1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Rụng tóc từng vùng (RTTV) là bệnh thường gặp trong số các bệnh nhân
rụng tóc đến khám tại các phòng khám da liễu. Mặc dù đây là bệnh không ảnh
hưởng đến sức khoẻ nhưng lại gây ảnh hưởng lớn về mặt thẩm mỹ và tinh
thần của người bệnh khiến cho bệnh nhân cảm thấy lo lắng, tự ti, mặc cảm,
làm ảnh hưởng xấu tới chất lượng sống của bệnh nhân.
Tuỳ thuộc vào dân tộc và khu vực trên thế giới, tỷ lệ RTTV là 0,1-0,2%,
với nguy cơ trong cuộc đời (lifetime risk) là 1,7%[1]. RTTV ảnh hưởng cả trẻ
em và người lớn, và tất cả mái tóc có màu sắc khác nhau[2]. Hiện nay Việt
Nam vẫn chưa có một thống kê về tỷ lệ RTTV.
Có rất nhiều nghiên cứu về RTTV nhưng cho đến nay căn sinh bệnh học và
những yếu tố thuận lợi của RTTV vẫn còn chưa rõ và còn nhiều bàn cãi. Trong
số các thuyết được đưa ra như: di truyền, nhiễm trùng, tự miễn dịch, sang chấn
tâm lý thì thuyết di truyền và tự miễn dịch được nhiều tác giả đề cập.
Do căn nguyên của bệnh còn chưa rõ ràng nên việc điều trị gặp nhiều khó
khăn. Các thuốc được sử dụng trong RTTV là corticoid, tacrolimus,
minoxidil, athralin, cylosporin, PUVA[1],… Mỗi phương pháp đưa ra đều
được đánh giá bằng thời gian mọc tóc sớm hay muộn, thời gian tái phát, và
các tác dụng phụ của từng phương pháp.
Phương pháp điều trị RTTV ở nước ta hiện nay chủ yếu sử dụng corticoid
tiêm trong da, uống hoặc bôi. Tuy phương pháp này cho hiệu quả điều trị tốt
nhưng có nhiều tác dụng phụ và không ngăn được tái phát[2],[3].Phương
pháp điều trị RTTV bằng thuốc mỡ tacrolimus được đánh giá là an toàn
nhưng hiệu quả điều trị còn chưa cao[4],[5]. Phương pháp nữa đang được sử


2




4

Gốc

Ngọn

Lớp giữa

Lớp biểu bì
Lớp tuỷ
Hạt sắc tố

Hình 1.2 - Thiết đồ cắt ngang sợi tóc

Lớp tuỷ
Lớp giữa

Lớp biểu bì

Hình 1.3. Thiết đồ cắt dọc của sợi tóc
- Thân tóc dược chia làm 3 lớp:


5

+ Lớp biểu bì (Cuticle): là lớp ngoài cùng của thân tóc, bảo vệ câc lớp
bên trong. Lớp này gồm 5-10 lớp keratin trong suốt chồng lên nhau như vảy
cá có tác dụng bảo vệ sợi tóc khỏi hóa chất hoặc ảnh hưởng bên ngoài giúp

mới lại hình thành.
Đời sống trung bình của tóc khoảng 3- 4 năm, hàng ngày tóc mọc dài từ
0,3- 0.5 mm, mùa xuân và mùa hè mọc nhanh hơn mùa thu và mùa đông, ban
ngày tóc mọc nhanh hơn ban đêm. Trung bình trên da đầu có khoảng
100.000- 150.000 sợi tóc.

Hình 1.4. Chu kỳ phát triển của sợi tóc

1.2. Phân loại rụng tóc.
Rụng tóc có thể chia thành 2 nhóm có rối loạn khác nhau[1],[3],[8],[10].


7

1.2.1. Rụng tóc do sẹo.
- Do chấn thương: chấn thương cơ học, bỏng, chất ăn mòn, tia xạ.
- Các bệnh hệ thống: lupus đỏ dạng đĩa, lichen phẳng nang lông,…
- Do nhiễm trùng: nấm, vi trùng, ký sinh trùng.
- Do các u tân sinh: ung thư tế bào đáy, ung thư tế bào gai,u sắc tố,…
- Do trứng cá sẹo lồi
1.2.2. Rụng tóc không do sẹo.
- Rụng tóc do Androgen.
- Rụng tóc từng vùng (alopecia areata).
- Rụng tóc do tác đông lên các giai đoạn phát triển tóc:
+ Rụng tóc ở pha ngừng phát triển.
+ Rụng tóc ở pha phát triển.
- Tật nhổ tóc.
- Rụng tóc do bệnh giang mai.
1.3. Căn sinh bệnh học của rụng tóc từng vùng.
Nguyên nhân của RTTV (alopecia areata, pelade) đến nay còn chưa rõ, có

