1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Tai biến mạch máu não (TBMMN) là bệnh lý thường gặp. Ở phần lớn
các nước kể cả Mỹ và châu Âu, TBMMN là nguyên nhân thứ ba gây tử vong.
Trên toàn thế giới mỗi năm có khoảng 6 triệu người mắc. Tại Nga mỗi năm
có 450.000 ca mắc mới, nghĩa là cứ 1,5 phút có một người Nga bị TBMMN
[64]. Tương tự tại Mỹ, tỷ lệ này là 130 - 200 ca/ 100.000 dân trong đó 550
ca/100.000 người có độ tuổi từ 65 - 75 và là nguyên nhân hàng đầu gây tàn
phế ở người lớn. Theo báo cáo của Tổ chức y tế thế giới thì chi phí trung bình
một năm cho mỗi bệnh nhân bao gồm cả chẩn đoán, điều trị, phục hồi lên tới
55.000 - 73.000 USD [64].
Tại Việt Nam, theo Nguyễn Văn Đăng và cộng sự (1995) [4], dựa vào
một điều tra toàn dân ở miền Bắc, thì tỷ lệ bị TBMMN là 115,92/100.000 dân.
Tỷ lệ mới mắc hàng năm là 28,25/100.000 dân.
TBMMN bao gồm: chảy máu não, chảy máu màng não và nhồi máu não
(thiếu máu cục bộ não). Nhồi máu não (NMN) chiếm xấp xỉ 80% TBMMN
nói chung [18], [54], [62] gồm các quá trình bệnh lý gây hẹp hoặc gây tắc
mạch máu não, lưu lượng tuần hoàn não của một vùng nào đó giảm trầm
trọng gây biểu hiện lâm sàng. Đặc điểm lâm sàng đáp ứng đầy đủ định nghĩa
đột quỵ não của Tổ chức Y tế Thế giới là mất cấp tính chức năng của não
(thường là khu trú) tồn tại quá 24 giờ hoặc tử vong trước 24 giờ, những triệu
chứng thần kinh khu trú phù hợp với vùng não do động mạch bị tổn thương
phân bố, không do nguyên nhân chấn thương [1].
Chẩn đoán NMN sớm có vai trò quan trọng giúp lâm sàng có hướng điều
trị hoặc xử lý can thiệp kịp thời, tránh di chứng cho người bệnh. Trước đây,
cắt lớp vi tính (CLVT) được coi là “tiêu chuẩn vàng” chẩn đoán máu tụ nội sọ
[30], [43]. Với TBMMN thể nhồi máu, chẩn đoán thường khó khăn hơn. Trên


2


Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU CHỨC NĂNG VÀ SINH LÝ TUẦN
HOÀN NÃO

1.1.1. Giải phẫu mạch máu não
1.1.1.1. Hệ động mạch [8], [10], [39], [65]:
Não được hai hệ thống động mạch nuôi dưỡng:
 Hệ thống động mạch cảnh trong: ở phía trước, cung cấp máu cho phần
lớn bán cầu đại não.
 Hệ thống động mạch sống - nền: ở phía sau, nuôi dưỡng cho thân não,
tiểu não và một phần phía sau của bán cầu đại não.
Giữa hai hệ thống động mạch này có sự tiếp nối ở nền sọ tạo nên đa
giác Willis.
• Hệ thống động mạch cảnh trong
Mỗi động mạch cảnh trong đều xuất phát từ xoang cảnh (chỗ phân chia
thành động mạch cảnh trong và cảnh ngoài) của động mạch cảnh gốc ở ngay
dưới góc hàm. Ở cổ, động mạch cảnh trong nằm ngay phía bên cổ, dưới bờ
trước của cơ ức - đòn - chũm. Sau đó, chui vào trong sọ nằm trong xoang tĩnh
mạch hang. Khi ra khỏi xoang tĩnh mạch hang, động mạch cảnh trong cho
một nhánh bên là động mạch mắt và các nhánh tận là động mạch não trước,
động mạch não giữa, động mạch thông sau và động mạch mạch mạc trước.
Động mạch cảnh trong còn cho những nhánh bên nhỏ nhưng có vai trò quan
trọng trong tạo vòng nối khi tắc động mạch cảnh như các nhánh màng nhĩ,
chân bướm, các nhánh trong xoang tĩnh mạch ngang, nhánh màng não .


