác thông tin từ bệnh nhân, góp phần quan trọng trong chẩn
đoán và điều trị. Mỗi trường, mỗi khoa và mỗi Thầy Cô có một cách làm bệnh án khác
nhau. Có người thì chú ý từng câu chữ rất tỉ mỉ; có người thì nói sơ qua rồi đi vào vấn đề
chính; thứ tự các phần cũng hơi khác nhau đôi chút Đối với sinh viên thì luôn luôn bị bắt
bẻ bệnh án, từ Y3 đến Y6 sắp ra trường, ngay cả khi làm rất tốt rồi!. Xin giới thiệu cách
làm bệnh án Nhi khoa theo cách chung nhất qua thời gian học của các trường ĐHYHN,
ĐHYDHCM, và tham khảo cách làm của ĐHYD Huế để các bạn tham khảo, giúp các bạn
làm tốt bệnh án khi thực tập tại khoa Nhi.
1. HÀNH CHÍNH
1.1. Họ và tên bệnh nhân: Giúp khỏi nhầm lẫn về chẩn đoán và điều trị giữa bệnh nhân
này với bệnh nhân khác.
1.2. Giới: Vì tần suất một số bệnh thay đổi theo giới.
1.3. Tuổi
• Mục đích:
- Tần suất mắc 1 bệnh nhất định.
- Tác nhân gây bệnh khác nhau theo tuổi đối với cùng một bệnh.
- Các thông số: mạch, huyết áp, nhịp thở, cân nặng, chiều cao thay đổi theo tuổi.
- Tiên lượng bệnh: tuổi càng nhỏ tiên lượng càng xấu như viêm màng não nhiễm khuẩn.
• Cách ghi tuổi: Dưới 24h tuổi: ghi giờ, dưới 30 ngày: ghi ngày. Trẻ dưới 3 tuổi thì ghi rõ
tháng tuổi: vì các thông số thay đổi theo tháng tuổi. Ngày, tháng, năm sinh nếu có thể.
1.4. Địa chỉ: Liên quan đến dịch tễ của từng loại bệnh, độc tính của tác nhân gây bệnh:
tính kháng thuốc của từng vùng. Ghi rõ thôn, xã, huyện, tỉnh nếu ở nông thôn. Số nhà, phố,
quận nếu ở thành phố. Điện thoại để liên hệ.
1.5. Nghề nghiệp: liên quan đến dịch tễ học của nhiều loại bệnh.
1.6. Cha mẹ: tuổi, nghề nghiệp, trình độ học vấn.
1.7. Ngày, giờ vào viện: cho biết bệnh mới hay cũ, đôi khi cho khái niệm về mức độ nặng
của bệnh.
1.8. Lý do vào viện
• Là biểu hiện khó chịu hoặc quan tâm nhất bắt buộc bệnh nhân phải đi khám bệnh và
nhập viện. Thường là triệu chứng cơ năng, cũng có thể là triệu chứng thực thể (thường

T: Timing (ngày - date, onset, manner)
- Chú ý: luôn luôn phải hỏi 4 dấu hiệu nguy hiểm toàn thân (không bú được hoặc không
uống được, nôn tất cả mọi thứ, co giật, li bì khó đánh thức) và 4 triệu chứng chính (ho
hoặc khó thở, tiêu chảy, sốt, vấn đề về tai) dù bệnh nhân đến khám vì bất kỳ lý do gì.
• Trình bày: Trình bày 1 triệu chứng từ khi bắt đầu cho đến khi vào viện với các đặc tính
của nó, sau đó mới qua triệu chứng khác. Nên tránh trình bày triệu chứng từng ngày một
vì sẽ lập lại dài dòng gây sự nhàm chán và người nghe khó nắm bắt được hết đặc điểm
diễn biến của từng triệu chứng. Nếu bệnh dài ngày nên nêu ngay từ đầu tất cả các triệu
chứng một loạt theo trình tự xuất hiện, rồi sau đó mới mô tả lần lượt từng triệu chứng
một với đầy đủ các tính chất chi tiết. Giúp người nghe có cái nhìn tổng thể trước rồi nhìn
chi tiết từng triệu chứng.
2.3. Các triệu chứng âm tính: là các triệu chứng mà bệnh nhân không có.
- Giúp củng cố cho chẩn đoán nguyên nhân gây bệnh.
- Giúp chẩn đoán phân biệt.