của Friedmann, khảo sát người dân địa phương thấy có kháng thể kháng tuyến
giáp ở 42% nữ, 20% nam trong số các bệnh nhân RTTV, có 30-44% bệnh
nhân nữ ở độ tuổi 11-17 tuổi[11]. Kháng thể IgG ở những bệnh nhân RTTV
có phản ứng với nhiều thành phần của nang tóc giai đoạn phát triển[16].
1.3.1.2. Miễn dịch qua trung gian tế bào.
Rối loạn về miễn dịch trung gian tế bào ở bệnh nhân RTTV còn đang
được bàn cãi. Khi sinh thiết tổn thương ở bệnh nhân RTTV thấy có sự tăng số
lượng tế bào lympho thâm nhiễm ở nang tóc trong giai đoạn phát triển khoảng
90%[17]. Tế bào giúp T đỡ (CD4) chiếm ưu thế trong thâm nhiễm quanh


9

nang tóc, nhưng tế bào T ức chế (CD8) ưu thế trong nang tóc[2]. Trong giai
đoạn tiến triển của bệnh tế bào T ức chế (CD8) giảm. Sự giảm này tỷ lệ bới
mức độ của bệnh. Trong khi đó T giúp đỡ (CD4) tăng. Sự tăng của TCD4 và sự
giảm của TCD8 dẫn đến gia tăng tỷ lệ CD4/CD8 có liên quan đến số lượng tóc
bị rụng. Việc tìm thấy sự xâm nhập của tế bào lympho ở xung quanh nang tóc
trong RTTV và việc điều trị thành công bằng thuốc điều hoà miễn dịch[18] như
uống cyclosporine, corticoid toàn thân đã ủng hộ cho giả thuyết cơ chế bệnh sinh
của RTTV có liên quan đến rối loạn miễn dịch trung gian tế bào.
1.3.2. Các Cytokin.
Các Cytokin dường như có một vai trò quan trọng trong RTTV. Các
Cytokin là tác nhân điều biến miễn dịch quá trình viêm và điều hoà sự tăng
sinh tế bào. Nghiên cứu trong ống nghiệm cho thấy Interleukin-1 alpha,
Interleukin-1 beta và các yếu tố hoại tử khối u alpha (TNF- α) ngăn cản sự
phát triển của nang tóc bằng cách làm thay đổi hình thái nang tóc. HLA- DR
gián tiếp sản xuất INF-Ɣ. INF-Ɣ kích thích MHC lớp I, II ở phần biểu mô
nang tóc. Trong thực tế, liều thấp INF-Ɣ được thử nghiệm trong ống nghiệm
của người bình thường đã làm mất đặc quyền miễn dịch của nang tóc giai

và Đức, nhóm bệnh 161 bệnh nhân bị RTTV, nhóm chứng gồm 165 bệnh
nhân. Có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về kiểu gen HLA-DRB1 ở nhóm
bệnh và nhóm chứng (6,8% so với 11,2 %, p=0,048). DRB1*04 được công
nhận là một yếu tố nguy cơ tăng bệnh RTTV (20,8% so với 13,3%, p=0,012),
trong đó alen DRB1*0401 chiếm tỷ lệ cao nhất (13,4% so với 7,3%,
p=0,014). Không có sự khác biệt giữa các alen khác của HLA-DRB1[25].
1.3.3.3. Hệ thống non- HLA.
Du Vivier và Munro [26] đã phát hiện 60 trường hợp bị RTTV trong số
1000 bệnh nhân có hội chứng Down so với một trường hợp trong số 1000