4
• Hệ thống động mạch sống- nền:

Các nhánh nông tưới máu cho toàn bộ mặt ngoài một bên bán cầu từ
cực trán, cực chẩm đến phần dưới thùy thái dương. Các nhánh sâu tưới máu
cho bao ngoài, nhân bèo, nhân trước tường, thân của nhân đuôi, phía trước đồi
thị, phần trên của cánh tay trước và sau bao trong, phần dưới của vành tia

Hình 1.1 : Giải phẫu động mạch não giữa (nguồn: Internet)
 Động mạch não trước:
Các nhánh nông tưới máu cho 4/5 mặt trong của bán cầu não, cực trán,
một dải chạy dọc bờ trên của bán cầu não, 7/8 phía trước của thể trai. Nhánh
sâu có động mạch Heubner tưới máu cho nửa dưới cánh tay trước bao trong,
phần dưới đầu nhân đuôi.


6

 Động mạch mạch mạc trước: Nhánh nông tưới máu cho vỏ não dạng
quả lê. Nhánh sâu tưới máu cho hạnh nhân thùy hải mã (phía trước móc hồi
hải mã), 2/3 dưới bao trong, đám rối mạch mạc của sừng thái dương não thất
bên.
 Động mạch não sau: Các nhánh nông tưới máu cho mặt trong và mặt
dướithùy thái dương, hồi hải mã, phần giữa thùy chẩm, cực chẩm. Các nhánh
sâu tưới máu cho 2/3 sau của đồi thị, đám rối mạch mạc ở thành bên của não
thất IV, não thất bên, nhân đỏ, vùng dưới đồi, cuống não, tuyến tùng, củ não
sinh tư, phần giữa thể gối.
 Đa giác Willis:
Đa giác Willis bao gồm hai động mạch não trước, hai động mạch não
sau, hai động mạch thông sau và động mạch thông trước. Như vậy, động
mạch thông trước cho phép nối hệ thống động mạch cảnh trong ở hai bên với
nhau. Còn động mạch thông sau nối giữa hệ thống động mạch cảnh và động
mạch sống nền

Trong điều kiện bình thường, hệ thống tuần hoàn bàng hệ trên não hầu
như không hoạt động. Mỗi động mạch chỉ tưới máu cho khu vực nó cung cấp.
Khi có tổn thương hẹp tắc, huyết áp ở trên chỗ hẹp hạ tạo nên sự chênh lệch
huyết áp. Lúc này, máu sẽ đi từ khu vực có huyết áp cao đến nơi có huyết áp
thấp qua tuần hoàn bàng hệ.

Hình 1.3: Sơ đồ cấp máu của các động mạch não (Valery N.
Korienko, Igor N. Pronin)[64]:
1- ĐM não giữa
2- ĐM não trước
4- ĐM bèo vân giữa.
5- ĐM bèo vân bên.
6- Nhánh xuyên của đồi thị và trung não

3- ĐM não sau


8

7- Nhánh xuyên mạch mạc và đồi thị trước.
8- ĐM tiểu não trên
9- Nhánh ĐM thân nền
10- ĐM tiểu não sau dưới.
11- ĐM tiểu não trước dưới
1.1.1.2. Hệ tĩnh mạch của não.
Các tĩnh mạch não gồm hệ thống tĩnh mạch nông ở vỏ não và các tĩnh
mạch sâu nằm ở trong nhu mô não, thu nhận máu từ các cấu trúc não tương
ứng rồi đổ về các xoang tĩnh mạch. Các xoang tĩnh mạch sẽ dẫn lưu máu
trực tiếp hoặc gián tiếp vào hai tĩnh mạch cảnh trong để đổ vào tâm nhĩ
phải của tim.

