BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ QUỐC PHÒNG

HỌC VIỆN QUÂN Y

HUỲNH VĂN ÂN

NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG, MỘT SỐ YẾU TỐ NGUY CƠ
HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH SÂU CHI DƯỚI
Ở BỆNH NHÂN SUY TIM MẠN TÍNH

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

HÀ NỘI - 2015


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ QUỐC PHÒNG

HỌC VIỆN QUÂN Y

HUỲNH VĂN ÂN

NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG, MỘT SỐ YẾU TỐ NGUY CƠ
HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH SÂU CHI DƯỚI
Ở BỆNH NHÂN SUY TIM MẠN TÍNH

CHUYÊN NGÀNH: NỘI TIM MẠCH
Mã số: 62 72 01 41

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới PGS.TS. Nguyễn Oanh Oanh,
PGS.TS. Đoàn Văn Đệ, những người thầy đã hết lòng dìu dắt và tận tình chỉ
bảo, hướng dẫn tôi phương pháp nghiên cứu và thực hiện luận án.
Tôi vô cùng biết ơn Cha tôi, ông Huỳnh Văn Công, đã luôn động viên
tôi trong thời gian thực hiện luận án, cũng như trong suốt cuộc đời tôi.
Tôi cũng xin bày tỏ lòng biết ơn tới vợ tôi, BS. Nguyễn Thị Ngọc Trang,
và 2 con Huỳnh Văn Quế, Huỳnh Ngọc Trúc Uyên, luôn bên cạnh tôi, quan
tâm, động viên và tạo điều kiện cho tôi hoàn thành luận án.
Tôi thật sự xúc động và chân thành cảm ơn bạn bè, đồng nghiệp đã
quan tâm động viên, giúp đỡ tôi về mọi mặt để tôi có thể vượt qua những khó
khăn và hoàn thành được nhiệm vụ học tập và nghiên cứu.
HUỲNH VĂN ÂN
Tp. Hồ Chí Minh, ngày 01 tháng 11 năm 2015


MỤC LỤC

Trang
Trang phụ bìa
Lời cam đoan
Mục lục
Danh mục các chữ, ký hiệu viết tắt trong luận án
Danh mục bảng
Danh mục biểu
Danh mục hình
Danh mục sơ đồ
ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
CHƯƠNG 1......................................................................................................3
TỔNG QUAN..................................................................................................3
1.1. Huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới......................................................3

2.3. Phương pháp xử lý số liệu.................................................................57
2.4. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu......................................................58
CHƯƠNG 3....................................................................................................60
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU............................................................................60
3.1. Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu .......................................................60
3.1.1. Tuổi và giới .............................................................................61
3.1.2. Thời gian bất động ...................................................................62
3.1.3. BMI...........................................................................................64
3.1.4. Tình trạng hút thuốc.................................................................64
3.1.5. Triệu chứng cơ năng và thực thể của suy tim...........................65
3.1.6. Nguyên nhân suy tim................................................................65
3.1.7. Rung nhĩ...................................................................................65


3.1.8. Các thông số về huyết học và sinh hóa.....................................66
3.1.9. Tổn thương van tim trên siêu âm tim.......................................67
3.1.10. Mức độ suy tim.......................................................................68
3.1.11. Aspirin, thuốc kháng tiểu cầu sử dụng ở bệnh nhân..............69
3.2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của huyết khối tĩnh mạch sâu chi
dưới ở bệnh nhân suy tim mạn tính..................................................69
3.2.1. Kết quả d-dimer và huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới ...........71
3.2.2. Triệu chứng lâm sàng của huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới. 72
3.2.3. Vị trí và tính chất tắc mạch của huyết khối tĩnh mạch sâu chi
dưới..........................................................................................72
3.2.4. Huyết khối tĩnh mạch nông chi dưới ở bệnh nhân suy tim mạn
tính...........................................................................................75
3.3. Mối liên quan của huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới với đặc điểm
lâm sàng, cận lâm sàng và tình trạng suy tim mạn tính....................77
3.3.1. So sánh đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng giữa nhóm không
huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới và nhóm có huyết khối tĩnh

