BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ QUỐC PHÒNG

HỌC VIỆN QUÂN Y

HUỲNH VĂN ÂN

NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG, MỘT SỐ YẾU TỐ NGUY CƠ
HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH SÂU CHI DƯỚI
Ở BỆNH NHÂN SUY TIM MẠN TÍNH

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

HÀ NỘI - 2015


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ QUỐC PHÒNG

HỌC VIỆN QUÂN Y

HUỲNH VĂN ÂN

NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG, MỘT SỐ YẾU TỐ NGUY CƠ
HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH SÂU CHI DƯỚI
Ở BỆNH NHÂN SUY TIM MẠN TÍNH

CHUYÊN NGÀNH: NỘI TIM MẠCH
Mã số: 62 72 01 41

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới PGS.TS. Nguyễn Oanh Oanh,
PGS.TS. Đoàn Văn Đệ, những người thầy đã hết lòng dìu dắt và tận tình chỉ
bảo, hướng dẫn tôi phương pháp nghiên cứu và thực hiện luận án.
Tôi vô cùng biết ơn Cha tôi, ông Huỳnh Văn Công, đã luôn động viên
tôi trong thời gian thực hiện luận án, cũng như trong suốt cuộc đời tôi.
Tôi cũng xin bày tỏ lòng biết ơn tới vợ tôi, BS. Nguyễn Thi ̣ Ngọc Trang,
và 2 con Huỳnh Văn Quế, Huỳnh Ngọc Trúc Uyên, luôn bên cạnh tôi, quan
tâm, động viên và tạo điều kiện cho tôi hoàn thành luận án.
Tôi thật sự xúc động và chân thành cảm ơn bạn bè, đồng nghiệp đã
quan tâm động viên, giúp đỡ tôi về mọi mặt để tôi có thể vượt qua những khó
khăn và hoàn thành được nhiệm vụ học tập và nghiên cứu.
HUỲNH VĂN ÂN
Tp. Hồ Chí Minh, ngày 01 tháng 11 năm 2015


MỤC LỤC

Trang
Trang phụ bìa
Lời cam đoan
Mục lục
Danh mục các chữ, ký hiệu viết tắt trong luận án
Danh mục bảng
Danh mục biểu
Danh mục hình
Danh mục sơ đồ
ĐẶT VẤN ĐỀ

1


1.2.1. Dịch tễ học suy tim

30

1.2.2. Định nghĩa suy tim

30

1.2.3. Phân độ suy tim

31

1.2.4. Chẩn đoán suy tim

32

1.3. Các nghiên cứu về huyết khối tĩnh mạch sâu ở bệnh nhân suy tim

34


1.3.1. Yếu tố nguy cơ thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch trong suy tim

34

1.3.2. Tình trạng tiền đông máu trong suy tim

36

1.3.3. Tỷ lệ mắc bệnh và nguy cơ thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch ở

42

2.2.2. Phương tiện nghiên cứu

47

2.2.3. Các tiêu chuẩn dùng trong nghiên cứu

50

2.3. Phương pháp xử lý số liệu

57

2.4. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu

58

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

60

3.1. Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu

60

3.1.1. Tuổi và giới

61


67

3.1.10. Mức độ suy tim

68

3.1.11. Aspirin, thuốc kháng tiểu cầu sử dụng ở bệnh nhân

69


3.2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của huyết khối tĩnh mạch sâu chi
dưới ở bệnh nhân suy tim mạn tính

69

3.2.1. Kết quả d-dimer và huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới

71

3.2.2. Triệu chứng lâm sàng của huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới

72

3.2.3. Vị trí và tính chất tắc mạch của huyết khối tĩnh mạch sâu chi
dưới

73

3.2.4. Huyết khối tĩnh mạch nông chi dưới ở bệnh nhân suy tim mạn

3.3.5. Mối liên quan của huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới với các
thông số huyết học và đông máu
3.3.6. Mối liên quan của huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới với CRP

82
84

3.3.7. Mối liên quan của huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới với rung
nhĩ

84

3.3.8. Mối liên quan của huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới với
nguyên nhân suy tim

85

3.3.9. Mối liên quan của huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới với việc
dùng aspirin, thuốc kháng tiểu cầu

86


3.3.10. Mối liên quan của huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới với phân
suất tống máu thất trái

87

3.3.11. Mối liên quan của huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới với mức
độ suy tim NYHA III/IV


96

4.1.5. Sử dụng aspirin, thuốc kháng tiểu cầu

97

4.2. Tỷ lệ và triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng của huyết khối tĩnh mạch
sâu chi dưới ở bệnh nhân suy tim mạn tính

97

4.2.1. Đặc điểm dân số của nhóm có huyết khối tĩnh mạch sâu chi
dưới
4.2.2. Triệu chứng lâm sàng của huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới

