TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
BỘ MÔN NHI

CHUYÊN ĐỀ
NGUYÊN NHÂN VÀ YẾU TỐ THUẬN LỢI
GÂY BỆNH VIÊM PHỔI KÉO DÀI Ở TRẺ EM

Người thực hiện :
Nhóm 1 lớp chuyên khoa định hướng Nhi 2014
Nguyễn Đăng Hoàn
Vũ Thị Bích Ngọc
Lê Thị Thúy
Đỗ Thị Minh
Giáo viên hướng dẫn : ThS. Phạm Thu Nga
Hà Nội, 5/2014

1


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ............................................................................................................................1
CHƯƠNG I: TỔNG QUAN.......................................................................................................2
1.Khái niệm:............................................................................................................................2
2. Dịch tễ học viêm phổi kéo dài:...........................................................................................3
CHƯƠNG II: NGUYÊN NHÂN................................................................................................9
1. Vi khuẩn..............................................................................................................................9
1.1. Klebsiella pneumonia...................................................................................................9
1.2. Pseudomonas aeruginosa...........................................................................................11
1.3. Haemophilus influenza..............................................................................................12
1.4. Acinetobacter.............................................................................................................12
2. Virus..................................................................................................................................13

4.2.2. Đẻ non.................................................................................................................34
4.2.3. HIV......................................................................................................................35
4.2.4. Hen phế quản......................................................................................................35

2


4.2.5. Các thuốc ức chế miễn dịch................................................................................36
CHƯƠNG IV: KẾT LUẬN..................................................................................................36
...............................................................................................................................................37
...............................................................................................................................................37
CHƯƠNG V: KIẾN NGHỊ...................................................................................................37
TÀI LIỆU THAM KHẢO.....................................................................................................38

3


ĐẶT VẤN ĐỀ
Viêm phổi là một nguyên nhân quan trọng gây bệnh tật và tử vong ở
trẻ em, đặc biệt là trẻ dưới 5 tuổi ở các nước đang phát triển. Theo Tổ chức
Y tế thế giới (WHO) 2013, viêm phổi là nguyên nhân lớn nhất gây tử vong ở
trẻ em trên toàn thế giới. Mỗi năm, nó giết chết khoảng 1,1 triệu trẻ em dưới
5 tuổi, chiếm 18% của tất cả các trường hợp tử vong ở trẻ em dưới 5 tuổi
trên toàn thế giới . Năm 2006, theo WHO, trong 15 nước có trẻ viêm phổi
nhiều nhất, có Việt Nam với 2 triệu trường hợp mỗi năm . Theo Bộ y tế năm
2006, bệnh viêm phổi còn là nguyên nhân chính (31,3%) trong số tất cả các
nguyên nhân gây tử vong ở trẻ em, cao gấp 6 lần tiêu chảy (5,1%). Trong số
trẻ chết vì viêm phổi, chỉ 52% trẻ được điều trị trước đó .
Viêm phổi kéo dài là biến chứng khá thường gặp của viêm phổi trẻ
em, đặc biệt trẻ dưới 6 tháng, có thể do trẻ dưới 6 tháng có hệ miễn dịch

Niranjan Biswal thì viêm phổi kéo dài được định nghĩa là sự tồn tại dai dẳng
các triệu chứng và hình ảnh x-quang bất thường trong hơn một tháng mặc dù
đã được điều trị liệu trình kháng sinh trong 10 ngày . Còn theo Dr T Avenant
thì viêm phổi kéo dài là các triệu chứng tại phổi không hết trong vòng 14
ngày và phim chụp x-quang phổi không trở về bình thường trong vòng 4 – 6
tuần . Theo nghiên cứu khác của Nguyễn Thể Tần và Phan Hữu Nguyệt
Diễm khoa hô hấp Bệnh viện Nhi đồng 1 TPHCM thì lại định nghĩa viêm
phổi kéo dài là viêm phổi nằm viện trên 2 tuần dù đã được dùng kháng sinh
thích hợp theo phác đồ .
Trên thực tế và y văn, nhiều tác giả còn đồng nhất khái niệm viêm
phổi kéo dài và viêm phổi tái phát. Cho đến nay, khái niệm viêm phổi tái
phát cũng chưa được thống nhất.
Viêm phổi tái phát được xác định là khi có hai đợt viêm phổi trong
một năm, hoặc nhiều hơn ba đợt bất cứ lúc nào với hình ảnh x-quang phổi
2


