PHƯƠNG PHÁP LÀM BỆNH ÁN NỘI KHOA 1. Tầm quan trọng của bệnh án nội khoa.
- Mỗi một người bệnh khi vào viện đều có 1 bệnh án.
- Bệnh án là hồ sơ ghi chép đầy đủ tình trạng và diễn biến của bệnh theo thời gian.
Những phương pháp chẩn đoán, chăm sóc, điều trị và đánh giá kết quả điều trị đều
được ghi chép đầy đủ trong bệnh án.
- Bệnh án là tài liệu căn cứ để điều trị, huấn luyện và nghiên cứu khoa học.
- Bệnh án có tính pháp lý, được pháp luật bảo vệ quyền lợi của người bệnh và xác
định trách nhiệm của nhân viên y tế.
- Những tuyến y tế nào khi người bệnh vào viện phải có bệnh án:
. Dân y: bệnh viện huyện, tỉnh, bệnh viện trung ương.
. Quân y: bệnh xá trung đoàn, bệnh xá sư đoàn, bệnh viện quân đoàn, bệnh viện
quân khu, bệnh viện quân chủng, bệnh viện khu vực, bệnh viện trung ương quân
đội
- Người bệnh vào bệnh viện để điều trị thì mọi hoạt động chuyên môn từ khi vào
viện đến khi ra viện đều được ghi chép đầy đủ, trung thực vào hồ sơ bệnh án.
Những thành công hoặc chưa thành công trong chẩn đoán điều trị đều được xem
xét đánh giá ghi chép trong bệnh án.
- Hàng ngày nhân viên y tế phải tiếp xúc với người bệnh và hồ sơ bệnh án của
người bệnh.
- Bệnh án thể hiện đạo đức nghề nghiệp, trình độ chuyên môn, trình độ quản lý của
người thầy thuốc.
- Trong quá trình đào tạo và khi tốt nghiệp bác sĩ, một trong số nội dung bắt buộc
phải kiểm tra là khả năng thực hành: phương pháp khám bệnh và làm bệnh án.
- Mặc dù bệnh án có những nội dung chung, nhưng mỗi khoa lâm sàng có những
yêu cầu riêng đặc thù theo mỗi chuyên khoa.
Trong phần này chúng tôi chỉ nêu ý nghĩa, vai trò quan trọng và những vấn đề
chung của một bệnh án nội khoa.
2. Ý nghĩa nội dung của bệnh án nội khoa.

. Bản thân và gia đình:
. Bệnh xã hội (lậu, giang mai, HIV ).
. Bệnh truyền nhiễm khác (viêm gan B, lao ).
. Dị ứng (những dị nguyên là gì ?).
. Bệnh di truyền.
2.3. Khám bệnh.
- Toàn thân: chiều cao, cân nặng, da, niêm mạc, hạch bạch huyết, nhiệt độ cơ thể
- Sau đó khám từng cơ quan theo thứ tự: nhìn, sờ, gõ, nghe. Cơ quan nào bị bệnh
và cơ quan nào quyết định sự sống thì khám trước, bao gồm:
. Hệ tuần hoàn.
. Hô hấp.
. Tiêu hoá.
. Thận-tiết niệu-sinh dục.
. Cơ-xương-khớp.
. Tâm-thần kinh.
. Tai-mũi-họng.
. Mắt.
. Răng-miệng.
. Những xét nghiệm đã có.
2.4. Phần kết luận.
+ Tóm tắt: sau khi hỏi bệnh, khám bệnh và dựa vào các xét nghiệm đã có, chúng ta
đã định hướng người bệnh bị bệnh gì ? Hãy sắp xếp lại triệu chứng, hội chứng
theo: triệu chứng cơ năng, triệu chứng thực thể, xét nghiệm.
+ Chẩn đoán:
- Chẩn đoán sơ bộ.
- Chẩn đoán phân biệt.
- Chẩn đoán xác định.
+ Thứ tự đặt chẩn đoán như sau:
- Chẩn đoán bệnh.
- Chẩn đoán nguyên nhân gây bệnh.