99
100

4.2.3. Vị trí và tính chất tắc mạch của huyết khối tĩnh mạch sâu chi
dưới

102

4.2.4. Tỷ lệ và vị trí của huyết khối tĩnh mạch nông chi dưới ở bệnh
nhân suy tim mạn tính

105

4.3. Các yếu tố nguy cơ huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới ở bệnh nhân

nhĩ

119

4.3.9. Mối liên quan của huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới với việc
dùng aspirin, thuốc kháng tiểu cầu

119

4.4. Mối liên quan của huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới với tình trạng
suy tim mạn tính

120

4.4.1. Mối liên quan của huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới với phân
suất tống máu thất trái

124

4.4.2. Mối liên quan của huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới với
nguyên nhân suy tim

125

4.4.3. Mối liên quan của huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới với mức
độ suy tim NYHA III và IV

127

4.5. Giới hạn của nghiên cứu


Body Mass Index (chỉ số khối cơ thể)

3

BN

Bệnh nhân

4

CRP

C reactive protein

5

ĐM

Động mạch

6

EF%

Ejection fraction (phân suất tống máu)

7

HKTMN


NYHA-FC

New York Heart Association Functional Classification
(phân loại chức năng của Hiệp Hội Tim New York)

13

OR

Odds ratio (tỷ suất chênh)

14

PT

Prothrombin time (thời gian prothrombin)

15

TM

Tĩnh mạch

16

TTHKTM

Thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch


60

3.2.

Phân bố đối tượng nghiên cứu theo nhóm tuổi và giới

61

3.3.

Phân bố đối tượng nghiên cứu theo thời gian bất động

62

3.4.

Phân nhóm BMI theo chuẩn dành riêng người châu Á

64

3.5.

Tình trạng hút thuốc theo giới

64

3.6.

Triệu chứng cơ năng và thực thể của suy tim


68

3.13. Mức độ suy tim của nhóm bệnh nhân nghiên cứu

68

3.14. Sử dụng aspirin, thuốc kháng tiểu cầu

69

3.15. Tỷ lệ huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới ở bệnh nhân suy tim

69

3.16. Đặc điểm lâm sàng, d-dimer của nhóm bệnh nhân có huyết khối
tĩnh mạch sâu chi dưới

70

3.17. Kết quả về d-dimer và huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới

71

3.18. Triệu chứng lâm sàng của huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới

72

3.19. Phân bố huyết khối theo bên chân

73

3.26. Vị trí của huyết khối tĩnh mạch nông chi dưới

76
76

3.27. So sánh đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng giữa nhóm không huyết
khối tĩnh mạch sâu chi dưới và nhóm có huyết khối tĩnh mạch sâu
chi dưới

77

3.28. Liên quan giữa huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới và giới tính

79

3.29. Liên quan giữa huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới và tuổi

79

3.30. Thời gian bất động (tính đến thời điểm siêu âm tĩnh mạch)

80

3.31. Liên quan giữa huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới và thời gian bất
động

81

3.32. Liên quan giữa huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới và BMI, tình
trạng hút thuốc


3.39. Liên quan giữa huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới và mức độ suy
tim NYHA III/IV

88

3.40. Phân tích hồi qui đơn biến

88

3.41. Phân tích hồi qui đa biến

89


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ

Tên biểu đồ

Trang

3.1.

Phân bố đối tượng nghiên cứu theo nhóm tuổi và giới

61

3.2.



1.2.

Huyết khối hình thành trong lòng tĩnh mạch sâu

6

1.3.

Cẳng chân trái sưng, nóng, đau ở bệnh nhân có huyết khối tĩnh
mạch sâu chi dưới

1.4.

9

Các ảnh siêu âm cắt ngang chứng minh ép với các tĩnh mạch bình
thường và tĩnh mạch có huyết khối

16

1.5.

Hình ảnh khuyết màu của huyết khối

17

1.6.

Phân loại nguy cơ thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch


Đầu dò Cardiac Sector (S4-2) dùng trong siêu âm tim

48

2.6.

Phòng siêu âm mạch máu bệnh viện Nhân Dân Gia Định TPHCM

49

2.7.

Máy siêu âm Philip envisor C tại phòng siêu âm mạch máu

49

2.8.

Đầu dò Linear (L12-3) dùng trong siêu âm tĩnh mạch chi dưới

49

DANH MỤC SƠ ĐỒ
Sơ đồ
2.1.

Sơ đồ nghiên cứu

Tên sơ đồ

Có 50-70% các trường hợp thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch có triệu
chứng liên quan tới nằm viện xảy ra ở bệnh nhân nội khoa [22]. Nhiều nghiên
cứu tử thiết cho thấy 70-80% tử vong trong bệnh viện do thuyên tắc phổi
không liên quan đến phẫu thuật mà xảy ra trên bệnh nhân nội khoa [22].


