BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
NGUYỄN THANH THỦY
Nghiên cứu hiệu quả lâu dài của phương pháp đặt
thể thủy tinh nhân tạo trên mắt còn thể thủy tinh
điều trị cận thị nặng
LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
HÀ NỘI – 2015
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
NGUYỄN THANH THỦY
Nghiên cứu hiệu quả lâu dài
của phương pháp đặt thể thủy tinh nhân tạo trên
mắt còn thể thủy tinh điều trị cận thị nặng
Chuyên ngành: Nhãn khoa
Mã số
: 62720157
pháp nghiên cứu, những phẩm chất cần có của một người làm khoa học.
Tôi xin trân trọng cảm ơn các thầy cô trong hội đồng cơ sở, hội đồng
cấp trường đã luôn tạo điều kiện giúp đỡ chỉ bảo và đóng góp cho tôi nhiều ý
kiến quý báu trong quá trình hoàn thành luận án.
Xin cám ơn và ghi nhận tấm lòng của bạn bè, đồng nghiệp, gia đinh luôn
động viên, khích lệ, giúp đỡ tôi trong suốt thời gian làm nghiên cứu.
Hà Nội, ngày 16tháng 10 năm 2015
Nguyễn Thanh Thủy
LỜI CAM ĐOAN
Tôi là Nguyễn Thanh Thủy, nghiên cứu sinh khóa 28 Trường Đại học Y
Hà Nội, chuyên ngành Nhãn khoa, xin cam đoan:
1.
Đây là luận án do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn của
GS.TS Đỗ Như Hơn và PGS.TS. Vũ Thị Bích Thủy.
2.
Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã được
công bố tại Việt Nam.
3.
Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung thực
và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi nghiên cứu.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.
Hà Nội, ngày 16 tháng 10 năm 2015
Nguyễn Thanh Thủy
:Thể thủy tinh nhân tạo trên mắt còn thể thủy tinh
PMMA
:Polymethylmethacrylate
TTT
:Thể thủy tinh
TTTNT
:Thể thủy tinh nhân tạo
UCVA
:Thị lực không kính (under corrected visual acuity)
Optic
: Phần quang học của thể thuỷ tinh nhân tạo
Vault
: Khoảng cách giữa mặt sau thể thủy tinh nhân tạo và mặt trước thể
thủy tinh (trong luận án)
Phakic IOL: Thể thủy tinh nhân tạo trên mắt còn thể thủy tinh
Phakic ICL: Thể thủy tinh nhân tạo hậu phòng trên mắt còn thể thủy tinh
nặng làm gia tăng nguy cơ các vấn đề nghiêm trọng ở mắt như bong võng
mạc, đục thể thủy tinh, tăng nhãn áp, có thể dẫn đến mất thị lực và mù. Vì
vậy điều trị cận thị nặng là một trong những mối quan tâm hàng đầu của các
nhà nhãn khoa trên thế giới.
Có rất nhiều phương pháp điều trị cận thị nặng, từ các phương pháp
không phẫu thuật như đeo kính gọng, kính tiếp xúc... đến các phương pháp
phẫu thuật như tác động lên giác mạc, lên thể thuỷ tinh. Đeo kính gọng hoặc
kính tiếp xúc dù có cải thiện được thị lực nhưng vẫn gây nhiều bất tiện cho
người sử dụng. Một số người không thể đeo được kính gọng do nghề nghiệp,
do lệch khúc xạ ... Một số người không đeo được kính tiếp xúc do tác dụng
phụ của nó như viêm nhiễm, khô mắt .... khiến kính tiếp xúc không được sử
dụng rộng rãi. Phẫu thuật điều trị tật khúc xạ cũng được nghiên cứu từ lâu trên
thế giới. Các phương pháp phẫu thuật tác động lên củng mạc, lên giác mạc hay
lên thể thuỷ tinh đều tổn hại ít nhiều đến các thành phần của mắt và gây ra một
số biến chứng nhất định. Một số phương pháp phổ biến hiện nay như LASIK,
11
SMILE... có kết quả tốt với mắt cận thị dưới 10D, tuy nhiên khó triệt tiêu hết
độ cận với mắt cận thị nặng trên 10D và chống chỉ định với mắt có giác mạc
mỏng, giác mạc hình chóp, khô mắt...Phương pháp lấy thể thủy tinh còn trong
đặt thể thủy tinh nhân tạo cũng cho những kết quả rất đáng khích lệ, tuy nhiên
không bảo tồn được khả năng điều tiết của thẻ thủy tinh.