Đại đa số BN có kết quả d-dimer dương tính (≥500ng/mL). Trong đó
58 BN HKTMS đều có kết quả d-dimer dương tính. Tuy nhiên
các BN không có HKTMS chi dưới cũng có kết quả d-dimer
dương tính, dù có HKTMN hoặc không có huyết khối...........94
Ghi nhận này phù hợp với y văn là d-dimer âm tính có giá trị loại trừ
HKTMS, d-dimer dương tính không có giá trị xác định chẩn
đoán HKTMS..........................................................................94
4.1.2. BMI và tình trạng hút thuốc ....................................................95
4.1.3. Phân suất tống máu thất trái.....................................................95
4.1.4. Mức độ suy tim.........................................................................96
4.1.5. Sử dụng aspirin, thuốc kháng tiểu cầu......................................97


4.2. Tỷ lệ và triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng của huyết khối tĩnh mạch
sâu chi dưới ở bệnh nhân suy tim mạn tính......................................97
4.2.1. Đặc điểm dân số của nhóm có huyết khối tĩnh mạch sâu chi
dưới..........................................................................................99
4.2.2. Triệu chứng lâm sàng của huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới
...............................................................................................100
4.2.3. Vị trí và tính chất tắc mạch của huyết khối tĩnh mạch sâu chi
dưới........................................................................................102
4.2.4. Tỷ lệ và vị trí của huyết khối tĩnh mạch nông chi dưới ở bệnh
nhân suy tim mạn tính...........................................................105
4.2.4.1. Triệu chứng lâm sàng của nhóm có huyết khối tĩnh mạch
nông chi dưới.........................................................................105
4.2.4.2. Vị trí của huyết khối tĩnh mạch nông chi dưới....................106
4.3. Các yếu tố nguy cơ huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới ở bệnh nhân
suy tim mạn tính.............................................................................108
4.3.1. Mối liên quan của huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới với tuổi
...............................................................................................108

CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

DANH MỤC CÁC CHỮ, KÝ HIỆU VIẾT TẮT TRONG LUẬN ÁN
TT Phần viết tắt
1
2

Phần viết đầy đủ

aPTT

Activated partial thromboplastin time

BMI

(thời gian thromboplastin hoạt hóa từng phần)
Body Mass Index (chỉ số khối cơ thể)


3
4
5
6
7
8
9
10
11

NYHA-FC

(tiền chất peptide bài niệu natri type B)
New York Heart Association Functional Classification

OR
PT
TM
TTHKTM
TTP

(phân loại chức năng của Hiệp Hội Tim New York)
Odds ratio (tỷ suất chênh)
Prothrombin time (thời gian prothrombin)
Tĩnh mạch
Thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch
Thuyên tắc phổi

DANH MỤC BẢNG
Bảng

Tên bảng

Trang

Bảng 1.1. Mô hình dự đoán khả năng mắc huyết khối tĩnh mạch sâu trên
lâm sàng của Wells .......................................................................................20
Bảng 2.1. Bảng đánh giá BMI theo chuẩn dành riêng cho người châu Á
.........................................................................................................................54
Bảng 3.1. Đặc điểm chung của nhóm bệnh nhân nghiên cứu....................60

mạch nông chi dưới.......................................................................................76
Bảng 3.26. Vị trí của huyết khối tĩnh mạch nông chi dưới .......................76


Bảng 3.27. So sánh đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng giữa nhóm không
huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới và nhóm có huyết khối tĩnh mạch sâu
chi dưới...........................................................................................................77
Bảng 3.28. Liên quan giữa huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới và giới tính
.........................................................................................................................79
Bảng 3.29. Liên quan giữa huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới và tuổi....79
Bảng 3.30. Thời gian bất động (tính đến thời điểm siêu âm tĩnh mạch). .80
Bảng 3.31. Liên quan giữa huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới và thời gian
bất động..........................................................................................................81
Bảng 3.32. Liên quan giữa huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới và BMI,
tình trạng hút thuốc .....................................................................................82
Bảng 3.33. Liên quan giữa huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới và các
thông số về huyết học và đông máu.............................................................83
Các thay đổi thông số về huyết học (số lượng bạch cầu, dung tích hồng
cầu, số lượng tiểu cầu) và đánh giá tình trạng đông máu (PT, PT%, INR,
aPTT, fibrinogen) khi phân nhóm không có liên quan có ý nghĩa thống kê
với HKTMS....................................................................................................84
Bảng 3.34. Liên quan giữa huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới và CRP...84
Bảng 3.35. Liên quan giữa huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới và rung nhĩ
.........................................................................................................................84
Bảng 3.36. Liên quan giữa huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới và nguyên
nhân suy tim...................................................................................................85
Bảng 3.37. Liên quan giữa huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới và việc
dùng aspirin, thuốc kháng tiểu cầu..............................................................86
Bảng 3.38. Liên quan giữa huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới và phân
suất tống máu thất trái .................................................................................87

