1

ĐẶT VẤN ĐỀ
U lành tính tuyến tiền liệt (ULTTTL) là một bệnh lý thường gặp ở nam
giới từ tuổi 50 trở lên bệnh ảnh hưởng nhiều tới sinh hoạt và sức khỏe của
bệnh nhân. Điều trị chủ yếu là ngoại khoa, những năm gần đây phương pháp
cắt đốt nội soi qua đường niệu đạo đang trở nên phổ biến ở các cơ sở y tế
được trang bị phương tiện phẫu thuật nội soi.
Gây tê tủy sống (GTTS) là một trong những phương pháp gây tê vùng
(regional Anesthsia) được đề xuất và áp dụng lâm sàng từ cuối thế kỷ XIX.
Gây tê tủy sống ngày càng càng được hoàn thiện và được áp dụng một cách
có hiệu quả với mục đích vô cảm trong mổ, giảm đau sau mổ….Ngày nay gây
tê tủy sống đã có một vị trí quan trọng và xứng đáng trong hệ thống các
phương pháp vô cảm. GTTS được chỉ định vô cảm phổ biến để phẫu thuật
bụng dưới, chi dưới, sản khoa và tiết niệu. Một trong những chỉ định của
phương pháp GTTS là vô cảm cho phẫu thuật nội soi u lành tính tuyến tiền
liệt (ULTTTL).
Có rất nhiều loại thuốc sử dụng trong gây tê tủy sống như: Tetracain,
Lidocain, Ropivacain, Bupivacain, LevoBupivacain…Hiện nay Bupivacain
tăng tỷ trọng vẫn là một thuốc tê tốt đang được sử dụng rất rộng trên toàn thế
giới.Tuy vậy việc dùng Bupivacain đơn thuần để GTTS bên cạnh những ưu
điểm cũng có những nhược điểm nhất định. Do đó để rút ngắn thời gian tiềm
tàng, tăng chất lượng vô cảm cũng như kéo dài thời gian giảm đau sau mổ,
hạn chế các tác dụng không mong muốn của GTTS, nhiều nghiên cứu đã kết
hợp thuốc tê với một liều nhỏ thuốc khác như: adrenalin, neostigmin, clonidin
… . Đặc biệt là các thuốc nhóm opioids đã mang lại nhiều ưu điểm nổi bật.
Đối với phẫu thuật ULTTTL bệnh nhân có đặc điểm cao tuổi hay mắc
bệnh kèm theo như: tim mạch, hô hấp, rối loạn các chức năng thận, đái tháo


2

thường Corning gọi phương pháp này là gây tê tủy sống và gợi ý là có thể áp
dụng nó vào mổ xẻ [49].
Năm 1898, August Bier-nhà ngoại khoa (Đức) là người đầu tiên báo cáo
gây tê tủy sống bằng cocain cho chính bản thân mình, các bạn đồng nghiệp và
cho 6 bệnh nhân mổ vùng chi dưới đạt kết quả tốt. Sau đó một số tác giả:
Tuffier (Pháp), Matas, Tait, Caglieri (Mỹ) đã áp dụng GTTS bằng cocain để
vô cảm trong mổ, song độc tính của cocain sớm được phát hiện.
Năm 1900, Alfred.E. Barker ở London nhấn mạnh đến tầm quan trọng
của độ cong cột sống và sử dụng trọng lượng dung dịch thuốc tê để điều chỉnh
mức tê, mối liên hệ giữa liều lượng thuốc tê và mức tê [57].
Năm 1907, Dean ở London đã mô tả GTTS liên tục, sau này được
Walter Lemmon và Edward B.Twohy đưa vào áp dụng trong lâm sàng.
Từ năm 1921 GTTS đã được sử dụng rộng rãi hơn và người ta đã tạo ra
các thuốc tê có tỷ trọng cao, tỷ trọng thấp kết hợp với đặt tư thế bệnh nhân để
điều chỉnh mức tê [55].
Năm 1927, George Pitkin đã dùng spinocain là dung dịch procain giảm
tỷ trọng.