Gần đây các tác giả trên thế giới đã nghiên cứu một phương pháp tăng
cường lực khúc xạ cho nhãn cầu, đó là phẫu thuật đặt thể thủy tinh nhân tạo
(TTTNT) hậu phòng trên mắt còn thể thủy tinh để điều trị cận thị. Phương
pháp này xuất hiện từ năm 1997 và đã thực hiện được hơn 400000 ca trên thế
giới (theo thống kê của hãng STAAR). Đến nay, phương pháp này tỏ ra phù
hợp sinh lý hơn cả. Ngoài việc đặt một TTTNT xen giữa mặt sau mống mắt và
* Teo hắc mạc: teo hắc mạc quanh gai hoặc thoái hoá ở bờ liềm cận thị.
* Giãn lồi củng mạc: những vùng giãn lồi củng mạc gây teo hắc mạc, thường
mất tuần hoàn hắc mạc.
* Tân mạch dưới võng mạc: quá trình giãn phình củng mạc phía sau có thể
ảnh hưởng đến vùng hoàng điểm, rách màng Bruch, là điều kiện hình thành màng
tân mạch dưới võng mạc. Các tân mạch này thường gây ra xuất tiết hoặc xuất
huyết, theo thời gian, màng tân mạch xơ hoá, có thể làm bong võng mạc.
* Các biến đổi của hoàng điểm: tăng sắc tố dạng hạt vùng hoàng điểm,
thoái hoá hoàng điểm, lỗ hoàng điểm, bong võng mạc.
* Các thoái hoá đáy mắt chu biên: có từ 5-7% bệnh nhân cận thị có vết rách ở
vùng chu biên võng mạc. Những thoái hóa cần điều trị dự phòng là thoái hóa
rào, thoái hóa bọt sên, vết rách hoặc lỗ võng mạc.. [2].
* Bong võng mạc ở mắt cận thị: cận thị càng cao càng dễ bị bong võng mạc,
theo William LJ [9], người cận thị trên -5D có nguy cơ bong võng mạc là
2,4% cao hơn 40 lần so với người có mắt chính thị (0,06%). Theo Philip J.P
13
[10] nguy cơ này còn cao hơn rất nhiều, cận thị trên - 6D làm tăng nguy cơ
có vết rách lên 90 lần, bong võng mạc hai bên gặp từ 8-32% những người bị
cận thị cao.
1.2. CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ CẬN THỊ NẶNG
1.2.1. Các phương pháp điều trị không phẫu thuật
1.2.1.1. Chỉnh kính gọng
Đây là phương pháp đơn giản, rẻ tiền nhưng có một số nhược điểm nhất
định như không sử dụng khi hai mắt chênh lệch khúc xạ quá cao (trên 3D), thu
hẹp thị trường, nhận thức chiều sâu bị hạn chế. Đeo kính gọng gây nhiều phiền
toái, bất tiện khi sinh hoạt, chơi thể thao, bơi lội, trời mưa và một số nghề
thoái triển cao, 30% tái phát lại, có các biến chứng: lóa, chói, sợ ánh sáng,
chảy nước mắt, thủng giác mạc, sẹo giác mạc, giác mạc mỏng, yếu, khi
chấn thương dễ vỡ nhãn cầu tại các đường rạch [11].
