BỘ GIÁO DỤC VÀ ðÀO TẠO - BỘ QUỐC PHÒNG
HỌC VIỆN QUÂN Y

VŨ THỊ BẮC HÀ

NGHIÊN CỨU HIỆU QUẢ DINH DƯỠNG CỦA DUNG DỊCH
CAO NĂNG LƯỢNG TỰ CHẾ NUÔI DƯỠNG SỚM
QUA ỐNG THÔNG DẠ DÀY CHO BỆNH NHÂN NẶNG
TẠI BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG HUẾ LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
HÀ NỘI 2010
BỘ GIÁO DỤC VÀ ðÀO TẠO - BỘ QUỐC PHÒNG
HỌC VIỆN QUÂN Y


Những kết luận khoa học của luận án chưa từng ñược ai công bố trong
bất kỳ công trình nào khác.

TÁC GIẢ LUẬN ÁN
VŨ THỊ BẮC HÀ

LỜI CẢM ƠN

Hoàn thành ñược bản luận án này tôi ñã nhận ñược sự giúp ñỡ, hỗ
trợ chân tình và có hiệu quả của rất nhiều cá nhân và tập thể, của các thầy
cô giáo, các bạn ñồng nghiệp gần xa.
Trước tiên tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới ðảng uỷ, Ban Giám
ñốc, phòng Sau ñại học- Học viện Quân Y, ðảng uỷ, Ban Giám ñốc Bệnh
viện Trung ương Huế ñã tạo ñiều kiện thuận lợi cho tôi học tập và thực hiện
ñề tài nghiên cứu.


A Age - Tuổi

AF Activities Factor - Yếu tố hoạt ñộng

Alb Albumin

BEE Basal Energy Expenditure - Nhu cầu năng lượng cơ bản

BMI Body Mass Index - Chỉ số khối cơ thể

BN Bệnh nhân

CHO Cholesterol

g/l gam/lít

H Hight - Chiều cao

HDL

High Density Lipoprotein

ht Huyết thanh
IDI International Diabet Institude - Viện nghiên cứu ðái tháo ñường
quốc tế
IF Injury Factor - Yếu tố tổn thương
Kcal Kilocalo
Kg Kilogam
LDL Low Density Lipoprotein
1

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU

3

1.1. Vai trò và nhu cầu các chất dinh dưỡng ñối với bệnh
nhân nặng3 1.1.1. Vai trò của dinh dưỡng trong ñiều trị bệnh nhân nặ
ng
31.1.2.

Nhu cầu các chất dinh dưỡng cho bệnh nhân cần dinh
dưỡng hỗ trợ

9

1.2. Các phương pháp hỗ trợ dinh dưỡng cho bệnh nhân
trong bệnh viện


26

26

26

26

27

1.4. Các công thức dung dịch nuôi dưỡng qua ống thông
271.4.1. Những ñặc tính của công thức nuôi ăn qua ống thông
1.4.2. Công thức chuẩn
1.4.3. Công thức ñặc biệt
27

30

31

1.5. Một số sản phẩm có thể chế biến thành dung dịch nuôi
ăn qua ống thông hiện có tại Việt nam

311.5.1. Ensure

dung dịch trong nghiên cứu
2.1.2. Phương pháp thiết kế xây dựng công thức

34

39

2.1.3. Phương pháp thiết kế xây dựng quy trình kỹ thuật chế
biến dung dịch nuôi dưỡng qua ống thông

40

2.2. ðối tượng nghiên cứu
44

2.3. Chất liệu nghiên cứu
442.3.1. Dung dịch cao năng lượng tự chế tại bệnh viện Trung
ương Huế
2.3.2. Sản phẩm dinh dưỡng Calo Sure
2.3.3. Dụng cụ nuôi dưỡng và cân ño bệnh nhân

44

45

46


3.1.2. Quy trình kỹ thuật chế biến dung dịch nuôi dưỡng qua
ống thông
3.1.3. Kết quả cảm quan của dung dịch
3.1.4. Một số vi khuẩn chỉ ñiểm ñối với an toàn vệ sinh của
dung dịch
3.1.5. Giá trị dinh dưỡng và kinh tế của sản phẩm
6266

6971

72

3.2. ðặc ñiểm của bệnh nhân nghiên cứu khi nhập viện
733.2.1.