- Giúp tiên lượng bệnh đánh giá mức độ nặng của bệnh (chẩn đoán thể bệnh).
2.4. Cách thức chăm sóc, nuôi dưỡng và điều trị trước khi vào viện
• Về điều trị
- Các thuốc điều trị triệu chứng thường là thuốc hạ sốt, thuốc giảm ho, thuốc giảm tiêu
chảy, thuốc giảm co bóp, thuốc an thần… có thể làm mất một số triệu chứng hoặc làm xuất
hiện các triệu chứng gây ra bởi biến chứng của thuốc.
- Các thuốc kháng sinh: loại gì, liều lượng (mg/kg/ngày), uống hay tiêm, mấy lần/ngày,
bao nhiêu ngày? Điều này giúp biết được các thay đổi diễn biến lâm sàng, kết quả xét
nghiệm, khả năng kháng thuốc hay giải thích các biến chứng…
• Về chăm sóc nuôi dưỡng
- Cần được hỏi kỹ, nhất là đối với các bệnh lý có liên quan đến chuyển hóa.
- Giúp ta có đủ dữ kiện để đánh giá lâm sàng, phán đoán về kết quả xét nghiệm, chẩn đoán
sớm 1 số biến chứng chuyển hóa thứ phát (trẻ suy dinh dưỡng, bù nước cho trẻ tiêu
chảy…)
- Ngoài ra, còn giúp đánh giá được trình độ hiểu biết về chăm sóc sức khỏe ban đầu của bà
mẹ.

- Lý do không cho bú sữa mẹ?
- Nếu cho trẻ bú bình: Loại sữa, cách pha, số lượng mỗi lần, số lần/ngày?
- Ăn dặm: Tháng thứ mấy, loại thức ăn (bột loãng, đặc, cháo cơm ), cách chế biến, thành
phần thức ăn?
3.1.3. Chủng ngừa: chủng ngừa 8 bệnh thông thường đối với tất cả các trẻ dưới 5 tuổi và
các bệnh khác liên quan đến bệnh lần này đối với mọi trẻ.
3.1.4. Bệnh tật
- Các bệnh đã mắc phải.
- Bệnh mạn tính: các đợt nằm điều trị tại bệnh viện (chẩn đoán).
- Bệnh bẩm sinh.
3.1.5. Phát triển
Chỉ cần mô tả chi tiết đối với trẻ nhỏ và trẻ lớn phát triển bất thường. Trẻ nhỏ: chú ý đánh
giá theo từng mốc thời gian. Trẻ lớn: chú ý học lực, các hoạt động thể chất, các dấu hiệu
dậy thì.
- Thể chất: cân nặng, chiều cao, vòng đầu, vòng cánh tay.
- Vận động: lật, trườn, bò, đứng, đi
- Tinh thần: Nhìn theo vật di chuyển, chơi với 2 bàn tay, nhìn lạ quen, nói tiếng đơn, tiếng
đôi.
3.2. Tiền sử gia đình
- Số con trong gia đình.
- Điều kiện kinh tế của gia đình.
- Tình trạng bệnh tật của những người trong gia đình.
- Các yếu tố khác có ảnh hưởng đến bệnh lý đang mắc phải của trẻ.
- Tập quán gia đình.
3.3. Tiền sử xã hội (yếu tố dịch tễ)
- Các bệnh lây nhiễm.
- Tình hình bệnh tật của trẻ xung quanh.
Chú ý
- Không cần thiết và cũng không nên ghi lại máy móc từ đầu đến cuối. Chỉ nêu những yếu
tố nào có liên quan mật thiết với chẩn đoán: ghi cả những yếu tố dương tính lẫn âm tính.

tiếng T1: mờ, rõ, đanh; tiếng T2: mờ, rõ, mạnh, tách đôi; các tiếng T3, T4, clắc mở van; các
tiếng bất thường: thổi tâm thu: phân độ tiếng thổi tâm thu từ 1/6 – 6/6, rung tâm trương,
thổi tâm trương, thổi liên tục Các tiếng này cần mô tả vị trí nghe rõ nhất ở ổ van nào,
hướng lan, mức độ.
• Khám mạch: nguyên tắc bắt mạch 2 bên để so sánh 2 bên
- Chi trên: bắt mạch quay, mạch cánh tay.
- Chi dưới: bắt mạch mu chân, mạch chày sau, mạch khoeo, mạch bẹn.