1.1.3.2 Điều hòa tuần hoàn não
Điều hòa lưu lượng tuần hoàn não có sự khác nhau giữa các lứa tuổi:
trẻ em có lưu lượng tuần hoàn khu vực lớn hơn người lớn và đến 60 tuổi lưu
lượng tuần hoàn não giảm xuống nhanh chóng.
• Cơ chế tự điều hòa: Theo hiệu ứng Bayliss (1902): ở người bình
thường cung lượng máu não luôn luôn hằng định khoảng 55 ml/100 gram
não/01 phút. Cung lượng này không biến đổi theo cung lượng tim. Khi có
thay đổi huyết áp thì sự co giãn của cơ trơn sẽ đáp ứng co mạch làm tăng
huyết áp hoặc giãn mạch làm giảm huyết áp.
Cơ chế tự điều hòa này phụ thuộc vào hoạt động của hệ thống thần kinh
tự chủ. Tuy nhiên, người ta thấy được có một giới hạn nhất định của tăng
huyết áp đối với sự tự điều hòa của tuần hoàn não. Trong các trường hợp có
đột biến huyết áp, trong chấn thương sọ não hay trong bệnh lý mạch máu não,
hệ thống điều hòa này mất khả năng hoạt động. Trong trường hợp đó, việc
cung cấp máu cho não phụ thuộc thụ động vào huyết áp động mạch.
• Ảnh hưởng của các yếu tố thể dịch và chuyển hóa:
Các mạch máu não rất nhạy cảm với sự thay đổi hóa học trong máu,
đặc biệt là nồng độ khí cacbonic (CO2) và Oxy (O2). Sự ổn định huyết áp bằng


10

cách co hay giãn mạch sẽ xảy ra khi có sự biến động của nồng độ khí CO 2 , O2
trong máu và pH máu. Ngoài ra, người ta còn thấy sự hiện diện ở trong não
của những nơ ron có vai trò quan trọng trong sự phối hợp một cách chính xác
giữa hoạt động chuyển hóa và tuần hoàn não.


11



Huyết khối

Giảm tưới máu hệ thống

Thuyên tắc mạch

(5%)

(45%)

(30%)

ĐM lớn
(10%)

ĐM xuyên
(20%)

Nguồn gốc tim
(20%)

Từ ĐM tới ĐM
(15%)

Mảnh vỡ

(huyết khối) ĐMC
10%


chính xác hoặc cần phân biệt với phù khu trú khoảng quanh mạch (khoang
Wirchow- Robin).
1.2.2.2 Nhồi máu não của động mạch não trước: Liệt nửa người ưu thế
chân. Rối loạn cảm giác nửa người. Tăng trương lực cơ đối bên. Hội chứng
thùy trán:
tiểu tiện không tự chủ, rối loạn cảm xúc, phản xạ nắm, phản xạ gan tay cằm...
Tổn thương thường có hình chữ nhật nằm sát liềm đại não.
1.2.2.3 Nhồi máu động mạch mạch mạc trước: Chẩn đoán thường khó vì tổn
thương thường bao gồm vùng tưới máu của nhánh sâu động mạch não giữa,
não trước và động mạch mạch mạc trước.
- Liệt hoàn toàn, đồng đều nửa người do tổn thương cánh tay trước bao trong.
- Mất cảm giác nửa người do tổn thương vùng đồi thị .
- Bán manh bên đồng danh do tổn thương dải thị.


14

1.2.2.4. Nhồi máu động mạch não sau: Chiếm khoảng 10%, tổn thương khu
trú ở vùng chẩm trong. Tổn thương thiếu máu vùng tưới máu của nhánh sâu
ĐM não sau ít gặp. Thông thường phải tìm nguồn gốc của tổn thương ĐM
thân nền, nhưng trong 10% các trường hợp thì ĐM não sau xuất phát từ ĐM
cảnh trong.
1.2.2.5. Tổn thương thiếu máu của hố sau: Tổn thương thiếu máu hệ sống
nền có thể gây NMN ở cả vùng trên và dưới lều tiểu não. Ở trên lều, đó là
thùy chẩm, một phần thùy thái dương và vùng đồi thị. Ở dưới lều, NMN hay
gặp ở vùng tưới máu của ĐM tiểu não trên và ĐM tiểu não sau dưới.
Nhồi máu tiểu não gây nhức đầu, nôn, chóng mặt, hội chứng tiểu não. Có thể
là một cấp cứu vì ép vào thân não hoặc gây não úng thủy cấp do ép vào não
thất IV.
1.2.2.6. Nhồi máu não vùng giáp ranh:

• Nguyên lý của hiệu ứng Doppler có thể được hiểu như sau:
- Khi một chùm siêu âm được phát đi gặp một vật sẽ có hiện tượng phản
hồi. Tần số của chùm siêu âm phản hồi về thay đổi so với tần số của chùm
phát đi nếu khoảng cách tương đối giữa vật đó và nguồn phát thay đổi. Tần số
tăng nếu khoảng cách giảm và ngược lại. Sự thay đổi tần số ∆f phụ thuộc vào
các yếu tố sau:
\∆f = f - f0 =

