BỘ Y TẾ
TRƢỜNG ĐẠI HỌC DƢỢC HÀ NỘI

ĐẶNG MINH NGUYỆN

PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG KÊ ĐƠN SỬ DỤNG
THUỐC ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP KÈM ĐÁI
THÁO ĐƢỜNG TRÊN BỆNH NHÂN ĐIỀU TRỊ
NGOẠI TRÚ
TẠI BỆNH VIỆN QUÂN DÂN Y PHÚ QUÝ TỪ
NGÀY 01/01/2014 ĐẾN NGÀY 30/6/2014

LUẬN VĂN DƢỢC SỸ CHUYÊN KHOA CẤP I

HÀ NỘI 2015


BỘ Y TẾ
TRƢỜNG ĐẠI HỌC DƢỢC HÀ NỘI

ĐẶNG MINH NGUYỆN

PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG KÊ ĐƠN SỬ DỤNG
THUỐC ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP KÈM ĐÁI
THÁO ĐƢỜNG TRÊN BỆNH NHÂN ĐIỀU TRỊ
NGOẠI TRÚ
TẠI BỆNH VIỆN QUÂN DÂN Y PHÚ QUÝ TỪ
NGÀY 01/01/2014 ĐẾN NGÀY 30/6/2014)
LUẬN VĂN DƢỢC SỸ CHUYÊN KHOA CẤP I
CHUYÊN NGÀNH: TỔ CHỨC QUẢN LÝ DƢỢC
MÃ SỐ: CK. 60 72 04 12


ĐẶT VẤN ĐỀ ...................................................................................................... 1
Chƣơng 1. TỔNG QUAN ................................................................................... 3
1.1. BỆNH TĂNG HUYẾT ÁP. ..................................................................... 3
1.1.1. Định nghĩa. ................................................................................................. 3
1.1.2. Chẩn đoán ................................................................................................... 3
1.1.3. Điều trị. ....................................................................................................... 4
1.2. BỆNH ĐÁI THÁO ĐƢỜNG. .................................................................. 10
1.2.1. Khái niệm: ................................................................................................. 10
1.2.2. Chẩn đoán và phân loại bệnh đái tháo đường.......................................... 10
1.2.3. Điều trị đái tháo đường týp 2 .................................................................... 12
1.3. ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP KÈM ĐÁI THÁO ĐƢỜNG. ................. 21
1.4. CÁC QUY ĐỊNH VỀ GHI ĐƠN THUỐC. ............................................. 22
1.5. TỔNG QUAN VỀ CÔNG TÁC DƢỢC LÂM SÀNG CỦA TRUNG
TÂM Y TẾ QUÂN DÂN Y PHÚ QUÝ – BÌNH THUẬN. ........................... 23
Chƣơng 2. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ................. 25
2.1. Đối tƣợng nghiên cứu: ............................................................................. 25
2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu:........................................................... 25
2.3. Phƣơng pháp nghiên cứu .......................................................................... 25
2.4. Các bƣớc tiến hành: .................................................................................. 25
2.4.1. Xác định các chỉ số và biến số nghiên cứu. .............................................. 25


2.4.2. Xác định cỡ mẫu nghiên cứu: ................................................................... 29
2.4.3. Phân tích tính hợp lý trong việc kê đơn thuốc điều trị ngoại trú trên bệnh
nhân Tăng huyết áp kèm Đái tháo đường tại bệnh viện Quân dân Y Phú Quý từ
tháng 01/2014 đến tháng 6/2014: ....................................................................... 31
2.4.4. Phân tích việc thực hiện Quy chế kê đơn trong điều trị ngoại trú trên bệnh
nhân Tăng huyết áp kèm Đái tháo đường tại bệnh viện Quân Dân Y Phú Quý từ
tháng 01/2014 đến tháng 6/2014: ....................................................................... 32