bình thường giữa các đợt , . Theo Maria da Glória M. O. Mello và các cộng
sự, viêm phổi tái phát là bệnh sử có ít nhất 3 đợt viêm phổi trong vòng 1
năm hoặc ít nhất 5 đợt trong thời gian bất kì mà hình ảnh x-quang phổi giữa
các đợt là bình thường . Theo Geppert viêm phổi tái phát được định nghĩa là
hai hoặc (thường) nhiều đợt riêng biệt của nhiễm trùng đường hô hấp dưới,
nói chung có kèm theo sốt, tăng bạch cầu, và sản xuất mủ đờm. Những đợt
nhiễm trùng được ngăn cách bởi một khoảng thời gian không có triệu chứng
ít nhất là 1 tháng hoặc hình ảnh phổi bình thường trên x-quang

2.

Dịch tễ học viêm phổi kéo dài:
Trong y văn không có nhiều nghiên cứu về bệnh viêm phổi kéo dài ở

2.047 trẻ được chẩn đoán viêm phổi trong đó có 97 trường hợp mắc viêm
phổi kéo dài, chiếm 4,7% tổng số trẻ bị viêm phổi nằm viện. Trong số đó số
trẻ nam chiếm 68,1%. Nhóm tuổi thường gặp nhất là từ 2 tháng đến 12 tháng
với 76,3% .
Nghiên cứu của Nguyễn Thị Dung trên 53 trẻ từ 2 tháng đến 12 tháng
tuổi mắc VPQP nằm viện trên 2 tuần tại khoa Hô hấp - Bệnh viện Nhi Trung
Ương trong vòng 6 tháng cuối năm 2012 cho thấy nhóm trẻ dưới 6 tháng
tuổi chiếm đa số với 84,9%, trẻ trai mắc bệnh chiếm 67,9% .
3.

Đặc điểm giải phẫu, sinh lý:
Bộ phận hô hấp gồm đường dẫn khí từ mũi, họng, thanh quản, khí

quản, phế quản, phổi và màng phổi. So với bộ máy hô hấp của người lớn, bộ
máy hô hấp của trẻ nhỏ hơn về kích thước và có đặc điểm về giải phẫu, sinh
lý riêng biệt.
- Lỗ mũi và ống mũi hẹp làm sự hô hấp bằng đường mũi của trẻ bị hạn
chế và dễ bị bít tắc. Kèm theo niêm mạc mũi mỏng mịn, giàu mạch máu,

4


chức năng bảo vệ yếu bởi khả năng sát trùng với niêm dịch còn kém nên ở
trẻ nhỏ dễ bị nhiễm khuẩn mũi họng.
- Tổ chức họng và cuộn mạch máu chỉ phát triển từ 5 tuổi đến khi dậy
thì nên trẻ nhỏ ít bị chảy máu cam, các xoang phát triển và biệt hóa chậm từ
3 tuổi nên trẻ nhỏ hiếm khi bị viêm xoang.
- Hầu họng thường ngắn, hẹp và có hướng thẳng đứng với sụn mềm
nhẵn. Vòng bạch huyết Waldayer phát triển mạnh từ 4 tuổi đến khi dậy thì.
Ở trẻ nhỏ dưới 1 tuổi, tổ chức bạch huyết ít phát triển vì vậy chỉ thấy amidan