2 f o .V . cos θ
C

f : tần số phát xạ

f0

f

∆f : thay đổi tần số
fo: tần số phản xạ

C

θ

C: vận tốc của siêu âm trong cơ thể
(1540m/s)

θ: Góc giữa chùm siêu âm và

V: vận tốc vật di chuyển

Chụp CLVT đóng vai trò quan trọng trong chẩn đoán các bệnh lý não
nói chung và bệnh lý mạch não nói riêng. Dựa vào sự thay đổi tỷ trọng của
vùng tổn thương (nên CLVT còn được gọi là chụp cắt lớp tỷ trọng), thay đổi
hình thái của tổn thương so với nhu mô não lành. CLVT còn là phương pháp
tốt để phân biệt giữa chảy máu não (CMN) và NMN. Theo Usiakimi [63] cắt
lớp vi tính rất ít biểu hiện ở giai đoạn từ 3 - 6 giờ. J. Hodler [43] thì chỉ 60%
NMN được phát hiện trên CLVT trước 6 giờ và tất cả các trường hợp sẽ được
phát hiện trên CLVTsau 24 giờ từ khi bệnh khởi phát.
Hình ảnh của NMN trên ảnh chụp CLVT [65], [ 29] :


17
• Trước tiêm thuốc: Phát hiện sớm trong vòng 6 giờ, bao gồm:
- Mất phân biệt chất trắng- chất xám do tăng lượng nước của phù độc tế
bào (khoảng 50 - 70% trong 3 giờ đầu).
- Mất phân biệt vỏ và mờ các chất xám sâu.
- Trong tắc động mạch não giữa: xóa bờ ngoài của thùy đảo (dấu hiệu dải
băng thùy đảo) và giảm đậm độ của các nhân xám trung ương.
- Tăng đậm độ mạch có thể thấy (dense vessel hay dot sign) do có cục máu
đông trong động mạch não giữa, động mạch nền và xoang tĩnh mạch. Tăng
đậm độ đoạn M1 động mạch não giữa thấy 35 - 50% các trường hợp.

Hình 1. 4: Hình ảnh tăng tỷ trọng của tắc ĐM não giữa trên CLVT.
(nguồn: internet)
- Sau 12 - 24 giờ, vùng nhồi máu có ranh giới rõ hơn, có thể có hiệu ứng
khối gây đè đẩy não thất bên và các rãnh cuộn não. Vùng giảm tỷ trọng
thường không hồi phục, liên quan đến kích thước tối thiểu của ổ nhồi máu.
- Hiệu ứng khối mạnh nhất vào ngày thứ 5 và mất đi sau vài tuần.
- Sau 2 - 3 tuần, khoảng một nửa số ca nhồi máu não sẽ chuyển từ giảm tỷ
trọng sang đồng tỷ trọng do ”hiệu ứng sương mù” trên CLVT trong giai đoạn

- Nhồi máu ngấm thuốc càng sớm thì nguy cơ chảy máu càng tăng.


19
• Chụp mạch CT:
Phát hiện mạch tổn thương hẹp, tắc và tình trạng các nhánh.
• CT Perfusion: Bản đồ tưới máu não có thể quan sát bằng mắt thường để
tìm kiếm cả vùng lớn hoặc sự mất cân đối kín đáo. Giá trị định lượng lưu
lượng máu cấp cho não (CBF) để xác định ngưỡng thiếu máu cục bộ hay nhồi
máu. Vùng bất thường có CBV thấp là vùng nhồi máu thực sự. Vùng nguy cơ
là vùng nằm giữa CBV và CBF.
1.3.3. Chụp mạch số hóa xóa nền (DSA):
Là phương pháp tin cậy nhất để chứng minh sự bít tắc mạch, xác định
mức độ hẹp của mạch, phát hiện dị dạng mạch. Đồng thời kết hợp chẩn đoán
điều trị.
1.3.4. Chụp cộng hưởng từ:
1.3.4.1. Lược sử [9], [14]
Thời kỳ 1920 đến 1930, các vật lý gia tích cực nghiên cứu về từ tính
riêng của hạt nhân nguyên tử, đặc biệt là nguyên tử hydrogen vì nó là hạt
nhân đơn giản nhất,
Năm 1971, Raymond Damadian đã chứng minh được trên thực nghiệm
là các tín hiệu cộng hưởng từ hạt nhân (CHTHN) thay đổi theo hàm lượng
nước chứa bên trong các mô tổ chức khác chỉ có 1 proton. Năm 1924 Otto
Stern và Walter Gerlach đã chứng minh được sự tồn tại của một mô men từ
bên trong nguyên tử. Sau đó Isidor Rabin và cộng sự đã xác định được điện
tích trong các thành phần của hạt nhân nguyên tử là không đối xứng và công
trình này đã dẫn đến thí nghiệm đầu tiên đo lường hiện tượng "Cộng hưởng từ
hạt nhân" (CHT hạt nhân là do I.Rabin đặt tên). Các phát minh nói trên đã
đưa lại cho O.Stern giải Nobel vật lý học năm 1943 và I.Rabin giải Nobel
năm 1944.