nếu ghi tên biệt dược phải ghi tên chung quốc tế trong ngoặc đơn (trừ trường
hợp thuốc có nhiều hoạt chất): ........................................................................... 55
3.2.3. Nội dung thực hiện các quy định về ghi tên thuốc, hàm lượng, số lượng,
liều dùng, cách dùng của mỗi thuốc.................................................................... 55
3.2.4. Nội dung thực hiện các quy định về sửa chữa đơn thuốc. ........................ 56
3.2.5. Nội dung thực hiện các quy định về gạch chéo phần đơn còn giấy trắng.
Ký, ghi (hoặc đóng dấu) họ tên người kê đơn. .................................................... 56
4.1. Về tính hợp lý trong việc kê đơn thuốc điều trị ngoại trú trên bệnh nhân
Tăng huyết áp kèm Đái tháo đƣờng tại bệnh viện Quân Dân Y Phú Quý từ
tháng 01/2014 đến tháng 6/2014: .................................................................... 57
4.1.1. Đặc điểm người bệnh trong mẫu nghiên cứu: .......................................... 57
4.1.2. Tổng quan các thuốc đã được kê đơn: ...................................................... 59
4.1.3. Kết quả phân tích được về tình hình sử dụng các thuốc điều trị bệnh tăng
huyết áp trên người bệnh THA kèm ĐTĐ : ......................................................... 60


4.1.4. Kết quả nghiên cứu về tình hình sử dụng các thuốc điều trị bệnh đái tháo
đường trên người bệnh THA kèm ĐTĐ: ............................................................. 63
4.1.5. Các liệu pháp phối hợp giữa thuốc điều trị tăng huyết áp với thuốc điều
trị đái tháo đường: .............................................................................................. 64
3.1.6. Đánh giá mức độ tương tác thuốc: ........................................................... 66
4.2. Kết quả phân tích việc thực hiện Quy chế kê đơn trong điều trị ngoại trú
trên bệnh nhân Tăng Huyết áp kèm Đái tháo đƣờng tại bệnh viện Quân Dân Y
Phú Quý từ tháng 01/2014 đến tháng 6/2014: ................................................ 67
4.2.1. Nội dung ghi thông tin người bệnh (họ tên, giới tính, tuổi, địa chỉ, chẩn
đoán bệnh):.......................................................................................................... 67
4.2.2. Nội dung viết tên thuốc theo tên chung quốc tế (INN, generic name) hoặc
nếu ghi tên biệt dược phải ghi tên chung quốc tế trong ngoặc đơn (trừ trường
hợp thuốc có nhiều hoạt chất): ........................................................................... 68
4.2.3. Nội dung thực hiện các quy định về ghi tên thuốc, hàm lượng, số lượng,


ARB

Angiotensin II Receptor Blocker

Thuốc ức chế thụ thể
củaAngiotensin II

AT 1

Angiotensin I.

AT2

Angiotensin II.

BB

Beta blocker

Thuốc chẹn Beta giao
cảm
Biến chứng

BC
CCB

Calcium Chennel Blocker

Thuốc chẹn kênh Calci

HA

Huyết áp

HAMT

Huyết áp mục tiêu


HATTh

Huyết áp tâm thu.

HATTr

Huyết áp tâm trƣơng.

JNC VII

The Seventh Report of the Joint Báo cáo lần thứ 7 về
National

Committee

on ngăn ngừa, phát hiện,

prevention, dectection, evaluation, đánh giá và điều trị tăng
and treatment of high blood huyết áp của Ủy ban
pressure.