11

bệnh nhân nhóm chứng, trong đó 25 trong số 60 trường hợp là rụng tóc toàn
phần hoặc toàn bộ. Những bệnh nhân có hội chứng Down được biết là dễ mắc
các bệnh tự miễn. Tỷ lệ bệnh RTTV ở bệnh nhân có hội chứng Down tăng lên
9%, bệnh khởi phát sớm hơn. Điều này gợi ý có sự liên quan của gen nằm
trên NST 21 trong sự mẫn cảm với RTTV. Do đó người ta đã tìm thấy gen
MX1 mã hóa interferon- protein cảm ứng p78 (MxA) liên quan tới bệnh
RTTV. Trong một ngiên cứu MX1 của Tazi- Ahnini và cộng sự, 165 bệnh
nhân bị RTTV và 510 bệnh nhân đối chứng, tìm thấy mối liên quan giữa mắc
cơ này với bệnh RTTV[27].
1.3.4. Yếu tố cơ địa.
Mối liên quan giữa bệnh RTTV với cơ địa dị ứng đã được Robinson và
Tasker ghi nhận [28] và nhiều nghiên cứu khác đã thừa nhận mối liên quan
này [12],[29]. RTTV ở những người có cơ địa dị ứng thường khởi phát sớm ở
tuổi trẻ, hơn nữa bệnh thường có xu hướng lan toả và kháng lại các phương
pháp điều trị. Ước tính có từ 10%-60% bệnh nhân vừa mắc RTTV vừa mắc
viêm da cơ địa. Trong 287 bệnh nhân RTTV có 152 bệnh nhân có cơ địa dị
ứng (viêm da cơ địa, hen phế quản, tiền viêm kết mạc dị ứng)[30]. Tác giả

bệnh nhân tương đối trẻ 66% dưới 30 tuổi và chỉ có 20% lớn hơn 40 tuổi[2].
Nhưng bệnh cũng có thể bắt đầu ở trẻ sơ sinh và ở người cao tuổi.
. Giới tính : giới tính trong RTTV được nhiều tác giả đề cập đến. Những
thông báo về tỷ lệ giới tính ở các nơi là khác nhau, theo Bastos Araujo [37] tỷ
lệ nam và nữ là 3/1, theo Muller và Winkenmann [12] tỷ lệ giữa nam và nữ là
ngang nhau, theo Amos Gilhar và cộng sự tỷ lệ nam và nữ là 1,4/1[2] .
1.4. Triệu chứng lâm sàng.
1.4.1. Lâm sàng của RTTV thể từng đám.


13

- Tổn thương ban đầu của RTTV là đám trụi tóc hình tròn hoặc bầu dục,
một hoặc nhiều đám, thường một vài đám kích thước vài cm đường kính,
hoặc nhiều đám trụi tóc kết hợp lại tạo thành một mảng lớn. Tổn thương giới
hạn rõ, nhẵn và không ngứa, không sẹo, không có dấu hiệu viêm tại chỗ, có
thể thấy sợi tóc thanh mảnh, bạc màu như lông tơ, ở rìa đám có sợi tóc dấu
chấm than. Tổn thương thường được xác định nhờ bố mẹ, người cắt tóc hoặc
bạn bè[3], [10], [17], [28], [38], [39].
- Sợi tóc “dấu chấm than” (exclamation mark hairs) là dấu hiệu đặc trưng
của bệnh RTTV, thường có ở rìa của đám rụng tóc nơi có các sợi tóc bình
thường và có thể nhổ ra dễ dàng [28],[40]. Đó là các sợi tóc bị gãy, chiều dài
không quá 10 – 15mm, mảnh và nhạt màu ở đầu dưới và phình thành hình
chuỳ, màu sắc ở đầu trên bình thường. Dấu hiệu này có thể không thấy trong
trường hợp RTTV tiến triển nhanh thành rụng tóc toàn phần hoặc rụng tóc
toàn bộ.
- Thử nghiệm kéo tóc “pull test”: có thể dương tính ở rìa đám rụng tóc[2],
[3].
* Số lượng và kích thước của RTTV thường thay đổi: số lượng có thể từ một
đám đến nhiều đám rụng tóc, thậm chí toàn bộ da đầu và các vùng lông khác.

1.4.2.2. RTTV thể hình dải (ophiasis): kết quả của sự hợp lưu nhiều đám vùng
chẩm và lan rộng thành một dải da đầu. Thể này hay gặp ở trẻ[36].
1.4.2.3. Rụng tóc toàn phần ( alopecia totalis): rụng tóc toàn bộ da đầu hoặc
gần hết diện tích da đầu[20],[36].
1.4.2.4. Rụng tóc toàn bộ (alopecia universalis): rụng tóc ở da đầu kết hợp
rụng lông ở các vùng khác như lông mày, lông mi, râu, lông nách, lông sinh
dục[20],[36].