* Nguồn: theo Nguyễn Văn Trí (2012) [11]...................................................5
Hình 1.2. Huyết khối hình thành trong lòng tĩnh mạch sâu .......................6
* Nguồn: theo Dauzat M. (1997) [50].............................................................6
Hình 1.3. Cẳng chân trái sưng, nóng, đau ở bệnh nhân có huyết khối tĩnh
mạch sâu chi dưới ...........................................................................................9
* Nguồn: theo Darwood R.J. (2013) [49].......................................................9
Hình 1.4. Các ảnh siêu âm cắt ngang chứng minh ép với các tĩnh mạch
bình thường và tĩnh mạch có huyết khối.....................................................16
Hình 1.5. Hình ảnh khuyết màu của huyết khối ........................................17
* Nguồn: theo Wells P.S. (2000) [40], [49], [77], [79], [88], [98], [109],
[139]................................................................................................................20
Hình 1.6. Phân loại nguy cơ thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch .................22
* Nguồn: trích theo Đặng Vạn Phước (2010) [6]........................................22
.........................................................................................................................45
Hình 2.1. Các tư thế, vị trí khảo sát tĩnh mạch chi dưới (chi dưới bên
phải) thực hiện trong nghiên cứu của chúng tôi.........................................45
Hình 2.2. Các lớp siêu âm cắt ngang không ép và có ép ở các tĩnh mạch
bình thường và tĩnh mạch có huyết khối.....................................................46
Hình 2.3. Phòng siêu âm tim bệnh viện Nhân Dân Gia Định TP. Hồ Chí
Minh................................................................................................................48
.........................................................................................................................48
Hình 2.4. Máy siêu âm Philip envisor C tại phòng siêu âm tim................48
Hình 2.5. Đầu dò Cardiac Sector (S4-2) dùng trong siêu âm tim.............48


Hình 2.6. Phòng siêu âm mạch máu bệnh viện Nhân Dân Gia Định
TPHCM..........................................................................................................49
Hình 2.7. Máy siêu âm Philip envisor C tại phòng siêu âm mạch máu....49
Hình 2.8. Đầu dò Linear (L12-3) dùng trong siêu âm tĩnh mạch chi dưới
.........................................................................................................................49

trị cũng như dự phòng đều chủ yếu áp dụng cho bệnh nhân ngoại khoa nằm
viện. Bệnh nhân nội khoa ít được nghiên cứu cũng như chú ý đến nguy cơ
huyết khối tĩnh mạch sâu. Điều này là do người ta nghĩ huyết khối tĩnh mạch
sâu ở bệnh nhân nội khoa ít hơn ngoại khoa.
Tuy nhiên, nhiều nghiên cứu sau đó cho thấy tỷ lệ huyết khối tĩnh mạch
sâu ở bệnh nhân nội khoa không thấp hơn so với bệnh nhân ngoại khoa.
Có 50-70% các trường hợp thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch có triệu
chứng liên quan tới nằm viện xảy ra ở bệnh nhân nội khoa [22]. Nhiều nghiên
cứu tử thiết cho thấy 70-80% tử vong trong bệnh viện do thuyên tắc phổi
không liên quan đến phẫu thuật mà xảy ra trên bệnh nhân nội khoa [22].