Hình 1.1: Rạch giác mạc hình nan hoa
(Nguồn: Principles and practice of Ophthalmology 2012)
*Đặt thấu kính vào trong chiều dày giác mạc
Phương pháp này do Barrbaquer tiến hành từ năm 1949, sử dụng một chất
liệu để cấy vào lớp nhu mô giác mạc như: PMMA, silicon, hydrogen
pollymer...làm thay đổi công suất khúc xạ của giác mạc. Phương pháp này
cũng nhiều nhược điểm như mỏng giác mạc, phù, thẩm lậu giác mạc, hoại tử
giác mạc, tân mạch giác mạc, biểu mô xâm nhập dưới vạt giác mạc...
15
Hình 1.2. Đặt thấu kính trong bề dày giác mạc
(Nguồn: Principles and practice of Ophthalmology 2012)
* Cắt gọt giác mạc dưới vạt
Do Barraquer đưa ra 1964, phương pháp này có thể điều chỉnh được cận
thị dưới 12D. Nguyên tắc của phương pháp là cắt một vạt giác mạc phía trước,
gọt mỏng và đặt trở lại nền giác mạc. Phương pháp này có một số nhược điểm
như trang bị đắt tiền, kỹ thuật phức tạp, phẫu thuật viên phải được đào tạo
công phu, vạt giác mạc lệch tâm có thể gây song thị, nhìn loá, quầng cầu vồng,
loạn thị không đều, dị vật giữa nhu mô giác mạc, biểu mô xâm nhập dưới vạt,
đục mảnh ghép, hở vết mổ, phù giác mạc...
* Phương pháp PRK (Photo Refractive Keratectomy)
Phương pháp do Barraquer, Pureskin, Burato đề xướng, có thể điều chỉnh
được tật khúc xạ dưới 10D. Sau khi lấy đi lớp biểu mô giác mạc, người ta bắn
tia laser trực tiếp lên bề mặt giác mạc đã mất biểu mô. Khúc xạ được triệt tiêu
Fukoka. Gần đây, do sự tiến bộ vượt bậc của phẫu thuật phaco (tán nhuyễn thể
thủy tinh bằng siêu âm), phương pháp này đã được sử dụng rộng rãi trên thế
giới, gồm lấy thể thủy tinh kết hợp đặt TTTNT công suất thấp vào hậu phòng
để điều trị cận thị. Phẫu thuật tương đối an toàn, hiệu quả và thị lực thường
tăng theo tiên lượng trước mổ. Đây cũng là phương pháp được sử dụng khá
rộng rãi, nhất là hiện nay, với sự tiến bộ không ngừng của phaco, chất nhầy
và TTTNT. Tuy nhiên, mắt mất thể thủy tinh sẽ không điều tiết được, có thể
17
phải đặt TTTNT đa tiêu cự hoặc TTTNT có khả năng điều tiết. Có thể gặp
một số biến chứng như đục bao sau thể thủy tinh, rách bao sau thể thủy tinh,
bong võng mạc... [10]. Bệnh nhân có thể giảm hoặc hết độ cận nhưng có thể
giảm thị lực nhìn gần... Ngoài những nguy cơ liên quan đến phẫu thuật mổ đục
thể thủy tinh, phẫu thuật viên cần lưu ý ở bệnh nhân phẫu thuật lấy thể thủy
tinh, nguy cơ bong võng mạc tăng cao. Nguy cơ này, ở mắt cận dưới 3D gấp 4
lần so với mắt chính thị, ở mắt cận thị trên 3D gấp 10 lần so với mắt chính thị.
Nếu có yếu tố chấn thương, nguy cơ bong võng mạc xảy ra trên 50% ở mắt cận
thị [11]. Cần tính toán chính xác công suất TTTNT cho mắt cận thị. Công thức
SRK/T chính xác cho phần lớn các trường hợp cận thị trung bình và cao. Công
thức Hagis có thể dùng cho bệnh nhân có trục nhãn cầu quá ngắn hoặc quá dài,
nó cũng rất tốt cho xác định công suất TTTNT cho bệnh nhân khúc xạ [13].
Phẫu thuật viên cần giải thích về nguy cơ bong võng mạc cũng như khả năng
mất điều tiết do mất thể thuỷ tinh và có thể giảm khả năng nhìn gần sau mổ
cho bệnh nhân.