ƢCTT

Ức chế thụ thể

WHO

World Health Organization

Tổ chức Ytế thế giới


DANH MỤC CÁC BẢNG BIỂU

ng 1.1. Các ngưỡng chẩn đoán tăng huyết áp theo từng cách đo: .................. 3
Bảng 1.2. Phân độ huyết áp: ................................................................................. 3
Bảng 1.3. Quy trình 4 bước điều trị tăng huyết áp tại tuyến cơ s : ..................... 5
Bảng 1.4. Chiến lược điều trị dựa vào độ huyết áp và mức nguy cơ tim mạch: .. 6
Bảng 1.5. Chỉ định bắt buộc đối với một số nhóm thuốc hạ huyết áp: ................. 7
Bảng 1.6. Chỉ định ưu tiên và chống chỉ định đối với một số nhóm thuốc hạ
huyết áp: ................................................................................................................ 7
Bảng 1.7. Một số loại thuốc hạ huyết áp đường uống thường dùng: ................... 8
Bảng 1.8. Phối hợp các thuốc hạ glucose máu: .................................................. 17
Bảng 1.9. Các loại Insulin người theo thời gian tác dụng: ................................ 18
Bảng 1.10. Các phương pháp trị liệu được khuyến cáo sử dụng: ...................... 19

Bảng 2.1.Các thông tin về Quy chế kê đơn: ........................................................ 32
ng 2.2.Tiêu chí đánh giá cách ghi thông tin người bệnh: .............................. 34
ng 2.3. Tiêu chí đánh giá cách ghi tên thuốc: ................................................ 35


ƣớc đoán đến năm 2025, con số này sẽ lên đến 1,56 tỷ. Cũng theo Tổ chức Y tế
thế giới, THA là một trong những nguyên nhân gây tử vong quan trọng nhất,
mỗi năm ƣớc tính THA gây tử vong cho gần 8 triệu ngƣời [1].
Tại Việt Nam, tỷ lệ THA ngày càng gia tăng: nếu nhƣ năm 1960 THA chỉ
chiếm 1% dân số, năm 1982 là 1,9% thì năm 1992, con số đã là 11,79% và năm
2002 ở miền Bắc Việt Nam, tỷ lệ THA là 16,3% [1].
Bên cạnh đó, bệnh đái tháo đƣờng (ĐTĐ) là một bệnh mạn tính thƣờng
gặp nhất trong số các bệnh rối loạn nội tiết và là một trong ba bệnh có tốc độ
phát triển nhanh nhất trên thế giới cùng với ung thƣ, tim mạch. Tỷ lệ mắc ĐTĐ
trên thế giới rất cao: chiếm khoảng 1 – 2% dân số ở các nƣớc đang phát triển và
khoảng 10% ở các nƣớc phát triển (ví dụ Mỹ). Theo thống kê của WHO, năm
2010 trên thế giới có khoảng 300 triệu ngƣời bị ĐTĐ. Việt Nam có khoảng 1
triệu ngƣời bị ĐTĐ [1].
Ngƣời mắc bệnh THA đi kèm ĐTĐ sẽ làm tăng mạnh nguy cơ gặp bệnh
lý tim mạch nhƣ có thể làm tăng gấp đôi biến chứng mạch máu lớn và nhỏ, tăng
gấp đôi nguy cơ tử vong so với ngƣời bệnh THA nhƣng không bị ĐTĐ. Kiểm
soát chặc chẽ HA của các ngƣời bệnh này có ý nghĩa lớn trong việc làm giảm
hoặc dự phòng các nguy cơ chính bao gồm suy tim, tử vong do bệnh tim mạch
và/hoặc tử vong chung, ngoài ra còn làm giảm có ý nghĩa tiến triển bệnh võng
mạc, albumin niệu và bệnh thận [1].
Đối với bệnh nhân mắc đồng thời bệnh THA kèm ĐTĐ việc phối hợp
nhiều thuốc trong điều trị không thể tránh khỏi. Nhờ sự tiến bộ của khoa học Y
Dƣợc, các thuốc điều trị THA và ĐTĐ hiện nay rất phong phú. Nhƣng cũng
1


chính sự đa dạng này phần nào cũng gây khó khăn cho thầy thuốc và ngƣời bệnh
trong việc lựa chọn, sử dụng thuốc trong điều trị.
Để giúp cho việc điều trị ngƣời bệnh mắc bệnh tăng huyết áp kèm đái tháo
đƣờng có hiệu quả nhất, an toàn nhất, kinh tế nhất và phù hợp với hoàn cảnh