Giới tính 73

3.2.2. Tuổi
3.2.3. Phân loại bệnh
3.2.4. Các biểu hiện bệnh lý trên lâm sàng và cận lâm sàng
74

phẩm ñịa phương nuôi dưỡng qua ống thông dạ dày cho
bệnh nhân nặng 974.1.1. Công thức và thành phần dinh dưỡng của dung dịch tự
chế
4.1.2. Quy trình kỹ thuật thao tác chế biến dung dịch
4.1.3. ðánh giá về cảm quan và vệ sinh an toàn thực phẩm của
dung dịch tự chế
4.1.4. ðánh giá sự tiện ích và hiệu quả kinh tế của sản phẩm

97

101101

105

4.2. ðánh giá bệnh nhân trước khi can thiệp
1074.2.1.

ðặc ñiểm chung về ñối tượng nghiên cứu

122KẾT LUẬN
KHUYẾN NGHỊ
DANH MỤC CÁC BÀI BÁO CỦA TÁC GIẢ ðà CÔNG BỐ
VỀ NỘI DUNG CHỦ YẾU VÀ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
CỦA LUẬN ÁN
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

125

128129

130

143DANH MỤC BẢNG

Bảng Tên bảng Trang

2.1 Thành phần dinh dưỡng trong 100 gam mỗi loại thực
phẩm sử dụng trong nghiên cứu



64

3.4 Hàm lượng các vitamin trong 1.000 ml dung dịch tự chế
nuôi dưỡng qua ống thông

65

3.5 Tỷ lệ bệnh nhân bị tắc ống thông khi sử dụng dung dịch
tự chế

71

3.6 Kết quả kiểm tra vi sinh trong sản phẩm cao năng lượng
sau khi chế biến và các mẫu lưu trong thời gian nghiên
cứu 71

3.7 So sánh thành phần các chất dinh dưỡng của dung dịch tự
chế với các sản phẩm nhập ngoại vào thời ñiểm nghiên
cứu 72

3.8 So sánh giá thành của dung dịch tự chế với các sản phẩm
nhập ngoại vào thời ñiểm nghiên cứu


3.15 Tỷ lệ bệnh nhân thiếu dinh dưỡng theo protein máu toàn
phần trước khi nuôi dưỡng qua ống thông

79

3.16 Tỷ lệ bệnh nhân thiếu dinh dưỡng theo albumin huyết
thanh trước khi nuôi dưỡng qua ống thông

80

3.17 Số lượng dung dịch nuôi dưỡng cho bệnh nhân qua ống
thông

81

3.18 ðánh giá khả năng ăn vào của bệnh nhân khi nuôi dưỡng
qua ống thông

82

3.19 Trung bình năng lượng và thành phần dinh dưỡng chính
của khẩu phần ăn qua ống thông cho BN/ ngày

82

3.20 Thời gian nuôi ăn qua ống thông 83

3.21 Các triệu chứng tiêu hoá liên quan ñến thức ăn trong thời
gian nuôi


nhóm 89

3.27 Tỷ lệ bệnh nhân thừa cân có thay ñổi trọng lượng cơ thể
sau nuôi dưỡng qua ống thông theo nhóm

90

3.28 Tỷ lệ bệnh nhân có BMI bình thường thay ñổi trọng
lượng cơ thể sau nuôi dưỡng qua ống thông theo nhóm

90

3.29 ðánh giá tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân theo BMI
sau nuôi dưỡng qua ống thông

91

3.30 Thay ñổi các chỉ số Protein máu và Albumin huyết thanh
trung bình của 3 nhóm trước và sau khi nuôi dưỡng qua
ống thông 92