khác nhau và rất khác biệt so với người lớn:
- Ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ: đường hô hấp hẹp nên sức cản hô hấp cao;
mao mạch lớp dưới niêm mạc nhiều nên khi viêm dễ phù nề, xuất tiết nhiều
dẫn đến tắc hẹp; đường hô hấp ngắn nên khi viêm dễ lan toả rộng và lan xa
nhanh vì thế bệnh diễn tiến nhanh và nặng.
Do phế nang ít về số lượng nên khi thở, hầu hết phế nang đều hoạt
động. Trong khi đó, do nhu cầu oxygen/kg của trẻ em cao hơn người lớn nên
bình thường nhịp thở của trẻ em đã cao hơn người lớn, và khi bị viêm phế
nang, để bù trừ, cơ thể trẻ phải tăng nhịp thở nhiều hơn nữa, có thể lên đến
80 - 100 lần/phút nhưng không thể kéo dài mãi, cuối cùng trẻ bị kiệt sức, suy
hô hấp và ngừng thở, nhất là trẻ dưới 1 tuổi.
Các cơ hô hấp yếu, xương sườn mềm và sắp xếp nằm ngang nên sự
giãn thể tích lồng ngực ra phía trước và phía trên không đáng kể, trẻ thở chủ
yếu bằng cơ hoành.
Trung tâm điều hoà hô hấp còn non kém nên trẻ sơ sinh có cơn ngừng
thở tự nhiên và trẻ dưới 6 tuổi dễ bị ức chế bởi một số thuốc như thuốc an
thần, thuốc ngủ, thuốc ho, thuốc gây mê, thuốc phiện …
- Ở trẻ nhũ nhi: dù chức năng phổi khá hơn nhưng vẫn dễ dàng viêm
phổi lan toả, suy hô hấp kiệt sức và ngừng thở.
- Ở trẻ lớn hơn: bộ máy hô hấp phát triển nhanh, đường kính tiểu phế
quản tăng nhanh (0.05mm sơ sơ sinh lên thành 0.2mm ở người lớn), phế
6


quản trẻ sơ sinh phân chia 16 thế hệ nay đã có 30 - 32 thế hệ làm cho số phế
nang tăng nhiều (từ 24 triệu lúc sơ sinh lên 300 triệu lúc 8 tuổi, 600 triệu ở
người lớn) và trao đổi khí của phế nang cũng tăng nhanh. Ở trẻ lớn trên 5
tuổi, khả năng bị nhiễm trùng phổi giảm nhiều, nếu có thì sự lan toả không
cao hoặc khu trú ở phân thuỳ hoặc ở thuỳ phổi. Các biến chứng ngừng thở,
suy hô hấp cũng ít gặp. Tỷ lệ nhập viện do suy hô hấp ở lứa tuổi này trở đi

Tổn thương 1 thùy
CT hoặc NS phế quản

Nghi ngờ mãn tính
Chụp đối quang
tiêu hóa trên

Tổn thương nhiều thùy
Loại trừ rối loạn MD và xơ nang

Thành phế quản

Nghi giãn phế quản

Test Hen

CLVT phổi độ
phân giải cao

Nghi cấu trúc khí phế quản
CLVT hoặc nội
soi phế quản

Hình 1: Sơ đồ chẩn đoán và quản lý bệnh nhân viêm phổi kéo dài

8


CHƯƠNG II: NGUYÊN NHÂN
1.

9


nguyên K với trên 80 type khác nhau, trong đó type 1 và type 2 hay gặp nhất
trong nhiễm khuẩn đường hô hấp. Viêm phổi do căn nguyên này khó phân
biệt với viêm phổi do các vi khuẩn khác. Bệnh diễn biến ồ ạt với tình trạng
nhiễm độc, sốt cao, trẻ thường có nhiều dịch xuất tiết, đặc như mủ thậm chí
ho máu . Trên x-quang có hình ảnh đám mờ đồng nhất kèm phế quản chứa
khí chủ yếu ở thùy trên phổi phải. Do dịch rỉ viêm nhiều nên gây ra tăng thể
tích thùy phổi bị tổn thương và gây ra hình ảnh đặc trưng là phình rãnh liên
thùy liền kề .

Hình 2: viêm phổi do K. pneumonia
Mới đây, sau khi phân tích trình tự ADN của chủng K. pneumoniae
05-506, các nhà khoa học thấy có một gen mới qui định việc sản xuất ra
enzyme metallo-b-lactamase. Chủng K. pneumoniae 05-506 này kháng lại
tất cả các kháng sinh nhóm beta-lactam được thử nghiệm (ampicillin,
piperacillin, cephalothin, cefoxitin, cefotaxime, cefuroxime, ceftazidime,
aztreonam, cefepime, ertapenem, imipenem, meropenem) và chỉ nhạy cảm
với colistin. Người ta đã xác định rõ ràng rằng chủng 05-506 này có nguồn
gốc từ Ấn Độ. Còn quá ít dữ liệu đánh giá sự lan tràn của gen này. Tuy
10


nhiên, trên thực nghiệm tại phòng thí nghiệm, người ta thấy gen này có thể
lan truyền dễ dàng giữa chủng K. pneumoniae và E. coli .
1.2.