- Có lần lên thang gác bị lịm, không biết sự việc xung quanh, 1-2 phút sau lại tỉnh,
người mệt, nằm nghỉ 3-4 giờ lại dậy đi lại được bình thường.
- Không bị bệnh gì kèm theo.
- Y tế địa phương (bệnh xá xã) đã cho dùng thuốc aspirin 0,5  4 viên/ngày (uống
lúc no), penicilline 2.000.000 đơn vị tiêm bắp/ngày (có thử phản ứng trước tiêm).
Sau khi dùng thuốc, các khớp có giảm đau.
- Hiện tại: thường xuyên đau ngực trái âm ỉ, khó thở khi đi lại, có lúc ho ra đờm
lẫn tia máu, giống như những đoạn sợi chỉ đỏ, khi gắng sức nhẹ là bị ngất, không
sốt, các khớp không đau, còn phù nhẹ hai chi dưới và đau tức mãn sườn phải.
1.3. Tiền sử:
Bản thân: từ nhỏ không bị bệnh gì.
Gia đình: chị gái bị bệnh thấp tim: hẹp lỗ van 2 lá, hở van động mạch chủ.
2. Khám bệnh:
2.1. Toàn thân: cao 1,65m, nặng 50 kg, nhiệt độ 36,5
o
C.
Da, niêm mạc: không ban, không vàng da, không có xuất huyết dưới da, niêm mạc
môi và kết mạc mắt tím nhẹ. Không có ngón tay và ngón chân dùi trống.
Phù 2 chi dưới: ấn lõm mặt trước 2 xương chày, da màu tím nhẹ.
Hệ thống hạch bạch huyết bình thường.
2.2. Tuần hoàn:
- Nhịp không đều 120ck/phút, mạch 90 ck/phút.
- Huyết áp 90/60 mmHg.
- Tĩnh mạch cổ 2 bên nổi căng phồng.
- Mỏm tim đập ở liên sườn 4 trên đường giữa đòn trái, tim đập mạnh ở vùng
thượng vị, sờ mỏm tim có rung mưu tâm trương.
- Diện đục tim: cung dưới phải cách đường cạnh ức phải 4cm, cung dưới trái bình
thường.
- Nghe tại mỏm tim: T1 đanh, clắc mở van 2 lá, rùng tâm trương 4/6 lan ra nách.
Liên sườn 2 cạnh ức trái: T2 đanh và tách đôi.

Tai-mũi-họng; mắt; răng, da liễu chưa thấy biểu hiện bệnh lý.
2.9. Những xét nghiệm đã có:
- HC: 5  10
12
/l; Hb: 120g/l; BC: 7  10
9
/l; ASLO (-); VSS: 15/20; urê: 6mmol/l;
glucose:5 mmol/l; creatinin: 70 mol/l; xét nghiệm nước tiểu bình thường.
- Điện tim đồ: phì đại thất phải, rung nhĩ nhanh.
- X quang tim phổi:
. Phim thẳng: cung dưới phải dãn, rốn phổi đậm, bờ trái có 4 cung.
. Phim nghiêng trái: 1/3 giữa nhĩ trái chèn, đẩy thực quản; mất khoảng sáng trước tim.
- Siêu âm tim:
. TM: vôi hoá lá trước van 2 lá, van 2 lá chuyển động song song, dốc EF:
15mm/giây, tăng kích thước nhĩ trái, thất phải, vách liên thất chuyển động đảo
ngược.
. 2D: nhĩ trái dãn to (60mm), diện tích lỗ van 2 lá: 0,8cm
2
, vôi hoá lá van trước, lá
van trước chuyển động về phía vách liên thất ở thì tâm trương.
. Doppler màu: chênh lệch áp lực nhĩ trái và thất trái (trên và dưới van 2 lá) cuối
thì tâm trương 18mmHg.
3. Kết luận.
3.1. Tóm tắt:
Người bệnh là nam giới 21 tuổi, công nhân quốc phòng, có những triệu chứng và
hội chứng sau:
- Năm 17 tuổi bị viêm đa khớp cấp tính (2 gối, 2 cổ chân).
- Hẹp lỗ van 2 lá: đau ngực, ngất lịm, ho ra tia máu lẫn đờm.
. Mỏm tim: rung mưu tâm trương, T
1

mỗi tháng tiêm 1 lần cho đến khi 40 tuổi.
. Digoxin 1/4mg  1v/ngày, mỗi tháng 10 ngày, tạm ngừng thuốc khi nhịp
tim  60ck/phút.
. Nitromint 2,6mg  1v/ngày uống hàng ngày.
. Hypothiazid 25mg  1v/ngày uống sáng, tuần chỉ uống 3 ngày.
. Kaleoride 0,6  2v/ngày chia 2 lần, cùng với hypothiazid.
. Propafenon (rhythmonorm) 0,15  4v/ngày chia 2 lần  10 ngày.
(Nếu đã chuyển về nhịp xoang (bất kể ngày thứ mấy) thì chuyển sang 1v/ngày để
duy trì nhịp xoang, nếu tái phát rung nhĩ thì ngừng thuốc).
Trong những trường hợp rung nhĩ được điều trị bằng phương pháp sốc điện, sau
khi về nhịp xoang vẫn phải duy trì bằng propafenon 0,15  1-2v/ngày để duy trì
nhịp xoang, khi tái phát rung nhĩ thì ngừng thuốc và chuyển sang các biện pháp
điều trị khác.
- Sintrom (warfarin) 4mg  1/4 viên/ngày, uống kéo dài nếu có triệu chứng xuất
huyết, hoặc khi xét nghiệm có tỷ lệ prothrombin  30% thì tạm ngừng thuốc sau
đó uống lại.