tâm thu

tâm trƣơng

 140 mmHg

 90 mmHg

2. Đo bằng máy đo HA tự động 24 giờ  130 mmHg và/hoặc  80 mmHg
 135 mmHg

3. Tự đo tại nhà (đo nhiều lần)

 85 mmHg

- Phân độ THA: dựa vào trị số huyết áp do cán bộ y tế đo đƣợc.
ng 1.2. Phân độ huyết áp:
Phân độ huyết áp
Huyết áp tối ƣu
Huyết áp bình thƣờng
Tiền tăng huyết áp
Tăng huyết áp độ 1
Tăng huyết áp độ 2
Tăng huyết áp độ 3
Tăng huyết áp tâm thu đơn độc

Huyết áp tâm thu
(mmHg)
< 120

các mức biến động của huyết áp tâm thu.
1.1.3. Điều trị.
- Nguyên tắc chung:
* Tăng huyết áp là bệnh mạn tính nên cần theo dõi đều, điều trị đúng và
đủ hàng ngày, điều trị lâu dài.
* Mục tiêu điều trị là đạt “huyết áp mục tiêu” và giảm tối đa “nguy cơ tim
mạch”.
* “Huyết áp mục tiêu” cần đạt là < 140/90mmHg và thấp hơn nữa nếu
ngƣời bệnh vẫn dung nạp đƣợc. Nếu nguy cơ tim mạch từ cao đến rất cao thì
huyết áp mục tiêu cần đạt là < 130/80 mmHg. Khi điều trị đã đạt huyết áp mục
tiêu, cần tiếp tục duy trì phác đồ điều trị lâu dài kèm theo việc theo dõi chặt chẽ,
định kỳ để điều chỉnh kịp thời.
* Điều trị cần hết sức tích cực ở bệnh nhân đã có tổn thƣơng cơ quan đích.
Không nên hạ huyết áp quá nhanh để tránh biến chứng thiếu máu ở các cơ quan
đích, trừ tình huống cấp cứu.
- Điều trị tăng huyết áp bằng thuốc tại tuyến cơ s :
* Chọn thuốc khởi đầu:
+ Tăng huyết áp độ 1: có thể lựa chọn một thuốc trong số các nhóm: lợi
tiểu thiazide liều thấp; ức chế men chuyển; chẹn kênh canxi loại tác dụng kéo
dài; chẹn beta giao cảm (nếu không có chống chỉ định).
+ Tăng huyết áp từ độ 2 trở lên: nên phối hợp 2 loại thuốc (lợi tiểu, chẹn
kênh canxi, ức chế men chuyển, ức chế thụ thể AT1 của angiotensin II, chẹn
bêta giao cảm.
4


+ Từng bƣớc phối hợp các thuốc hạ huyết áp cơ bản, bắt đầu từ liều thấp
nhƣ lợi tiểu thiazide (hydrochlorothiazide 12.5mg/ngày), chẹn kênh canxi dạng
phóng thích chậm (nifedipine chậm 10-20mg/ngày), ức chế men chuyển
(enalapril 5mg/ngày; perindopril 2,5-5 mg/ngày…).


Suy tim
Sau nhồi máu cơ tim
Bệnh ĐMV (nguy cơ
cao)
Đái tháo đƣờng
Suy thận mạn
Dự phòng tái phát
đột quỵ

Chẹn
kênh
canxi

X
X

X

Ức chế
men
chuyển
X
X
X

Ức chế
thụ thể
AT1
X


Chỉ định ƣu tiên

Thận trọng

Lợi tiểu
thiazide

THA tâm thu đơn độc (ngƣời
cao tuổi), suy tim, dự phòng
thứ phát đột quị

Lợi tiểu quai

Suy thận giai đoạn cuối, suy
tim
Suy tim, sau nhồi máu cơ tim

Lợi tiểu (loại
kháng
aldosterone)
Ức chế men
chuyển
(ƢCMC)

Ức chế thụ thể
AT1 của
angiotensin II
(ƢCTT)