Pseudomonas aeruginosa
Viêm phổi do Pseudomonas là một bệnh nhiễm trùng gây ra bởi vi

bác sĩ Robert Fleischmann). Từ năm 1930, khoa học tìm ra hai dạng H.
influenzae: loại không có vỏ và loại có vỏ. Loại có vỏ (loại H. influenzae B)
lây nhanh và có khả năng gây bệnh ở người. Khi xâm nhập vào cơ thể người
chưa có miễn nhiễm, lớp vỏ giúp H. influenzae tránh không bị tiêu diệt bởi
các bạch huyết cầu và hệ thống bổ thể.
Theo một nghiên cứu mới nhất về tình hình đề kháng các kháng sinh
của H.influenza phân lập từ nhiễm khuẩn hô hấp cấp - kết quả nghiên cứu đa
trung tâm thực hiện tại Việt Nam (SOAR) 2010 - 2011 với 200 chủng H.
influenzae được đưa vào nghiên cứu. Có đến 41% H. influenzae tiết được
men beta-lactamase và 48% kháng được ampicillin cho thấy cơ chế chủ
yếu giúp vi khuẩn kháng ampicillin là tiết men beta-lactamase. H.
influenzae cũng đề kháng cao với cotrimoxazol (82,5%), tetracyclin
(92,5%), và chloramphenicol (78%). Kháng sinh được ghi nhận là đa số vi
khuẩn hãy còn nhạy cảm là azithromycin (69,5%) cũng như đề kháng với
cefuroxim (75,5%), cefaclor (73%), và clarithromycin (89%). H. influenzae
được ghi nhận hãy còn nhạy cảm rất cao với ceftriaxon (99,5%) và
amoxicillin/clavulanic acid (99,5%).
1.4.

Acinetobacter
Acinetobacter (Aci) là một cầu trực khuẩn Gram âm, đang trở thành

một nguyên nhân chính gây nhiễm trùng bệnh viện, bao gồm cả ở bệnh viện
và viêm phổi liên quan đến thở máy. Loài Acinetobacter ngày càng trở nên
12


đề kháng với thuốc kháng sinh trong vài năm qua và hiện đang là một thách
thức đáng kể trong việc điều trị các bệnh nhiễm trùng. Trung tâm kiểm soát
và phòng bệnh (CDC) đã khảo sát trên 300 bệnh viện ở Hoa Kỳ, về tỷ lệ đề

CMV là một trong những nguyên nhân gây viêm phổi kéo dài và tổn
thương nặng nề ở phổi đặc biệt ở những trẻ suy giảm miễn dịch. Bệnh này
có thể được quan sát thấy trong các trường hợp nhiễm HIV, bệnh ác tính,
suy giảm miễn dịch bẩm sinh, cấy ghép tạng hoặc tủy xương. Nhiễm CMV
bẩm sinh từ mẹ, trẻ ghép nội tạng tỷ lệ của viêm phổi CMV cũng như độ
nặng cao nhất xảy ra trên nhưng bệnh nhân ghép phổi. Trên một số trường
hợp hiếm gặp, CMV có thể gây viêm phổi mắc phải trong cộng đồng ở
những cá nhân đang bị cúm và Adenovirus, trên những ca viêm phổi do
virus nặng. Viêm phổi do CMV được xác định khi có triệu chứng của bệnh
phổi và có những xét nghiệm phát hiện thấy kháng nguyên CMV trong dịch
phế quản hoặc nhu mô phổi. Phát hiện CMV nên được thông qua nuôi cấy,
nghiên cứu mô bệnh học, phân tích hóa mô miễn dịch hoặc kỹ thuật lai tại
chỗ.
Trẻ mới sinh có thể bị nhiễm CMV trong khi sinh do đi qua âm đạo,
tiếp xúc sau sinh với sữa mẹ và các chất tiết khác. Khoảng 40 - 60% trẻ được
nuôi bằng sữa mẹ có huyết thanh dương tính trên 1 tháng sẽ bị nhiễm. Khi
xét nghiệm CMV ở dịch cổ tử cung và kháng thể trong huyết thanh của
1.129 sản phụ người Hà lan người ta nhận thấy 57% có huyết thanh dương
tính và 1% có virus ở dịch cổ tử cung, đây là một đường lây truyền quan
trọng trong nhiễm CMV sơ sinh. Gabrielli nghiên cứu ở Ý thấy 67% mẹ có
xét nghiệm IgG CMV dương tính, trong đó có 43% có virus trong sữa mẹ và
theo dõi trong giai đoạn sơ sinh có 1,47% trẻ của các bà mẹ này bị nhiễm và
100% biểu hiện triệu chứng, 28% bệnh nhân có biểu hiện nhiễm khuẩn có