15

1.5. Mô bệnh học.
Có sự bất bình thường của chu trình tóc ở giai đoạn sớm của RTTV, ở
vùng tổn thương các nang lông vội vã đi vào giai đoạn ngừng phát triển hoặc
ở khoảng cuối của giai đoạn phát triển [42]. Tỷ lệ anagen/telogen thay đổi
theo từng thời kỳ và thời gian của quá trình bệnh, phần lớn các nang lông ở
giai đoạn ngừng phát triển hoặc ở khoảng cuối của giai đoạn phát triển. Trong
RTTV các nang tóc bị chẹn lại ở giai đoạn phát triển, lớp bao rễ trong được
hình thành nhưng chỉ có sự biệt hoá sớm chứ không có sừng hoá lớp vỏ ( thời
kỳ này tương đương với anagen III ) làm cho các nang tóc không chuyển sang
được anagen IV. Trong RTTV không có sự giảm sút về số lượng nang lông
nhưng có sự giảm kích thước nang lông.
Sợi tóc “ dấu chấm than” là dấu hiệu quan trọng [40], đó là một nhóm các
sợi tóc có màu sắc và kích cỡ bình thường, ở đầu sợi tóc bị sơ và chẻ nhưng ở
phía dưới có xu hướng nhỏ dần không giống như các sợi tóc bình thường
khác.
Có sự xâm nhập viêm của tế bào lympho ở xung quanh nang tóc và quanh
nang lông, trong những tổn thương mới sự xâm nhập viêm thường dầy đặc
ngừơi ta mô tả như những “đám ong”. Các tế bào xâm nhập viêm gồm số
lượng lớn các tế bào lympho T cùng với số lượng tế bào Langerhan. Xâm

trì cho đến khi xuất hiện sự thuyên giảm bệnh hoặc cho đến khi tóc mọc hoàn
toàn. Việc lựa chọn điều trị phụ thuộc vào tuổi của bệnh nhân và độ rộng của
vùng rụng tóc [1],[39],[43],[44],[45],[46]. Ngoài việc điều trị bằng thuốc cần
phải hướng dẫn và giáo dục cho bệnh nhân để cùng phối hợp điều trị.


17

Các thuốc điều trị bao gồm: corticoid, minoxidil, anthralin, tacrolimus
[43],[44],[45]
* Corticoid:có tác dụng kháng viêm, chống dị ứng, ức chế miễn dịch[1 ]
+ Bôi corticoid: bôi 2lần/ngày. Thường dùng loại corticoid có hoạt tính
vừa [44],[46]. Có thể kết hợp bôi corticoid tại chỗ với các phương pháp điều
trị khác như bôi minoxidil, anthralin[45],[47].
+ Uống corticoid: uống corticoid có hiệu quả trong điều trị RTTV,thường
ít sử dụng do có nhiều tác dụng phụ. Trong trường hợp RTTV lan rộng nhanh,
hoạt tính, liều khuyến cáo đối với người lớn > 60kg là prednisolone
40mg/ngày x 7 ngày, sau đó giảm 5mg mỗi 5 ngày trong 6 tuần. Có thể kết
hợp corticoid uống với bôi tại chỗ hoặc tiêm tại chỗ hoặc bôi minoxidil.
+ Tiêm tại tổn thương: phương pháp tiêm corticoid tại tổn thương, cụ thể
là tiêm triamcinolone acetonid là phương pháp đưa lại kết quả nhanh chóng
và hiệu quả trong điều trị RTTV.
* Minoxidil: bôi hoặc xịt tổn thương rụng tóc ngày 2 lần [21],[39],[45].
Thuốc tác dụng lên nang tóc bằng 3 cách:
+ Làm tăng thời gian phát triển của nang tóc.
+ Đánh thức nang tóc trong giai đoạn chuyển tiếp.
+ Làm rộng nang tóc thực sự.
Cơ chế giải thích tại sao minoxidil gây nên các sự thay đổi này còn chưa rõ.
* Tacrolimus: thuốc có tác dụng ức chế miễn dịch. Bôi tổn thương ngày 2 lần.
Mỡ tacrolimus 0,03% dùng cho trẻ em, mỡ 0,1% dùng cho người lớn.