3.31 Sự thay ñổi tỷ lệ bệnh nhân thiếu dinh dưỡng theo
albumin huyết thanh sau khi nuôi dưỡng qua ống thông


3.4 So sánh tỷ lệ bệnh nhân thiếu dinh dưỡng theo
albumin huyết thanh trước và sau khi nuôi dưỡng qua
ống thông 94

2.4 Sonde dạ dày 47

2.5 Giường cân bệnh nhân 48

2.6 ðồng hồ theo dõi cân nặng của giường cân bệ
nh nhân
48

2.7 Nuôi dưỡng bệnh nhân bằng phương pháp bơm trực
tiếp theo bữa qua ống thông (bolus)

48

1
ðẶT VẤN ðỀ Nuôi dưỡng qua ống thông là một phương pháp thường ñược sử dụng
ñể hỗ trợ dinh dưỡng cho bệnh nhân nặng ở các bệnh viện [26],[32]. ðây là
giải pháp hữu hiệu giúp bảo vệ chức năng ñường ruột, tế bào lympho tại ruột
ñược duy trì tốt hơn, giảm nguy cơ nhiễm trùng, phù hợp với sinh lý hơn, an
toàn và ít biến chứng hơn so với nuôi dưỡng ñường tĩnh mạch, vì vậy nó
thường ñược ưu tiên chọn lựa ñể nuôi dưỡng bổ sung hoặc thay thế cho
phương pháp nuôi dưỡng qua ñường miệng khi phương pháp này bị hạn chế
hoặc không thể thực hiện ñược trong khi ñường tiêu hóa vẫn còn hoạt ñộng
[26],[32],[49],[99],[103].
ðiều quan trọng ñối với phương pháp nuôi dưỡng qua ống thông là phải

cầu dinh dưỡng ñiều trị cho bệnh nhân nặng và có thể ñưa vào sử dụng rộng
rãi tại các bệnh viện trong toàn quốc, chúng tôi tiến hành ñề tài.
“Nghiên cứu hiệu quả dinh dưỡng của dung dịch cao năng lượng
tự chế nuôi dưỡng sớm qua ống thông dạ dày cho bệnh nhân nặng tại
Bệnh viện Trung ương Huế ”
Mục tiêu của ñề tài:
1. Xây dựng công thức và quy trình chế biến dung dịch cao năng
lượng tự chế từ các thực phẩm thường dùng, có sẵn ở Việt Nam .
2. ðánh giá hiệu quả dinh dưỡng của dung dịch nghiên cứu trên bệnh
nhân ñược nuôi dưỡng qua ống thông trong thời gian nằm viện tại
Bệnh viện Trung ương Huế.

3
CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. Vai trò và nhu cầu các chất dinh dưỡng ñối với bệnh nhân nặng
1.1.1. Vai trò của dinh dưỡng trong ñiều trị bệnh nhân nặng
-
Ả
nh
hưởng của tình trạng dinh dưỡng ñến bệnh lý
Vai trò của dinh dưỡng trong ñiều trị bệnh ñã ñược biết ñến từ lâu. Dinh
dưỡng ñiều trị không những có tác dụng trực tiếp tới căn nguyên gây bệnh và
căn nguyên sinh bệnh như ñối với các bệnh nhiễm khuẩn, ngộ ñộc thức ăn,
hôn mê do urê huyết cao, thiếu vitamin, suy dinh dưỡng, tai biến do xơ vữa
ñộng mạch mà còn nhằm nâng cao sức ñề kháng chung của cơ thể chống


Hỡnh 1.1 : Mi liờn quan gia dinh dng v nhim khun
*Ngun: Dinh dng lõm sng, (2000) [40]

Lợ
ng chất dinh dỡng hấp thu thấpKém ngon miệng

Chất dinh dỡng hao hụt
Hấp thu kém
Chuyển hóa rối loạn
Cân nặng giảm

Tăng trởng kém
Giảm miễn dịch
Tổn thơng niêm mạc

Tần suất mắc bệnh


huy ñộng một số lượng lớn acid amin của các tế bào nhằm hỗ trợ cho việc
lành vết thương và bảo vệ cơ thể chống lại tác nhân gây nhiễm khuẩn. Nhiễm
khuẩn và sự tiến triển của suy ña tạng ñã dần dần làm giảm sức ñề kháng của
cơ thể và làm chậm lại quá trình lành vết thương. Từ lâu hỗ trợ dinh dưỡng
ñã ñược coi là có tác dụng làm giảm thiểu sự khởi phát của các biến chứng
và ngày nay nó còn ñược biết ñến như là yếu tố chống lại sự phát triển của