2
Huyết khối tĩnh mạch sâu ở bệnh nhân nội khoa chiếm phần lớn trong
các trường hợp tử vong trong bệnh viện. Do đó, việc khảo sát huyết khối tĩnh
mạch sâu ở bệnh nhân nội khoa ngày càng được chú ý.
Tuy huyết khối tĩnh mạch sâu có thể xảy ra ở nhiều nơi trong cơ thể,
nhưng vị trí được tập trung khảo sát trong các nghiên cứu trên thế giới là chi
dưới hơn các vùng khác như chi trên vì huyết khối thường xảy ra ở chi dưới
(90% các trường hơ ̣p).
Trước đây và ngay cả hiện nay, tại Việt Nam, việc chẩn đoán huyết khối
tĩnh mạch sâu và thực hiện các biện pháp phòng ngừa huyết khối tĩnh mạch
sâu cho các bệnh nhân nhập viện điều trị vì một nguyên nhân nội hoặc ngoại
khoa chưa được tiến hành thường quy, nhất là các bệnh nhân có suy tim mạn
tính, những người có nguy cơ đối với huyết khối tĩnh mạch sâu vì có sự ứ trệ
tuần hoàn cũng như hạn chế vận động.
Hiện chưa có nhiều nghiên cứu về lãnh vực này tại Việt Nam, và chưa có
nghiên cứu nào thực hiện trên đối tượng suy tim mạn tính.
Các dấu hiệu của bệnh không phải lúc nào cũng rõ và cần phương tiện
chẩn đoán mà không phải trung tâm nào cũng có hoặc không phải lúc nào
cũng thực hiện ngay được.
Do đó, mong muốn nghiên cứu để hiểu rõ thực trạng và mức độ nguy
hiểm của bệnh lý này tại Việt Nam, chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài:
“Nghiên cứu lâm sàng, một số yếu tố nguy cơ huyết khối tĩnh mạch sâu
chi dưới ở bệnh nhân suy tim mạn tính” với các mục tiêu:
1. Khảo sát đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, tỷ lệ và đặc điểm huyết

Tuy nhiên, nghiên cứu tại Nhật Bản (2009) ghi nhận tỷ lệ HKTMS cao ở
BN suy tim nặng, qua đó xác nhận BN châu Á có suy tim ứ huyết nặng có
HKTMS tương tự BN phương Tây [108].


4
Từ khi HKTMS được biết đến, nhiều nghiên cứu lâm sàng đã thực hiện
trên BN ngoại khoa nên hiểu biết tường tận và hình thành chế độ dự phòng
hiệu quả cho các đối tượng này. BN nội khoa ít được chú ý đến hơn. Có đến
72% BN nội khoa cấp tính không được phòng ngừa TTHKTM so với chỉ 33%
BN ngoại khoa không được phòng ngừa [22].
HKTMS thường gặp hơn ở đối tượng nằm viện; nếu không phòng ngừa,
HKTMS xảy ra ở 25% BN nằm viện [49].
1.1.2. Đại cương huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới
1.1.2.1. Giải phẫu học hệ thống tĩnh mạch chi dưới
Hệ thống tĩnh mạch (TM) chi dưới bao gồm mạng lưới TM nông, mạng
lưới TM sâu và các TM xuyên. TM nông nằm ngay bên dưới da. TM sâu nằm
sâu bên trong các lớp cơ ở chân. Máu chảy từ TM nông vào TM sâu qua các
TM xuyên nhỏ. Các TM nông và TM xuyên có hệ thống van một chiều giúp
cho máu chảy theo một chiều về tim.
Mạng lưới tĩnh mạch nông vận chuyển khoảng 10% lượng máu TM chi
dưới trở về tim. Mạng lưới TM này bao gồm TM hiển lớn, TM hiển bé và các
nhánh phụ.
Mạng lưới tĩnh mạch sâu vận chuyển 90% lượng máu TM chi dưới trở
về tim. TM sâu chi dưới đi cùng với động mạch (ĐM) cùng tên bao gồm TM
đùi chung, TM đùi nông, TM đùi sâu, TM khoeo, TM chày trước, TM chày
sau và TM mác.
Tĩnh mạch xuyên gắn kết các TM nông và các TM sâu. Giữa 2 nhóm
TM nông và sâu và giữa 2 TM của nhóm nông có rất nhiều nhánh nối với
nhau gọi là TM xuyên (TM nối, TM thông). Các nhánh nối này đóng vai trò

bộ các yếu tố đông máu đã hoạt hóa và các chất hoạt hóa quá trình đông máu
và đồng thời tiêu thụ các chất ức chế quá trình đông máu [99].