4
Năm 1935, Sise giới thiệu kỹ thuật tetracaine - dextrose trong gây tê tủy
sống [41].
Năm 1923, Chen và Smith giới thiệu ephedrin là thuốc kích thích gián
tiếp lên thụ thể β-Adrenecgic. Năm 1927 thuốc này được sử dụng để duy trì
huyết áp động mạch trong gây tê tủy sống.
Năm 1938, Luis Maxon xuất bản cuốn sách giáo khoa đầu tiên về GTTS.
Càng về sau, nhờ sự hiểu biết sâu về sinh lý GTTS, sự hoàn thiện các kỹ thuật
gây tê, người đã tìm ra các biện pháp phòng và điều trị các biến chứng. Đặc
biệt sự ra đời của các loại thuốc tê mới tinh khiết hơn, ít độc hơn và các loại
kim GTTS có kích thước nhỏ hơn (25G - 29G) nên đã hạn chế một cách đáng

Năm 1973, Pert và cộng sự đã phát hiện ra các thụ cảm thể (receptor) của
morphin trên não và sừng sau của tủy sống chuột.
Năm 1977, Yakash đã thông báo về tác dụng giảm đau của họ morphin
trong gây tê tủy sống cho chuột [72].
Năm 1979, Wang giới thiệu những phương pháp tiêm những chất morphin
vào tủy sống để giảm đau.
Năm 1980, Mucwa và cộng sự đã tiến hành GTTS bằng dolargan để giảm
đau trong mổ.Tác giả nhận thấy rằng tác dụng ức chế vận động và cảm giác của
dolargan giống thuốc tê.
Năm 1988, Abouleish, Rawal và cộng sự là những tác giả đầu tiên trên thế
giới sử dụng morphin đường tủy sống để giảm đau sau mổ sản khoa [34]
Năm 1982 tại Việt Nam Giáo sư Tôn Đức Lang và cộng sự đã tiến hành
GTTS bằng Dolargan [12]


6
Năm 1984 Công Quyết Thắng áp dụng GTTS bằng Dolargan cho 313
thấy giảm đau tốt.
Năm, 1998 C.J Chong và cộng sự [40] đã GTTS bằng bupivacain kết
hợp morphin trong mổ đẻ đạt kết quả giảm đau là 24 giờ.
Năm 2001, Hoàng Văn Bách [1], Nguyễn Trọng Kính [18] nghiên cứu
GTTS bằng bupivacain kết hợp với fentanyl liều thấp (5mg marcain 0,5% kết hợp
25µg fentanyl) có hiệu quả vô cảm tốt và hạn chế ảnh hưởng lên huyết động.
Năm 2006, Trần Đình Tú [29] nghiên cứu kết hợp bupivacain với
morphin hydroclorid bằng phương pháp GTTS để vô cảm trong mổ và giảm đau
sau mổ
Năm 2007, Đỗ văn Lợi nghiên cứu GTTS bằng bupivacain kết hợp
morphin trong mổ đẻ đạt kết quả giảm đau kéo dài đến 22 giờ, [20]
Năm 2008, Nguyễn Hà Tiến Dũng [3] nghiên cứu GTTS bằng
bupivacain kết hợp với morphin và fentanyl mổ u lành tính tuyến tiền liệt đạt

Màng cứng che phủ toàn bộ ống tủy và phủ dài theo các đôi thần kinh tới
tận các lỗ chia. Màng này có đặc điểm là những sợi thớ chạy dọc theo chiều
dài của cột sống.


8

Hình 1.1. Cấu tạo cột sống [23]


9
Đây là đặc điểm cần lưu ý khi GTTS vì nếu chọc đứt ngang các sợi thớ
này nhiều sẽ làm thoát nhiều DNT hoặc chọc nhiều lần làm tổn thương và
kích thích màng cứng dễ gây đau đầu.