19

+ Cấy ghép da.
- Liều lượng và cách dùng:
Bôi một lớp mỏng lên vùng da tổn thương ngày 2 lần. Dùng cho bất cứ vị
trí nào trên cơ thể trừ niêm mạc. Không nên băng bịt.
- Chống chỉ định: quá mẫn cảm với Macrolide nói chung hoặc với
tacrolimus hoặc bất kỳ tá dược nào.
- Những lưu ý khi dùng thuốc:
+ Lưu ý khi kê đơn cho trẻ em, vì tác dụng của thuốc lên hệ miễn dịch
của trẻ nhỏ chưa được xác định.
+ Chưa có đánh giá sử dụng thuốc cho trẻ dưới 2 tuổi. Tuy nhiên,
Indonesia báo cáo kinh nghiệm dùng cho 2 ca trẻ dưới 6 tháng tuổi thấy hiệu
quả tốt và chưa thấy có tác dụng phụ gì.
+ Hạn chế tiếp xúc ánh nắng mặt trời và tia cực tím khi dùng thuốc. Tránh
kết hợp PUVA, UVA, UVB. Tránh nắng và dùng kem chống nắng.
+ Không bôi cùng lúc, cùng vị trí với kem giữ ẩm, mềm da trong vòng 2
giờ đầu dùng tacrolimus. Không có báo cáo về việc dùng đồng thời
+ Điều trị tacrolimus làm tăng nguy cơ nhiễm virus Herpes.
+ Thận trọng tránh tiếp xúc với mắt, niêm mạc.
+ Chưa có nghiên cứu băng bịt tacrolimus nên không khuyến cáo dùng.
+ Thuốc chuyển hoá qua gan, mặc dù hấp thu vào máu qua đường bôi rất
thấp nhưng cũng thận trọng dùng cho người suy gan.
+ Không nên dùng cho những trường hợp hàng rào da bị khiếm khuyết di
truyền như hội chứng Netherton (có thể tăng hấp thu thuốc qua da).
- Tương tác:


20


hợp các cytokine, chemokine (IL 2,4,5,13,GMCSF, TNFα, IFNγ,…), ngăn
chặn tác dụng của các tế bào Langerhans.
- Dược động học:
+ Hấp thu: hấp thu vào máu rất ít qua đường bôi, khi điều trị bằng thuốc
mỡ tacrolimus đơn độc và lặp lại (0,03-0,3%) có nồng độ trong máu
người còn chưa được báo cáo nhiều. Tuy nhiên, điều trị tacrolimus tại chỗ
(0,03-1 µmol) pha loãng trong acetone kích thích mọc lông ở chuột. Hiệu quả
tương tự cũng được quan sát ở chuột thấy rằng thiếu miễn dịch tế bào B và T.
Cho chuột uống thuốc cùng loại với liều lượng lên đến 30mg/kg không kích


24

thích sự phát triển của lông. Các báo cáo sơ bộ chỉ ra rằng bôi tacrolimus tại
chỗ (25-125µg/kg) là hiệu quả kích thích mọc lông trong thử nghiệm ở chuột
Dundee bị rụng lông, một mô hình mà gần giống như RTTV ở người..
Freyschmidt-Paul và cộng sự (49) báo cáo điều trị chuột C3H/HeJ bị
rụng lông từng vùng sử dụng bôi mỡ Tacrolimus 0,1%. Bốn trong số sáu con
chuột được điều trị bằng tacrolimus cho thấy mọc lông hoàn toàn. Những con
chuột bị rụng lông từng vùng đã cho thấy rằng Tacrolimus làm giảm thâm
nhiễm tế bào CD4 + và CD8 +, giảm MHC lớp I và II ở biểu mô nang lông so
với chuột đối chứng (49). Những kết quả này gợi ý rằng tacrolimus tại chỗ đã
có thể gây mọc tóc bằng cách ức chế đáp ứng miễn dịch qua trung gian tế bào
T. Một nghiên cứu khác ( 50 ) kiểm tra hiệu quả của Tacrolimus tại chỗ áp
dụng trong mô hình chuột DEBR. Tất cả các con chuột DEBR điều trị bằng
Tacrolimus lông mọc lại trong 14-21 ngày. Lông tiếp tục mọc trong 3 tuần
sau khi ngừng điều trị.
Sinh thiết chỉ ra một sự giảm số lượng tế bào đơn nhân xâm nhập ở vỏ
nang lông so với các loài động vật không được điều trị và cũng có thể tăng
kích thước của các nang lông.
Sự ra đời của Tacrolimus đã đánh dấu một bước tiến mới của y học hiện
đại. Thuốc đã thay thế hoặc rút ngắn thời gian điều trị corticoid trong các
bệnh tự miễn giúp bệnh ổn định kéo dài hơn và hạn chế được các tác dụng
không mong muốn của corticoid.
1.10. Phương pháp điều trị Minoxidil 2% tại tổn thương.

nghiệm lâm sàng trên bệnh nhân có huyết áp bình thường hoặc cao không ghi
nhận được những biểu hiện toàn thân do hấp thu minoxidil vào cơ thể.

Trích đoạn Tất cả các bệnh nhân có mức độ thương tổn trung bình đều tiến triển Mỗi nhóm đều có 1 bệnh nhân (3,2%) xuất hiện thương tổn mớ

---