6
suy ña tạng và nhiễm khuẩn ở những bệnh nhân chấn thương nặng
[53],[98],[100].
- Ảnh hưởng của tình trạng dinh dưỡng ñến chức năng ruột
Nhờ nếp gấp của ruột, nhung mao và vi nhung mao tạo cho ruột có diện
tích khoảng 300m
2
(tương ñương với diện tích của sân quần vợt) ñể hấp thu
thức ăn. Tế bào ruột có nửa ñời sống ngắn khoảng 2 - 3 ngày. Hệ thống
lympho ở ruột có vai trò rất quan trọng tạo thành hàng rào máu - ruột ngăn
chặn sự nhiễm trùng xâm nhập từ ruột vào máu [49],[53],[98],[106].
Khi bị stress hoặc bị nhiễm trùng, ruột là cơ quan dễ bị thiếu O
2
hơn
nhiều cơ quan khác vì máu trong mạch máu nuôi nhung mao ruột có
hematocrite chỉ thấp bằng 1/2 máu ở các nơi khác. ðường ñi của các mạch
máu nuôi nhung mao tạo thành góc nên khó vận chuyển hồng cầu làm cho
ruột lại càng dễ thiếu O
2
, dễ hoại tử và thay ñổi tính thấm. ðó là cơ sở cho sự
thẩm lậu vi khuẩn và nội ñộc tố vi khuẩn có sẵn trong ruột vào máu. Ruột là
nguồn lớn nhất của cơ thể chứa các vi sinh vật và nội ñộc tố. Các vi khuẩn
sống trong lòng ruột và bị kiểm soát bởi hàng rào niêm mạc ruột

cũng làm giảm chức năng tế bào B và miễn dịch dịch thể [53],[98].
Các ảnh hưởng của suy dinh dưỡng có thể thấy qua sự thay ñổi sức ñề
kháng với các tác nhân gây nhiễm khuẩn. Do vi khuẩn có thể sống sót và
nhân lên nhanh chóng trong các mô của cơ thể vật chủ bị suy dinh dưỡng nên
nhìn chung suy dinh dưỡng làm nặng thêm bệnh nhiễm khuẩn.
Những năm gần ñây người ta ñề cập nhiều ñến dinh dưỡng miễn dịch,
nghĩa là bổ sung thêm một số chất dinh dưỡng: glutamine, arginine, acid béo
omega-3 và nucleotid vào trong thức ăn và dịch truyền nhằm kích thích hệ
miễn dịch của cơ thể [49],[53],[60]. Các nghiên cứu của Garrel (2003),
Jeejeebhoy (2002), Suchner (2000), Lubke(2000), McClave (1992), Pamela

8
ñã cho thấy rằng sử dụng các chất dinh dưỡng này làm giảm ñược tỷ lệ tử
vong, giảm tỷ lệ nhiễm khuẩn, ñặc biệt làm giảm tỷ lệ nhiễm khuẩn do
Pseudomonas Aeruginosa [53],[97],[98],[106].
Glutamine có tác dụng kích thích sự tăng trưởng của các tế bào có chức
năng miễn dịch và là nguồn năng lượng cho các tế bào biểu mô ở ruột, do ñó
làm giảm thẩm lậu vi khuẩn và ñộc tố, giảm quá trình oxy hoá gây nên bởi
stress và chấn thương, có tác dụng chống viêm [53],[74],[97].
Arginine kích thích sự tăng trưởng của tế bào T, tác ñộng lên quá trình
lành vết thương, kích thích tuyến yên tiết hocmon tăng trưởng, prolactin,
insulin và IGF-1, ñảm bảo tính toàn vẹn của ống tiêu hoá [74],[97].
Acid béo omega-3 có tác dụng cung cấp năng lưọng, thay thế acid béo
omega-6 không no, như acid linoleic. Acid béo omega-6 ức chế hoạt ñộng
của tế bào diệt tự nhiên, kích thích sinh kháng thể và làm tăng ñáp ứng miễn
dịch qua trung gian tế bào.
Acid ribonucleic làm tăng tỷ lệ sống sót ở súc vật thí nghiệm bị nhiễm
Candida albican, cải thiện chức năng miễn dịch [74],[97],[123].