I. Hành chính:









Họ và tên bệnh nhi: Nguyễn Thị Hiên
Giới tính: Nữ
Tuổi: 2,5 tháng tuổi
Dân tộc: Kinh
Địa chỉ: Đắc Nông
Họ tên cha: Nguyễn Văn Bảy
Nghề nghiệp: lái xe tải
Họ tên mẹ: Phạm Thị Hiền
Nghề nghiệp: nội trợ.
Ngày giờ nhập viện: ngày 21/2/2012


II. Lý do nhập viện: tím


III. Bệnh sử


Mẹ bé khai:
 Cách nhập viện 3 ngày bé quấy khóc, ho

IV. Tiền căn
1). Gia đình: Chưa ghi nhận bệnh lý tim mạch, dị tật
bẩm sinh, các bệnh truyền nhiễm.
2) Bản thân:
- Tiền căn sản khoa:
+ Con thứ 2, sanh đủ tháng. Lúc mang thai vào
ngày thứ 20 của thai kì mẹ nổi ban đỏ trên người,
không sốt. Khám tại bệnh viện tỉnh, chẩn đoán
không rõ, không điều trị gì, sau đó ban đỏ tự hết.
+ Sanh bình thường qua đường tự nhiên
+ Cân nặng lúc sanh 2,1kg
+ Sau sanh bé khóc, không ngạt, không tím


- Tiền căn bệnh lý: Chưa từng bị nhiễm trùng hô hấp
trước đó. Thở nhanh, khò khè từ lúc sinh. Thỉnh
thoảng khi đang ngủ, bé tỉnh giấc đột ngột rồi quấy
khóc, lúc khóc nhiều, bé tím nhẹ ở mặt, mũi, môi. Vì
tím không nhiều nên gia đình không đưa đi khám.
- Tiền căn dị ứng: không có tiền căn dị ứng với thuốc,
sữa.


Tiền căn dinh dưỡng: bé được cho uống thêm
sữa ngoài lúc 1,5 tháng.
 Quá trình phát triển thể chất, tâm thần, vận

động của trẻ:

 Bé có thể giữ đầu khi mẹ bế.




Cân nặng: 2,5 kg.
Chiều cao
cm
Vòng đầu
cm
Sinh hiệu:
Mạch: 144lần/phút
Huyết áp: ko đo
Nhiệt độ: 37oC
Nhịp thở 48 lần/phút , canula 1 lít/phút


 Bé tỉnh
 Môi hồng. Khi khóc bé tím môi, chóp mũi, vành tai,

lưỡi.
 Dấu véo da (-)
 Hạch ngoại biên không sờ chạm.
 Không dấu xuất huyết dưới da, không nổi hồng ban
ở da.
 Không phù


2) Từng vùng


Đầu mặt cổ:


Phổi: Ran nổ 2 phế trường



Bụng:
Bụng cân đối, không sẹo, không u.
Bụng mềm, ấn không điểm đau khu trú
Gan, lách không to
Khám thận : chạm thận (-), Bập bềnh thận (-)



Thần kinh, cơ xương khớp:
Cột sống không biến dạng, không dấu TK định vị.
Các khớp không sưng.


VII .Tóm tắt bênh án:


Bệnh nhi nữ, 2,5 tháng tuổi, nhập viện vì tím . Qua
thăm khám ghi nhận:
 Triệu chứng cơ năng
 Tím
 Ho đàm vàng
 Khò khè
 Thở nhanh
 Sốt


 Chẩn đoán phân biệt:

Thông liên thất + còn ống động mạch giai đoạn đảo shunt
biến chứng viêm phổi, suy dinh dưỡng nặng trên trẻ có hội
chứng Rubella bấm sinh


X. Biện luận :


Bệnh tim bẩm sinh
Ta nghĩ bé có bệnh tim bẩm sinh vì qua thăm khám lâm sàng
ghi nhận T2 đanh, không tách đôi

Liên sườn II bờ trái xương ức : âm thổi liên
tục, cường độ 2/6
 LS IV bờ trái xương ức ATTTh , 3/6 lan hình
nan hoa
 Hardzer (+)
 Dấu nảy trước ngực (+)