2
Huyết khối tĩnh mạch sâu ở bệnh nhân nội khoa chiếm phần lớn trong
các trường hợp tử vong trong bệnh viện. Do đó, việc khảo sát huyết khối tĩnh
mạch sâu ở bệnh nhân nội khoa ngày càng được chú ý.
Tuy huyết khối tĩnh mạch sâu có thể xảy ra ở nhiều nơi trong cơ thể,
nhưng vị trí được tập trung khảo sát trong các nghiên cứu trên thế giới là chi
dưới hơn các vùng khác như chi trên vì huyết khối thường xảy ra ở chi dưới
(90% các trường hợp).
Trước đây và ngay cả hiện nay, tại Việt Nam, việc chẩn đoán huyết khối
tĩnh mạch sâu và thực hiện các biện pháp phòng ngừa huyết khối tĩnh mạch
sâu cho các bệnh nhân nhập viện điều trị vì một nguyên nhân nội hoặc ngoại
khoa chưa được tiến hành thường quy, nhất là các bệnh nhân có suy tim mạn
tính, những người có nguy cơ đối với huyết khối tĩnh mạch sâu vì có sự ứ trệ
tuần hoàn cũng như hạn chế vận động.
Hiện chưa có nhiều nghiên cứu về lãnh vực này tại Việt Nam, và chưa có
nghiên cứu nào thực hiện trên đối tượng suy tim mạn tính.
Các dấu hiệu của bệnh không phải lúc nào cũng rõ và cần phương tiện
chẩn đoán mà không phải trung tâm nào cũng có hoặc không phải lúc nào

viện tại Hong Kong năm 1988 và Malaysia năm 1990, tỷ lệ này tăng lên 8 và
15,8/10.000 BN nhập viện tại Hong Kong vào năm 1992 và năm 2000 [93].
Nghiên cứu dịch tễ học trên dân số Hàn Quốc cho thấy tỷ lệ mắc
TTHKTM ở người châu Á thấp hơn người phương Tây, tuy nhiên tần suất
này gia tăng đáng kể hàng năm ở người Hàn Quốc [82]. Tương tự, tỷ lệ
HKTMS ở người Trung Quốc cũng thấp hơn ở người Caucase [87].
Tuy nhiên, nghiên cứu tại Nhật Bản (2009) ghi nhận tỷ lệ HKTMS cao ở
BN suy tim nặng, qua đó xác nhận BN châu Á có suy tim ứ huyết nặng có
HKTMS tương tự BN phương Tây [108].


4
Từ khi HKTMS được biết đến, nhiều nghiên cứu lâm sàng đã thực hiện
trên BN ngoại khoa nên hiểu biết tường tận và hình thành chế độ dự phòng
hiệu quả cho các đối tượng này. BN nội khoa ít được chú ý đến hơn. Có đến
72% BN nội khoa cấp tính không được phòng ngừa TTHKTM so với chỉ 33%
BN ngoại khoa không được phòng ngừa [22].
HKTMS thường gặp hơn ở đối tượng nằm viện; nếu không phòng ngừa,
HKTMS xảy ra ở 25% BN nằm viện [49].
1.1.2. Đại cương huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới
1.1.2.1. Giải phẫu học hệ thống tĩnh mạch chi dưới
Hệ thống tĩnh mạch (TM) chi dưới bao gồm mạng lưới TM nông, mạng
lưới TM sâu và các TM xuyên. TM nông nằm ngay bên dưới da. TM sâu nằm
sâu bên trong các lớp cơ ở chân. Máu chảy từ TM nông vào TM sâu qua các
TM xuyên nhỏ. Các TM nông và TM xuyên có hệ thống van một chiều giúp
cho máu chảy theo một chiều về tim.
Mạng lưới tĩnh mạch nông vận chuyển khoảng 10% lượng máu TM chi
dưới trở về tim. Mạng lưới TM này bao gồm TM hiển lớn, TM hiển bé và các
nhánh phụ.
Mạng lưới tĩnh mạch sâu vận chuyển 90% lượng máu TM chi dưới trở

huyết cầu. Một cách điển hình, cục máu đỏ gặp trong huyết khối tĩnh mạch
khác với cục máu trắng chủ yếu gồm tiểu cầu và fibrin gặp trong huyết khối
động mạch [25], [138].
Mammen L. công nhận bất động là sự kiện hàng đầu, vì làm giảm dòng
máu do giảm co cơ. Tình trạng “ngưng trệ” này dẫn đến ứ máu trong các
khoang trong cơ, đặc biệt ở bắp chân, kích hoạt quá trình tăng đông do ứ cục
bộ các yếu tố đông máu đã hoạt hóa và các chất hoạt hóa quá trình đông máu
và đồng thời tiêu thụ các chất ức chế quá trình đông máu [99].