Thai nghén,
hẹp động
mạch thận hai
bên, kali máu
cao

Suy thận, bệnh mạch
máu ngoại biên

Thai nghén,
hẹp động
mạch thận hai
bên, kali máu
cao


Nhóm thuốc

Chỉ định ƣu tiên

Thận trọng

Chống chỉ
định

Chẹn kênh
THA tâm thu đơn độc (ngƣời
Nhịp tim nhanh, suy
canxi (loại

áp, THA ở phụ nữ có thai

chuyển hoá, rối loạn

nghẽn mạn

dung nạp glucose

tính, blốc nhĩ
thất độ 2-3

Chẹn anpha

Phì đại lành tính tiền liệt tuyến

Hạ huyết áp tƣ thế

Đái dầm

đứng, suy tim

ng 1.7. Một số loại thuốc hạ huyết áp đường uống thường dùng:
Nhóm thuốc
Lợi tiểu

Chẹn kênh
canxi

Loại thuốc
Lợi tiểu thiazide


20-80 mg

25 mg

25-75 mg

5 mg
5 mg
2 mg
20 mg
10 mg
30 mg

2,5-10 mg
2,5-20 mg
2-6 mg
60-120 mg
10-80 mg
30-90 mg

60 mg

60-180 mg


Nhóm thuốc

Tác động lên
hệ renin

10 mg
10-40 mg
Captopril
25 mg
25-100 mg
Enalapril
5 mg
5-40 mg
Imidapril
2,5mg
5-20mg
Lisinopril
5 mg
10-40 mg
Perindopril
5 mg
5-10 mg
Quinapril
5 mg
10-40 mg
Ramipril
2,5 mg
2,5-20 mg
Loại ức chế thụ thể AT1 của angiotensin II (ƯCTT)
Candesartan
4 mg
4-32 mg
Irbesartan
75 mg
150-300 mg

Propanolol
40 mg
40-160 mg
Doxazosin mesylate
1 mg
1-8 mg
Prazosin hydrochloride
1 mg
1-6 mg
Clonidine
0,1 mg
0,1-0,8 mg
Methyldopa
250 mg
250-2000 mg
Hydralazine

10 mg

25-100 mg

- Điều trị các bệnh phối hợp và điều trị dự phòng ở nhóm có nguy cơ tim
mạch cao hoặc rất cao.
9


- Sử dụng các thuốc hạ huyết áp đƣờng tĩnh mạch trong các tình huống
khẩn cấp nhƣ THA ác tính; tách thành động mạch chủ; suy thận tiến triển nhanh;
sản giật; THA có kèm nhồi máu cơ tim (NMCT) cấp hoặc suy tim trái cấp.
1.2. BỆNH ĐÁI THÁO ĐƢỜNG [3].

lúc đói (sau ăn 8 giờ) từ 6,1 mmol/l (110 mg/dl) đến 6,9 mmol/l (125 mg/dl) và
lƣợng glucose huyết tƣơng ở thời điểm 2 giờ của nghiệm pháp tăng glucose máu
dƣới 7,8 mmol/l (< 140 mg/dl).
Chẩn đoán xác định đái tháo đƣờng: Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh đái tháo
đƣờng (WHO- 1999), dựa vào một trong 3 tiêu chí:
- Mức glucose huyết tƣơng lúc đói ≥ 7,0 mmol/l (≥ 126 mg/dl).
- Mức glucose huyết tƣơng ≥ 11,1 mmol/l (200 mg/dl) ở thời điểm 2 giờ
sau nghiệm pháp dung nạp glucose bằng đƣờng uống.
- Có các triệu chứng của đái tháo đƣờng (lâm sàng); mức glucose huyết
tƣơng ở thời điểm bất kỳ ≥ 11,1 mmol/l (200 mg/dl).
Những điểm cần lƣu ý:
- Nếu chẩn đoán dựa vào glucose huyết tƣơng lúc đói và/hoặc nghiệm
pháp dung nạp tăng glucose máu bằng đƣờng uống, thì phải làm 2 lần vào hai
ngày khác nhau.
- Có những trƣờng hợp đƣợc chẩn đoán là đái tháo đƣờng nhƣng lại có
glucose huyết tƣơng lúc đói bình thƣờng. Trong những trƣờng hợp đặc biệt này
phải ghi rõ chẩn đoán bằng phƣơng pháp nào. Ví dụ “Đái tháo đƣờng týp 2 Phƣơng pháp tăng glucose máu bằng đƣờng uống”.
11