- Mạch cảnh: nghe có tiếng thổi động mạch cảnh, bắt động mạch cảnh.
- Nghe: tìm tiếng thổi do hẹp động mạch thận, động mạch chủ, động mạch cảnh, và các
động mạch lớn khác.
- Đo huyết áp chi trên 2 bên, nếu có thể, đo huyết áp chi dưới 2 bên để so sánh.
- Đo huyết áp tư thế nằm, ngồi, và đứng để tìm hạ huyết áp tư thế.
• Khám các dấu hiệu bệnh tim mạch ở các cơ quan khác:
- Tím môi, đầu chi?
- Phù toàn thân?
- Gan to: bờ tù, mềm, ấn tức?
- Phản hồi gan - tĩnh mạch cổ?
- Tình trạng ứ máu phổi ? Có thể nghe phổi ran ẩm rải rác.
4.2.2. Hô hấp
• Khám đường hô hấp trên: dấu hiệu viêm long đường hô hấp trên: ngạt mũi, chảy nước
mũi; khám họng; soi mũi, soi thanh quản.
• Khám phổi:
- Nhìn: bệnh nhân có khó thở không? biểu hiện phải cố gắng thở, tăng nhịp thở, sự co kéo
của các cơ hô hấp phụ để hỗ trợ thở, khó thở ở thì nào: thở ra, thở vào hay cả 2 thì; lồng
ngực cân đối không, có bên nào căng phồng, hay xẹp không?; sự di động của lồng ngực
trong khi hít vào và thở ra như thế nào, có bên nào di động kém hơn không? có phù áo
khoác không, có tuần hoàn bàng hệ không?
- Sờ rung thanh: có đều 2 bên không; có vùng phổi nào rung thanh giảm hoặc mất không,
hoặc tăng rung thanh không, mô tả ranh giới.
- Gõ: có vùng nào gõ vang hơn bình thường không; có vùng nào gõ đục hơn bình thương

- Màu sắc nước tiểu: không màu, màu vàng nhạt, màu đỏ, màu trắng đục.
- Trạng thái nước tiểu: trong, vẩn đục, đục.
- Có đái buốt đái rắt không?
- Nếu có đái máu: máu tươi hay có máu cục, hoặc sợi máu; đái máu đầu bãi, hay cuối bãi,
hay toàn bãi?
• Khám tiết niệu:
- Dấu hiệu chạm thận.
- Dấu hiệu bập bềnh thận.
- Các điểm đau niệu quản: trên, giữa, dưới.
• Khám cơ quan sinh dục.
• Khám phát hiện các triệu chứng khác:
- Phù: phù trắng mềm, ấn lõm, phù toàn thân kèm cổ chướng?
- Huyết áp.
- Tình trạng thiếu máu mạn tính.
4.2.5. Cơ xương khớp
• Khám xương khớp: chủ yếu là các bệnh lý về khớp và phần mềm quanh khớp
- Có đau ở các khớp nào không? Có sưng nóng đỏ đau không, đau nhiều vào buổi sáng hay
tối đêm, đau tăng lên khi vận động không?
- Có hạn chế vận động không? Hạn chế vận động chủ động hay cả thụ động. Đo góc vận
động để lượng giá mức độ hạn chế.
- Có biến dạng khớp không: các dấu hiệu: bàn tay hình lưng lạc đà, bàn tay gió thổi, ngón
tay thợ thùa khuyết, ngón tay hình chữ z, ngón tay hình cổ cò
- Có dấu hiệu cứng khớp buổi sáng không? Có dấu hiệu phá gỉ khớp không?
- Có tràn dịch khớp không?
- Có các u cục bất thường không? Hạt tophi, hạt dưới da
- Có dấu hiệu teo cơ kèm theo không?
• Khám các triệu chứng khác: quan tâm đến biểu hiện toàn thân của một bệnh hệ thống.
4.2.6. Thần kinh
- Hội chứng màng não?
- Các dấu hiệu thần kinh khu trú: kích thước đồng tử, phản xạ ánh sáng so sánh 2 bên; có

• Sau khi tổng hợp tất cả các dữ kiện bệnh sử, tiền sử, kết quả khám lâm sàng (có thể kèm
các kết quả xét nghiệm đã có), ta hình thành được khái niệm chẩn đoán sơ bộ (chẩn đoán
lâm sàng).