Hình 1.2. Huyết khối hình thành trong lòng tĩnh mạch sâu
* Nguồn: theo Dauzat M. (1997) [50]

Khi một huyết khối nhỏ hình thành ở TM, nó sẽ gây ra phản ứng viêm và
kích thích tạo thêm các huyết khối mới.
Nguy cơ hình thành HKTMS tăng khi lưu lượng máu giảm, hoặc ứ trệ
tuần hoàn ở tĩnh mạch chi dưới. Điều này thường xảy ra khi BN không thể cử


7
động được trong một thời gian dài. Máu càng ứ đọng trong TM, huyết khối
càng dễ hình thành.
Nguy cơ dẫn đến HKTMS gia tăng trong các trường hợp sau:
- Ít vận động: Mọi lý do như bệnh tật, chấn thương, thói quen nghề
nghiệp, thói quen sinh hoạt, hành trình dài trên máy bay, tàu hỏa và xe hơi...
mà cơ thể không hoặc ít vận động, đều có thể tăng nguy cơ HKTMS. Vì khi
cơ thể ít vận động, máu trong TM sẽ chảy chậm, làm tăng nguy cơ đông
máu.
- Tĩnh mạch bị tổn thương: Bệnh viêm mạch, hóa trị liệu, đụng dập do
chấn thương gây tổn thương ở TM làm tăng nguy cơ bị HKTMS. Ngược lại,
chính HKTMS lại có thể làm tổn thương thành TM và làm tăng nguy cơ bị

HKTMS thường khởi đầu ở cẳng chân [91], [98], [109]. Tuy nhiên, phần
lớn BN HKTMS có triệu chứng đều là huyết khối đoạn gần [98], [109]. Chỉ
20-30% BN có triệu chứng là huyết khối đoạn xa. Phân biệt huyết khối đoạn
gần và đoạn xa đơn độc rất quan trọng, do hầu hết các biến chứng thuyên tắc
huyết khối xảy ra đều liên quan đến HKTMS đoạn gần. HKTMS đoạn xa đơn
độc thường không gây triệu chứng và hiếm khi gây TTP [91].
1.1.3. Triệu chứng lâm sàng, diễn tiến tự nhiên của huyết khối tĩnh mạch
sâu chi dưới
1.1.3.1. Triệu chứng lâm sàng huyết khối tĩnh mạch sâu
Nhận biết được triệu chứng của HKTMS không phải lúc nào cũng dễ
dàng. HKTMS chi dưới thường có diễn tiến âm thầm, chỉ có 20-40% BN có
xuất hiện triệu chứng.
HKTMS chi dưới thường gây triệu chứng sưng, đỏ và đau ở chân bị ảnh
hưởng [77], [88]. Bệnh thường xảy ra ở một chân, song cũng có thể bị cả hai
chân, cảm giác đau tăng khi co gập chân. Triệu chứng tùy thuộc vị trí và kích
thước của huyết khối, bao gồm sưng, đau tức, đau chân nặng hơn lúc đi đứng,
cảm giác nóng, da đổi màu xanh hoặc đỏ. Tuy nhiên, hầu hết HKTMS không
có triệu chứng, các triệu chứng và dấu hiệu lâm sàng thường không đặc trưng


9
để chẩn đoán [79]. Phù một bên chân là dấu hiệu quan trọng chỉ điểm huyết
khối ở 70% BN [49].
Các biểu hiện tại chỗ cấp tính và lâu dài của HKTMS:
- Đau, sưng, đỏ
- Hội chứng hậu huyết khối (Post-thrombotic syndrome)
- Loét hoại tử

Hình 1.3. Cẳng chân trái sưng, nóng, đau ở bệnh nhân có huyết khối tĩnh mạch
sâu chi dưới