Hình 1.2. Giải phẫu các lớp vào khoang dưới nhện [23]
- Màng nhện: là một màng cực mỏng áp sát phía trong của màng cứng,
không có mạch máu. Màng này có thể bị viêm khi có tác nhân kích thích và
để lại di chứng tổn thương thần kinh. Màng này trượt trên màng cứng do đó
khi chọc kim gây tê nên cho bệnh nhân cúi đầu, sau khi rút kim đầu bệnh
nhân trở về tư thế bình thường. Như vậy màng nhện sẽ trượt trên màng cứng
và bịt lỗ thủng màng cứng nên hạn chế thoát DNT ra khoang NMC.
- Màng nuôi: là màng trong cùng, nằm sát với tổ chức thần kinh. Dịch
não tủy được chứa giữa màng nuôi và màng nhện.
1.2.3. Các khoang
- Khoang NMC: là khoang ảo, giới hạn phía sau là dây chằng vàng, phía
trước là màng cứng. Trong khoang chứa mô liên kết, mạch máu, mỡ và chứa


10

11

Hình 1.3. Sơ đồ cắt ngang qua tủy sống [23]
1.2.6. Dịch não tủy
Dịch não tủy là dịch trong suốt, không màu, được dẫn xuất từ đám rối
mạch máu của các não thất, thông với khoang dưới nhện qua các lỗ luchska ra
bề mặt não và các lỗ magendi xuống tủy sống [55]. DNT được hấp thụ ở các
nhung mao màng nhện nằm dọc hạt pachioni. Tuần hoàn DNT rất chậm
(khoảng 30ml/h) do vậy phân phối thuốc tê chủ yếu theo cơ chế khuyếch tán
[24] [38] [57].
Tổng thể tích DNT khoảng 120-150ml, ở nhiệt độ 370C, có tỷ trọng là
1,003-1,009; pH=7,35-7,60; thành phần điện giải của DNT như ở huyết
tương, bình thường:
Glucose: 50-80mg

Bicarbonat: 25-30mEq

Clo: 120-130mEq

Nitơ không phải Protein: 20-30mg

Natri: 140-150mEq

Protein: rất ít


12
Các chất thấm có khả năng qua hàng rào máu não đều bị đào thải rất
nhanh, đó là các chất có độ hoà tan trong mỡ rất cao.
Áp lực trung bình của DNT là: 14,8cmH2O, phụ thuộc các chỉ số sau:


Hình 1.5. Sơ đồ phân bố tiết đoạn [23]


15

1.2.9. Tác dụng sinh lý của gây tê tủy sống
1.2.9.1. Tác dụng vô cảm của gây tê tủy sống:
Tác dụng vô cảm sẽ phụ thuộc vào sự phân bố của thuốc tê trong dịch
não tủy và sự hấp thu của tổ chức thần kinh, cũng như bản chất của tổ chức
thần kinh trong tủy sống. Các sợi thần kinh kích thước nhỏ, có và không bọc
myelin đều bị ức chế rất nhanh sau đó mới đến các tổ chức thần kinh ở tủy
sống là cột bên, cột trước sừng sau... F.X.Riegler [69] định nghĩa: “Gây tê tủy
sống không phải là sự chặt đứt ngang tủy sống bằng thuốc tê mà là sự ức chế
dẫn truyền thần kinh ở các rễ thần kinh trong khoang dưới nhện. Nhờ đó mà
ta có thể mổ, giảm đau, ức chế hệ thần kinh giao cảm và thường có ức chế vận
động hoàn toàn”.
Như vậy trên lâm sàng ta thường thấy tác dụng vô cảm sau GTTS xuất
hiện nhanh theo trình tự từ cảm giác đau nông, cảm giác nhiệt, thần kinh giao
cảm, cảm giác đụng chạm,... rồi cuối cùng là ức chế vận động [42], [44], [45].
1.2.9.2- Tác dụng của gây tê tủy sống lên huyết động:
Tác dụng chủ yếu của GTTS bằng các thuốc tê là do ức chế hệ thần kinh
giao cảm, gây giãn mạch máu ngoại vi, giảm lượng máu tĩnh mạch trở về và
tụt huyết áp. Càng nhiều đoạn tủy bị phong bế thì càng giảm mạnh huyết áp
động mạch [58], [62]. Trên các bệnh nhân khỏe mạnh, gây tê tủy sống mức
phong bế cột sống tủy ở khoảng T 10 (huyết áp trung bình giảm 8%), ở khoảng
T5 (huyết áp trung bình giảm 15 – 20% [41]), khi vượt trên T 4 tụt huyết áp
thường đi kèm với nhịp tim chậm, ức chế dẫn truyền trong tim, nếu không
được điều trị kịp thời có thể ngừng tim. Huyết áp giảm là hậu quả của giãn cả
động mạch và tĩnh mạch trong đó phần tĩnh mạch chiếm tới 75% thể tích máu