* Phân loại đái tháo đƣờng [1].
ĐTĐ thƣờng đƣợc phân loại thành 2 typ:
- ĐTĐ typ 1: còn gọi là ĐTĐ phụ thuộc insulin (insulin-dependent
diabetes melitus = IDDM). Nguyên nhân dẫn đến thiếu hoàn toàn insulin vì tế
bào beeta đảo tụy bị phá hủy (trên 90%) ; có thể do tự miễn (typ 1A) hoặc do tự
phát (typ 1B). Việc thiếu insulin trầm trọng có thể dẫn đến nhiễm toan ceton.
ĐTĐ typ 1 thƣờng gặp ở ngƣời trẻ (dƣới 40 tuổi), tỷ lệ gặp ở ngƣời lớn tuổi
hiếm hơn.
- ĐTĐ typ 2 : còn gọi là ĐTĐ không phụ thuộc insulin (non-insulindependent diabetes melitus = NIDDM), gặp chủ yếu ở ngƣời lớn tuổi (trên 40,
nhiều nhất ở lớp tuổi 60 – 70), có xu hƣớng ngày càng trẻ hóa và thậm chí đôi

týp 2. Các loại viên Glucophage 500 mg, 850 mg, 1000 mg
Liều khởi đầu viên 500 hoặc 850mg: 500 hoặc 850 mg (viên/ngày)
Liều tối đa: 2500 mg một ngày
Metformin có thể gây ra tác dụng không mong muốn ở đƣờng tiêu hóa,
nên dùng cùng bữa ăn và bắt đầu bằng liều thấp (500 mg/ngày). Ngƣỡng liều
hiệu quả lâm sàng trong khoảng 1500 mg đến 2000 mg/ngày, và liều tối đa là
2500 mg/ngày.
Chống chỉ định của metformin: suy tim nặng, bệnh gan (kể cả nghiện
rƣợu), bệnh thận (creatinin máu > 160 μmol/l), ngƣời có tiền sử nhiễm toan
lactic, do làm tăng nguy cơ nhiễm acid lactic. Metformin cũng chống chỉ định ở
những trƣờng hợp có thiếu oxy mô cấp nhƣ ngƣời đang có nhồi máu cơ tim,
shock nhiễm trùng...
13


- Sulphonylurea
Sulphonylure kích thích tụy tiết insulin. Tác động làm giảm glucose trung
bình là 50 – 60 mg/dl, giảm HbA1c tới 2%. Sulphonylure đƣợc dùng thận trọng
với ngƣời già, ngƣời bị bệnh thận (creatinine máu > 200 μmol/L) hoặc rối loạn
chức năng gan khi đó liều thuốc cần đƣợc giảm đi. Sulfonylure không đƣợc sử
dụng để điều trị tăng glucose máu ở ngƣời bệnh đái tháo đƣờng týp 1, nhiễm
toan ceton, ngƣời bệnh có thai, và một số tình trạng đặc biệt khác nhƣ nhiễm
trùng, phẫu thuật…
Các loại sulphonylure:
+ Thế hệ 1: gồm tolbutamide, chlorpropamide, diabetol,…
Các thuốc thuộc nhóm này hiện nay ít đƣợc sử dụng do độc tính cao đối
với thận (vì thuốc có trọng lƣợng phân tử lớn).
+ Thế hệ 2: Những thuốc thuộc nhóm này bao gồm glibenclamide,
gliclazide, glipizide, glyburide…
Những thuốc thuộc thế hệ này có tác dụng hạ glucose máu tốt, ít độc hơn