đó thời gian tạo ảnh dài cũng không gây ảnh hưởng đáng kể.


21

Tháng 10 năm 2003, giải Nobel y học đã được trao cho Paul Lauterbur
(Mĩ) và Peter Mansfield (Anh) vì những đóng góp lớn cho phương pháp cộng
hưởng từ y sinh học.
CHT hiện nay được sử dụng rộng rãi trong y học để nghiên cứu hệ thần
kinh trung ương, cơ xương khớp và các hệ thống nội tạng khác đồng thời với
những ứng dụng trong lĩnh vực hoá sinh học.
1.3.4.2. Tạo ra tín hiệu cộng hưởng từ [14]
Khi biết được chính xác tần số đảo của một loại hạt nhân nguyên tử nhất
định (trong các máy CHT là của hydrogen), người ta truyền vào mô cơ thể các
xung sóng radio cùng tần số để tạo ra tín hiệu CHT: Các hạt nhân H đang đảo
theo tần số Larmor bị kích thích bởi sóng radio cùng tần số sẽ hấp thu năng
lượng của sóng radio và đổi hướng mômen từ của mô. Hiện tượng nói trên là
cộng hưởng và vì vậy mang tên đầy đủ là cộng hưởng từ hạt nhân. Hướng từ
hoá mô bị thay đổi tuỳ theo biên độ và độ dài của xung sóng radio phát ra.
Khi hướng từ hoá lệch đi một góc 90 0 so với trục Z của từ trường ngoài sẽ tạo
ra một lượng từ hoá ngang tối đa (tại mặt phẳng XY) và một cuộn dây nhận
tín hiệu đặt ở mặt phẳng XY sẽ đo được mômen từ hoá ngang của mô cơ thể
một cách hiệu quả hơn nếu tìm cách đo tại hướng dọc (M 0). Chuyển động đảo
của mômen từ hướng ngang sinh ra một dòng điện (rất nhỏ) trong cuộn dây
nhận tín hiệu. Đặc điểm của dòng điện (tín hiệu) này là biến thiên theo thời
gian và đó chính là cơ sở của sự đo lường tín hiệu CHT.


22


cơ thể, vectơ từ dọc suy
giảm và vectơ từ ngang
xuất hiện. Tùy thuộc vào
xung Radio, vectơ từ dọc
có thể mất hẳn và vectơ từ
ngang có thể mạnh hơn.
Vectơ từ ngang xoay tròn
trên mặt phẳng Y sẽ tạo ra
dòng điện trong cuộn dây
ăng ten, đó chính là tín
hiệu tạo ảnh CHT có
cùng tần số đảo với
proton.

Sóng radio chỉ phát vào cơ thể dưới dạng những xung ngắn. Giữa các
xung là khoảng nghỉ ngắn, trong khoảng nghỉ này lượng từ hoá dọc tăng lên
lại (hoặc hồi phục) trong khi đó lượng từ hoá ngang giảm đi (hoặc suy yếu đi)
vì các proton trở lại dần theo hướng của từ trường ngoài. Hai quá trình “hồi
phục” và “suy yếu” nói trên xảy ra độc lập với nhau và do những cơ chế khác
biệt nhau nhưng lại xảy ra đồng thời cùng trong khoảng thời gian nghỉ giữa
các xung tần số radio.
Thời gian hồi phục T1 (còn gọi là thời gian thư duỗi dọc) là khoảng thời
gian cần thiết cho 63% lượng từ hoá của mô đạt theo hướng dọc của từ trường
ngoài sau khi tắt xung radio. Tỷ số hồi phục T 1 của proton hydrogen thay đổi


25

ở các mô khác nhau do môi trường phân tử của các mô khác nhau. Thời gian
thư duỗi T1 của một mẫu tổ chức phản ánh tốc độ truyền năng lượng của sóng