nghiên cứu và chứng cớ cho thấy thông khí và trao đổi khí không bị ảnh


17
hưởng [24], vì mức phong bế vận động thường thấp hơn mức ức chế cảm giác
2 - 3 khoanh tủy. Ngay cả khi liệt các cơ liên sườn hoàn toàn thì cơ hoành vẫn
bù trừ đủ để duy trì cân bằng về hô hấp.
Các tác giả đều cho rằng tác động ức chế tuần hoàn và hô hấp của GTTS
không nguy hiểm nếu như chúng ta theo dõi phát hiện sớm và xử lý kịp thời
[44] [52].
1.2.9.4. Tác dụng của gây tê tủy sống trên tuần hoàn não:
Tuần hoàn não không bị ảnh hưởng trong quá trình GTTS trừ khi huyết
áp hạ quá nhiều. Do giảm sức cản ngoại vi và nhờ cơ chế tự điều chỉnh của
mạch máu não mà tưới máu não luôn được duy trì hằng định.
1.2.9.5. Tác dụng của gây tê tủy sống lên chức năng nội tiết:
Nhiều tác giả đã chứng minh GTTS và ngoài màng cứng ức chế đáp ứng
với ảnh hưởng của mổ xẻ [42] [24]. Gây tê tủy sống ức chế sự tăng Cortison,
cathecholamin và glucose máu ở mức cao hơn so với gây mê toàn thân.
1.2.9.6 Tác dụng của gây tê tủy sống lên hệ tiêu hóa:
Khi GTTS ức chế các sợi giao cảm tiền hạch từ mức tủy T 5 đến L1 mà
không ảnh hưởng tới hoạt động của dây phế vị nên hoạt động của ruột non
vẫn còn, chỉ có các cơ thắt là giãn ra. Lách có thể hơi to do lượng máu về
nhiều. Tuy nhiên một số tạng nhận các dây thần kinh chi phối từ trên rất cao
nên khi mổ vào một số tạng hoặc tầng bụng trên bệnh nhân vẫn còn cảm giác
đau tức của tạng.
Tuần hoàn qua gan trong khi GTTS giảm tương đương với mức giảm
của huyết áp động mạch.
1.2.9.7. Tác dụng của gây tê tủy sống trên hệ tiết niệu và sinh dục:
Gây tê tủy sống có thể làm giảm lưu lượng máu tưới thận do giảm huyết
áp động mạch và gây giảm mức lọc cầu thận. Cơ thắt bàng quang không giãn

19
- pKa: 8.1 ở 250C. Do pKa cao nên ở pH sinh lý, 80% thuốc chuyển sang
dạng bị ion hoá ít phân bố hơn.
Bupivacain được sử dụng trong GTTS có tên thương mại là marcain
spinal 0,5%. Nó là một dung dịch vô khuẩn, đẳng trương, ưa trọng, bao gồm
bupivacain hydrochloride trong nước và chứa 80mg glocose /1ml.
Tỷ trọng ở 20 0C là: 1,026
1.3.3. Dược động học
- Hấp thụ: Thuốc hấp thu tốt qua đường tiêm, tốc độ hấp thu phụ thuộc vào
tình trạng mạch máu tại vị trí tiêm và có kết hợp với thuốc co mạch hay không.
Nửa thời gian phân bố (T1/2α) là 2,7 phút; nửa thời gian vận chuyển
(T1/22) là 3,5 giờ; hệ số đào thải huyết tương (phụ thuộc vào chức năng gan):
0,47 lít/ 1 phút.
Thể tích phân bố ở tình trạng ổn định (V ss) là 73 lít. Bupivacain gắn vào
protein huyết tương là 95%, chủ yếu là ở α1- glucoprotein.
- Chuyển hoá: Do có cấu trúc amide nên bupivacain không bị phân huỷ
bởi esterase huyết tương mà chuyển hoá tại gan nhờ phản ứng liên hợp
glucuronic do cytocrom P450 đảm nhiệm. Các sản phẩm chuyển hoá thải qua
thận, chỉ có 4-10% không chuyển hoá, thải trực tiếp qua nước tiểu [22]. Vì
vậy, suy gan làm giảm hệ số thanh thải của thuốc.
1.3.4. Dược lực học
Bupivacain là thuốc có hiệu lực mạnh hơn lidocain 4 lần, thời gian
phong bế thần kinh dài 3-4 giờ.
Cơ chế tác dụng của bupivacain: cũng như các thuốc tê khác của nhóm
amide, nó gắn trực tiếp đặc hiệu lên receptor của kênh natri, nó ngăn cản natri
từ ngoài tế bào vào trong tế bào thần kinh, làm cho tế bào thần kinh không
khử cực được, dẫn đến không truyền được xung động thần kinh từ ngoại biên
về trung tâm và ngược lại.