14


cấy máu nhiều lần âm tính. Sự lây truyền bệnh cũng có thể do truyền máu
cho trẻ sơ sinh..
Hầu hết trẻ bị nhiễm vào lúc sinh hay sau sinh vẫn không có triệu

phổi do adenovirus có thể xảy ra trong hai giai đoạn: cấp tính với tổn thương
phổi đồng nhất rộng rãi giống như một viêm phổi do vi khuẩn và kèm theo
tổn thương hệ thống đặc trưng bởi sự tham gia của nhiều cơ quan, gây bệnh
tật và có thể tử vong; và trong một số trường hợp theo sau là một giai đoạn
mãn tính đặc trưng bởi thở khò khè dai dẳng và ran phổi. Có khi bệnh
nghiêm trọng phải yêu cầu oxy hỗ trợ hay thở máy, nhất là trong phế quản
tắc nghẽn với tăng ứ khí, phổi tăng sáng, xẹp phổi và giãn phế quản .
Trong 2 thập kỷ qua, adenovirus đã nổi lên như một tác nhân gây
bệnh quan trọng ở người suy giảm miễn dịch, đặc biệt là trong trường hợp
ghép tạng. Điều quan trọng cần lưu ý là những bệnh nhân này thường xuyên
phát triển các biểu hiện nghiêm trọng hơn, chẳng hạn như viêm bàng quang
xuất huyết, xuất huyết ruột, viêm não, viêm phổi, viêm gan, viêm thận và
suy đa tạng .

2.3.

Sởi
Virus sởi thuốc họ Paramyxoviridae, virus hình cầu, đường kính 120 –

250nm, sức chịu đựng yếu, dễ bị diệt với các thuốc khử trùng thông thường,
ánh sáng mặt trời, sức nóng… Ở nhiệt độ 56 độ C bị diệt trong 30 phút.
Virus sởi có hai kháng nguyên: kháng nguyên ngưng kết hồng cầu
(Hemagglutinin) và kháng nguyên tan hồng cầu (Hemolysin). Khi virus vào
trong cơ thể bệnh nhân sẽ kích thích sinh kháng thể. Kháng thể xuất hiện từ
ngày thứ 2 – 3 sau khi mọc ban và tồn tại lâu dài. Miễn dịch trong sởi là
miễn dịch bền vững.
Sởi là bệnh gây suy giảm miễn dịch nên bệnh nhân dễ mắc bệnh khác.
Nhiễm virus sởi tự nhiên làm suy giảm chức năng của hệ thống miễn dịch.
Bệnh nhân có suy giảm IgG thường phục hồi nhưng nếu có suy giảm miễn
16



3.