• Có thể là:
- Một chẩn đoán của một bệnh.
- Chẩn đoán có nhiều bệnh hoặc 1 bệnh có nhiều biến chứng. Trong trường hợp này phải
phân tích bệnh nào là bệnh chính, bệnh nào là bệnh phụ, cái nào là biến chứng.
- Có thể mới chẩn đoán được 1 hội chứng.
- Đôi khi chỉ mới xác lập được vấn đề lâm sàng chính.
• Chẩn đoán có thể dựa vào:
- Triệu chứng học: trong quá tình suy luận để chẩn đoán ta thường chọn một triệu chứng
nổi bật (hay triệu chứng trung tâm) phối hợp với các triệu chứng còn lại (các triệu chứng
đi kèm).
- Bệnh lý học: chẩn đoán dựa vào triệu chứng phát hiện được, các triệu chứng này phù hợp
với bệnh nào càng nhiều thì ta càng nghĩ bệnh đó có khả năng mắc phải.
• Khi đã có khái niệm chẩn đoán sơ bộ, đôi khi cần quay lại để hỏi thêm về bệnh sử, tiền sử
hoặc khám lâm sàng bổ sung để tìm thêm những yếu tố củng cố cho chẩn đoán, để tìm các
biến chứng hay di chứng…
6.1.2. Chẩn đoán phân biệt
- Nếu chẩn đoán sơ bộ chưa chắc chắn, cần đề ra các chẩn đoán phân biệt (bệnh, nguyên
nhân…).
- Trả lời câu hỏi: có bệnh nào có triệu chứng và tính chất tương tự không.
- Từ đó đề ra các xét nghiệm để xác định lại chẩn đoán và loại trừ các chẩn đoán khác.
6.2. Biện luận
Sau khi nêu ra chẩn đoán cần biện luận cho từng phần của chẩn đoán sơ bộ và chẩn đoán
phân biệt theo thứ tự đã nêu. Trong mỗi chẩn đoán cần nêu rõ 3 mục:
- Chẩn đoán này có những điểm nào phù hợp? hoặc tại sao nghĩ đến chẩn đoán đó? Nêu
các lý do theo thứ tự ưu tiên và chỉ nêu ra cái chính cần cho chẩn đoán. Nếu bệnh đã có
tiêu chuẩn chẩn đoán cụ thể thì phải sắp xếp lý do theo trình tự của tiêu chuẩn đó.
- Những điểm nào không phù hợp?

cận lâm sàng đã có này sau phần khám. Trong phần tóm tắt bệnh án:
- Nêu tóm tắt các xét nghiệm có giá trị chẩn đoán xác định và chẩn đoán phân biệt, còn các
xét nghiệm nào không có giá trị hoặc cho chỉ định sai thì không cần đưa vào.
- Nêu kết luận hay thông tin mà xét nghiệm mang lại chứ không phải viết y nguyên lại xét
nghiệm.
• Phải biện luận cận lâm sàng.
8. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH
Lấy cơ sở chẩn đoán lâm sàng để làm các cận lâm sàng. Khi có kết quả cận lâm sàng ta
phối hợp với chẩn đoán lâm sàng để có chẩn đoán xác định. Đây là cơ sở để tiến hành điều
trị. Một chẩn đoán đầy đủ luôn phải có 4 phần:
1. Chẩn đoán xác định bệnh
2. Chẩn đoán nguyên nhân gây bệnh đã được xác định hoặc khả năng.
3. Mức độ nặng của bệnh.
4. Biến chứng nếu có.
9. ĐIỀU TRỊ
9.1. Nguyên tắc điều trị
- Điều trị cấp cứu
- Điều trị nguyên nhân.
- Điều trị triệu chứng.
- Chăm sóc, theo dõi.
9.2. Điều trị cụ thể hiện tại cho bệnh nhân
10. TIÊN LƯỢNG
Tiên lượng: nhẹ, trung bình, nặng (dè dặt, xấu). Tiên lượng trước mắt, tiên lượng lâu dài.
Dựa trên các câu trả lời của các câu hỏi dưới đây:
- Bệnh có chẩn đoán được không?
- Bệnh có biến chứng nguy hiểm tính mạng không?
- Bệnh có điều trị được không?
- Bệnh có đáp ứng điều trị không?
- Bệnh có khả năng để lại di chứng gì không?
11. THEO DÕI BỆNH NHÂN