21
Liều trong GTTS [25]: nên dùng ≤ 0,2mg/kg thể trọng (ở Việt Nam chỉ
nên dùng 10mg cho người lớn). Tuy nhiên việc sử dụng liều thấp mà đạt được
vô cảm cần thiết là lý tưởng nhất và phải dựa vào tình trạng bệnh nhân cụ thể
và từng loại phẫu thuật. Không dùng liều lặp lại trong vòng 3 h.
Hiện nay việc sử dụng GTTS liều thấp (5mg) cho các cuộc mổ nội soi
đường tiết niệu [57], [58] là phổ biến, các thủ thuật ngắn ở phần thấp của cơ
thể. Nhiều tác giả đó phối hợp bupivacain với các opioid (Morphin, fentanyl,
pethidin...) [1], [33], [3], [6], [20], và phối hợp bupivacain với Neostigmin [2]
để gây tê tủy sống.
1.3.7. Bupivacain trong dịch não tủy
Sau khi tiêm vào DNT, nồng độ thuốc tăng lên rất cao tại nơi bơm thuốc,
sau đó giảm dần do sự lan toả của thuốc ra xung quanh, hoà vào DNT và hấp
thu vào tổ chức thần kinh. Sự lan tỏa của dung dịch thuốc tê phụ thuộc vào rất
nhiều yếu tố. Theo Greene đã thống kê, có khoảng 25 yếu tố ảnh hưởng tới sự
lan toả của bupivacain, trong đó một số yếu tố quan trọng mà nhiều tác giả
quan tâm, đó là:
+ Trọng lượng riêng của dung dịch não tủy 1,003-1,009.
Việc sử dụng dung dịch tăng tỷ trọng làm giảm xu hướng khuyếch tán,
giảm sự hoà loãng của dung dịch thuốc tê với DNT làm rút ngắn thời gian
tiềm tàng, thời gian tác dụng kéo dài. Đồng thời có thể điều chỉnh và dự đoán
được sự lan toả của thuốc tê.
+ Tỷ trọng của thuốc: Tỷ trọng của dung dịch thuốc tê phụ thuộc vào hai
yếu tố, đó là sự chênh lệch về trọng lượng riêng của dung dịch thuốc tê so với
DNT và tư thế bệnh nhân trong và ở những phút đầu tiên sau khi gây tê [39].
Tác dụng của dung dịch bupivacain spinal 0,5% heavy khoảng 2-3h ở
đoạn T10-T12và thời gian giãn cơ chi dưới 2-3 giờ.
+ Liều lượng và thể tích dung dịch thuốc tê