* Phẫu thuật đặt TTTNT trên mắt còn TTT (Phakic IOL hay PIOL)
Vào giữa những năm 1980, Phakic IOL được quan tâm trở lại, các cải
tiến trong sản xuất Phakic IOL, phát triển của kỹ thuật mổ thể thủy tinh đường
rạch nhỏ, chất nhày và corticoid tại chỗ, những hiểu biết về nội mô giác mạc
thủy tinh nhân tạo PMMA, đòi hỏi vết mổ phải rộng, có thể gây loạn thị không
mong muốn sau mổ. Nếu bệnh nhân có đục thể thủy tinh đáng kể thì không đặt
được Phakic IOL. Phakic IOL có thể gây đồng tử hình oval, góc đóng, mất tế
bào nội mô.
Chỉ định: Phần lớn Phakic IOL cho bệnh nhân cận thị có thể điều chỉnh tới
-20D. TTTNT Verisyse có optic 6mm cài mống mắt có thể điều chỉnh đến
-23.5D và optic 5mm có thể điều chỉnh đến -15.5D. Các loại Phakic IOL có thể
thay thế nếu có chống chỉ định LASIK (khi phần nhu mô giác mạc còn lại sau
19
laser mỏng dưới 250µ, có nguy cơ giãn phình giác mạc, giác mạc hình chóp và
khô mắt...)
Chống chỉ định: Không được sử dụng phẫu thuật Phakic IOL nếu có
các bệnh nội nhãn, mất nội mô giác mạc, viêm mống mắt, mống mắt bất
thường, đục thể thủy tinh và glôcôm, tế bào nội mô dưới 2000 và độ sâu tiền
phòng dưới 2,8mm.
Phakic IOL tiền phòng
Phương pháp này được do Strampeli tiến hành lần đầu tiên vào năm
1953. Các loại TTTNT này đều có thể điều trị khúc xạ đến -20D hay -25D.
Phương pháp này có tỷ lệ biến chứng cao: phù, tổn thương tế bào nội mô giác
mạc, loạn dưỡng giác mạc kéo dài, glôcôm, viêm màng bồ đào mãn tính, chấn
thương TTT cũng như lệch TTTNT...Mẫu đầu tiên của Baikoff thì có biến
chứng mất nội mô giác mạc 20-28% sau mổ 2 năm. Đến mẫu thứ năm của
Baikoff khoảng cách giữa optic và nội mô giác mạc rộng hơn, tỷ lệ mất nội mô
giảm 4,5-5,5% sau một năm, 5,6-6,8% sau hai năm, 5,5-7,5% sau 3 năm
[14]...Tuy nhiên vấn đề khó khăn khi nhìn đêm tăng 28-60% do đường kính
optic nhỏ và đồng tử hình oval. TTTNT ZSAL-4 có mất nội mô giảm hơn
3,5% sau một năm, 4,18% sau 2 năm, nhìn quầng 26%, đồng tử hình oval
21
Nghiên cứu của Budo và Fechner cho thấy mất tế bào nội mô giác mạc từ
8-13% sau một năm, 10,8-17,6% sau hai năm [17] [18].. Chấn thương trong
phẫu thuật, tiếp xúc TTTNT với tế bào nội mô, nhiễm trùng là nguyên nhân
gây tổn hại tế bào nội mô. Biến chứng sau mổ: nội mô giác mạc mất bù 3,2%,
tổn hại mống mắt 1.1 - 4,2%, cố định kém 3,2%, lệch tâm đồng tử trên 0,5mm
từ 19% đến 43%, teo mống mắt 11,8%, nhìn quầng và nhìn lóa 8,8-30%, vấn
đề nhìn đêm giảm hơn với optic 6mm [19], [20], [21]. TTTNT Verisyse
(AMO) được FDA chấp thuận, điều trị cận thị từ -5D đến -20D với khuyến cáo
là phải đếm tế bào nội mô giác mạc trước mổ [19].