Nấm
Viêm phổi do nấm là một bệnh nhiễm trùng phổi do nấm. Nó có thể

được gây ra bởi một loại nấm đặc hữu hoặc cơ hội hoặc sự kết hợp của cả
hai. Tỷ lệ tử vong trường hợp viêm phổi do nấm có thể cao tới 90% ở những
bệnh nhân suy giảm miễn dịch, mặc dù bệnh nhân có hệ miễn dịch nói
chung đáp ứng tốt với điều trị chống nấm ,.
Nấm gây bệnh đặc hữu (ví dụ Histoplasma capsulatum, Coccidioides
immitis, Blastomyces dermatitidis, Paracoccidioides brasiliensis) gây nên
nhiễm trùng trên vật chủ khỏe mạnh và trên người suy giảm miễn dịch, được
xác định tại các vùng địa lý của Mỹ và trên toàn thế giới.
Các loài nấm cơ hội (ví dụ Candida species, Aspergillus species,
Mucor species, Cryptococcus neoformans) có xu hướng gây viêm phổi trên
bệnh nhân bị các dị tật bẩm sinh hoặc mắc phải của hệ miễn dịch bảo vệ cơ
thể.
Viêm phổi do nấm đặc hữu thường tự khu trú ở những vật chủ khỏe
mạnh. C. immitis là nguy hiểm nhất, nhưng 90% bệnh nhân tự hồi phục
không cần điều trị. Tuy nhiên, bệnh nhân viêm phổi do nấm có thể tiến triển
bệnh phổi mạn (ví dụ tạo hang, tràn dịch màng phổi, rò phế quản – màng
phổi) hoặc các biến chứng ngoài phổi. Ở bệnh nhân AIDS, tỉ lệ tử vong cao
đến 70%. Nhiễm nấm Aspergillus ở bệnh nhân giảm bạch cầu hạt (từ bạch
cầu cấp đang hóa trị liệu hoặc cấy ghép tủy xương) có tỷ lệ tử vong từ 50 85%. Phổ biến hơn, trong những ca nhiễm nấm Aspergillus và Candida hoặc
viêm não màng não do nấm Cryptococcosis, nguyên nhân tử vong của bệnh

18



Việc chẩn đoán lao, tìm ra vi khuẩn lao ở trẻ em thường khó hơn so
với người lớn vì triệu chứng lâm sàng thường mờ nhạt nên dễ bị nhầm với
các bệnh lý khác. Ngay cả bản thân trẻ bị lao phổi cũng khó tìm ra vi khuẩn
lao vì trẻ chưa hoặc không biết khạc đờm. Đối với lao sơ nhiễm, trẻ có triệu
chứng, biểu hiện giống như bệnh viêm đường hô hấp nên rất khó chẩn đoán.
Trong nghiên cứu của Khaled Saad và cộng sự, lao phổi được chẩn
đoán ở 16 trường hợp trong đó có 6 trường hợp viêm phổi kéo dài. Tất cả
các trường hợp đều có test Mantoux dương tính .
Trong các nghiên cứu về viêm phổi kéo dài Kumar và Lodha đã báo
cáo rằng lao phổi là nguyên nhân của 19,2% và 31,5% trường hợp tương
ứng ,. Tỷ lệ lao phổi cao cảnh báo các bác sĩ và các cơ quan y tế cần tập
trung nhiều hơn nữa các biện pháp nhằm phòng ngừa và kiểm soát căn bệnh
này.

5.

Không xác định được nguyên nhân
Bên cạnh các nguyên nhân như đã nêu trên, vẫn có một tỷ lệ trẻ mắc

bệnh viêm phổi kéo dài không xác định được nguyên nhân. Tỷ lệ này theo
Khaled Saad và cộng sự chiếm 11,1% , còn theo Kumar là 2,4% .

CHƯƠNG III: CÁC YẾU TỐ THUẬN LỢI

20


Viêm phổi kéo dài thường là kết quả của sự xâm nhập các vi sinh vật và
sự thiếu sót trong việc bảo vệ phổi hoặc là do hệ thống miễn dịch địa

• Trào ngược dạ dày - thực quản
• Dị vật đường thở

21


Những khiếm khuyết

• Xơ nang

trong làm sạch các chất

• Bất thường của cấu trúc và chức năng lông mao

tiết của đường hô hấp

• Đường thở bị chèn ép (nội / bên ngoài) ví dụ:
hạch trung thất.
• Suy giảm miễn dịch tiên phát

Các rối loạn về miễn

• Suy giảm miễn dịch mắc phải

dịch địa phương / hệ

Suy dinh dưỡng

thống