23

Sơ đồ 1.2. Công thức cấu tạo của Morphin [24]
- Morphin là loại thuốc ít tan trong dầu, có gốc kiềm yếu với pKa 7,9 nên
tỷ lệ ion hóa là 79% ở pH 7,4 và 85% ở pH 7,2, và morphin được gắn vào
albumin với tỷ lệ 30% - 35%.
1.4.2. Dược động học:
- Hấp thu:
+ Đường uống: morphin hấp thu mạnh và nhanh nhưng sinh khả dụng
chỉ đạt 30% (15% - 64%).
+ Đường dưới da và tiêm bắp: sự hấp thu rất nhanh tối đa từ 15 - 30 phút
đặc biệt thay đổi ở giai đoạn sau mổ, khi BN bị đau hoặc tụt thân nhiệt gây co
mạch ngoại vi.
+ Khi GTTS bằng morphin, thuốc chủ yếu tác dụng lên thần kinh tủy sống
thông qua các receptor Muy (µ), Kappa (K), Delta (δ), Sigma (σ), Epsilon (ε),
một phần ra khoang NMC và một phần vào tuần hoàn.
- Phân phối: morphin được phân bổ vào tất cả các tổ chức có nhiều mạch
máu nhất là cơ, gan, thận, phổi, lách, tim. Chỉ 0,01% - 0,1% vào thần kinh
trung ương do độ hòa tan trong mỡ và pH của morphin thấp. Morphin gắn ít
vào protein huyết tương, đậm độ morphin trong huyết tương giảm dần sau khi
tiêm tĩnh mạch.
Morphin là một phân tử có phân cực và dễ hòa tan trong nước nên rất dễ
bị oxy hóa ở pH sinh lý. Thuốc này khó vượt qua hàng rào máu não, sự ngấm
của morphin vào hệ thần kinh thực vật có liên quan trực tiếp tới độ tan trong


24
mỡ của phân tử thuốc, sự phân tách của morphin từ hệ thần kinh trung ương
vào máu xảy ra chậm, điều đó giải thích sự tồn tại của thuốc trong DNT và
thời gian tác dụng tương đối kéo dài khi cho vào theo đường tủy sống [53,25].

mổ trong giai đoạn kích thích gây đau mạnh mặc dù đã dùng đủ liều lượng
gây mê của morphin.
1.4.3.2.Tác dụng trên hô hấp:
- Ức chế hô hấp: Morphin làm giảm đáp ứng của trung tâm hô hấp ở
hành tủy với sự thiếu oxy, tăng CO 2, tùy thuộc vào liều lượng nhưng sự mất
nhạy cảm của trung tâm này xảy ra ngay cả ở liều lượng giảm đau nhỏ nhất.
Morphin gây ức chế trung tâm hô hấp ở hành tủy chi phối tần số thở gây thở
chậm, kéo dài thời gian thở ra và thở theo chu kỳ kiểu Cheynes - Stokes.
- Co cứng lồng ngực: morphin có thể gây ra co cứng cơ xảy ra trước khi
mất tri giác hoặc ở giai đoạn hồi tỉnh làm cho chỉ số co giãn ngực phổi
(compliance) giảm mạnh tùy liều thuốc và tốc độ tiêm.
- Co thắt phế quản: morphin có tác dụng trực tiếp lên cơ trơn phế quản
có liên quan đến sự giải phóng histamin.
- Ức chế phản xạ ho: xảy ra ngay cả với liều lượng nhỏ nhất, tăng nguy
cơ ứ đọng đờm rãi, cần vỗ rung lý liệu pháp nhất là giai đoạn sau mổ.
1.4.3.3. Tác dụng lên hệ tim mạch:
- Trên tần số tim: gây ra nhịp chậm xoang do kích thích thần kinh trung
ương ở sàn não thất IV, atropin chống lại tác dụng này.
- Trên mạch máu: morphin gây giải phóng histamin làm giãn mạch ở các
động mạch nhỏ, tĩnh mạch và gây tụt HA ĐM, thuốc ức chế ổ cảm thụ H 1 và
H2 chống lại tác dụng này. Khi thiếu khối lượng tuần hoàn morphin làm tụt
HA ngay ở liều rất nhỏ.
1.4.3.4. Tác dụng lên ống tiêu hóa:
Morphin gây buồn nôn và nôn do kích thích vùng nhận cảm hóa học ở
hố sau. Nôn tăng lên nếu dạ dày đầy do giảm hoạt động cơ dạ dày và tăng