Thử nghiệm lâm sàng một năm của FDA có 663 mắt dùng Verisyse
(Artisan) Phakic IOL cài mống mắt để điều trị cận thị, một bệnh nhân thiếu
máu mống mắt, 5 IOL di chuyển lệch chỗ, 3 mắt viêm mống mắt, 28 mắt mổ
can thiệp lại, 0,6% bong võng mạc, mất 5,6% tế bào nội mô giác mạc ở 110
mắt sau ba năm, tế bào nội mô giác mạc mất tỷ lệ cao nhất ở nhóm có độ sâu
tiền phòng
Số mắt
ZB5M
134
NuVita
21
Phakic IOL tiền phòng
-12.50D
32%
(-7.00 ~ -18.00)
-18.95D
ZSAL-4 IOL
190
-14.37D ~-4.00D
Verisyse
249
Phakic IOL cài mống mắt
-12.95D ~-4.35D
57,1%
trước mổ
50,7%
8,3%
65%
0%
63,3%
1,2%
( >-15.00D),
23,5%
( -5.00 ~-15.00)
FDA (2003)
[8]
Verisyse
684
Zaldivar
(1998)[24]
ICL
-18.65D)
-13.85D (-8.00 ~
-19.25)
-10.05D (-3.00 ~
-20D)
-3.00 to -20.00D
-1.22D
sau 2 năm
57,4%
sau 2 năm
70%
sau 3 năm
n=363
94,7%
92%
sau 3 năm sau 3 năm
69%
56,9%
68%
0,3%
sau 3 năm
n=591
36%
mắt
Nhìn quầng, lóa
Đồng tử
hình oval
Mất tế
bào nội
mô TB
Phakic IOL tiền phòng
Baikoff
ZB5M
134
18.8% sau 1 năm
9,9%
4,6% sau
(1998)[14]
12.5% sau 3 năm
sau 1năm
3 năm
18% 12-24 tháng
(2005) [20]
Phakic IOL càimốngmắt
Budo (2000) Artisan
518
[17]
sau 3năm
5,9%
8,4% sau
7 năm
11% 12-24 6,2% sau
tháng
1 năm
8.85 sau 3 năm
Đồng tử
9,4% ổn
không
Hiếm tăng
5,2%
viêm
Số mắt =472
0,2%
sau
(12/232)
MM
3 năm
Phakic IOL hậu phòng
Zaldivar
ICL
124
24%
(1998)[24]
Arne
58
54,3%
11,3%
15,5%
3,4%
mạc từ 1- trước sau
FDA
ICL
(2005)[23]
526
Sau3năm:nhìnquầng
24 tháng
12,8% ổn
kémhơn:9,7%,tốt
định sau
hơn:12,0%,nhìn lóa kém đi:
2 năm
0,4%;
5 năm
đơn chất phân tử nào hoặc virus sinh vật nào. Chính sự tinh khiết của Collamer
đã làm giảm đáng kể hiện tượng viêm như viêm màng bồ đào, viêm mống mắt.
25
Ngoài ra, Collamer có 0,3% collagen là tỷ lệ tối ưu về sinh học. Hợp chất
Collamer có khả năng tương thích cao nhờ hai cơ chế:
- Ngăn chặn sự lắng đọng của các chất protein và các tế bào lưu thông
trong thủy dịch. Collagen trong Collamer Lens tích điện âm, Protein trong thủy
dịch cũng tích điện âm nên có hiện tượng đẩy điện tích dọc theo diện tiếp xúc,
vì vậy Protein không bám vào được mặt kính.
Collagen trong
Collamer Lens tích
điện âm
Proteins trong thủy
dịch tích điện âm
Hình 1.6: Hiện tượng đẩy điện tích dọc theo diện tiếp xúc
Hình 1.7: TTTNT collamer ngăn lắng đọng tế bào và protein
- Collagen có ái lực đặc biệt với các sợi fibronectin và tạo nên 1 lớp đơn
sợi fibronectin trên bề mặt kính. Chính lớp fibronectin này ngăn chặn sự lắng
đọng của protein. Khi lớp đơn sợi được hình thành, kính Collamer sẽ trở nên “vô
Copyright: Tài liệu đại học ©