Hình 1.2. Huyết khối hình thành trong lòng tĩnh mạch sâu
* Nguồn: theo Dauzat M. (1997) [50]

Khi một huyết khối nhỏ hình thành ở TM, nó sẽ gây ra phản ứng viêm và
kích thích tạo thêm các huyết khối mới.
Nguy cơ hình thành HKTMS tăng khi lưu lượng máu giảm, hoặc ứ trệ
tuần hoàn ở tĩnh mạch chi dưới. Điều này thường xảy ra khi BN không thể cử


7
động được trong một thời gian dài. Máu càng ứ đọng trong TM, huyết khối
càng dễ hình thành.
Nguy cơ dẫn đến HKTMS gia tăng trong các trường hợp sau:
- Ít vận động: Mọi lý do như bệnh tật, chấn thương, thói quen nghề
nghiệp, thói quen sinh hoạt, hành trình dài trên máy bay, tàu hỏa và xe hơi...
mà cơ thể không hoặc ít vận động, đều có thể tăng nguy cơ HKTMS. Vì khi
cơ thể ít vận động, máu trong TM sẽ chảy chậm, làm tăng nguy cơ đông
máu.
- Tĩnh mạch bị tổn thương: Bệnh viêm mạch, hóa trị liệu, đụng dập do
chấn thương gây tổn thương ở TM làm tăng nguy cơ bị HKTMS. Ngược lại,
chính HKTMS lại có thể làm tổn thương thành TM và làm tăng nguy cơ bị
thêm một HKTMS khác trong mạch máu.
- Dùng thuốc điều trị là hormone sinh dục nữ: Các thuốc có chứa
estrogen khi dùng để điều trị một số bệnh như ung thư, chứng tiền mãn kinh
có tác dụng phụ làm cho máu dễ đông hơn, làm tăng nguy cơ bị HKTMS.
- Di truyền và mắc phải một số bệnh: BN bị ung thư, nhiễm trùng huyết,
suy tim, thai kỳ, dùng thuốc ngừa thai đường uống, béo phì, trên 65 tuổi, các

1.1.3. Triệu chứng lâm sàng, diễn tiến tự nhiên của huyết khối tĩnh mạch
sâu chi dưới
1.1.3.1. Triệu chứng lâm sàng huyết khối tĩnh mạch sâu
Nhận biết được triệu chứng của HKTMS không phải lúc nào cũng dễ
dàng. HKTMS chi dưới thường có diễn tiến âm thầm, chỉ có 20-40% BN có
xuất hiện triệu chứng.
HKTMS chi dưới thường gây triệu chứng sưng, đỏ và đau ở chân bị ảnh
hưởng [77], [88]. Bệnh thường xảy ra ở một chân, song cũng có thể bị cả hai
chân, cảm giác đau tăng khi co gập chân. Triệu chứng tùy thuộc vị trí và kích
thước của huyết khối, bao gồm sưng, đau tức, đau chân nặng hơn lúc đi đứng,
cảm giác nóng, da đổi màu xanh hoặc đỏ. Tuy nhiên, hầu hết HKTMS không
có triệu chứng, các triệu chứng và dấu hiệu lâm sàng thường không đặc trưng


9
để chẩn đoán [79]. Phù một bên chân là dấu hiệu quan trọng chỉ điểm huyết
khối ở 70% BN [49].
Các biểu hiện tại chỗ cấp tính và lâu dài của HKTMS:
- Đau, sưng, đỏ
- Hội chứng hậu huyết khối (Post-thrombotic syndrome)
- Loét hoại tử

Hình 1.3. Cẳng chân trái sưng, nóng, đau ở bệnh nhân có huyết khối tĩnh mạch
sâu chi dưới
* Nguồn: theo Darwood R.J. (2013) [49]

Tuy nhiên cũng có trường hợp không có triệu chứng gì ở chân đang bị
HKTMS, bệnh chỉ được phát hiện khi đã gây biến chứng TTP. Khi bị tắc




11
Dù hội chứng hậu huyết khối gặp trong 29-79% BN, chỉ 7-23% có
biểu hiện lâm sàng nặng và chỉ 4-6% tiến triển thành loét. Tỷ lệ mắc phải
của loét sau HKTMS hàng năm là 1-2%, và tần suất loét được điều trị khỏi
ở người trưởng thành phương Tây khoảng 1%. Có sự liên quan tuyến tính
giữa áp lực TM khi vận động được đo ở TM lưng bàn chân và tỷ lệ loét.
Tăng áp lực TM khi vận động có thể do tắc TM tồn lưu hoặc do hồi lưu vì
tổn thương van, và cả hai đều có tác động trong hội chứng hậu huyết khối.
Phù chân, tăng sắc tố da hoặc loét thường do phối hợp của hồi lưu và tắc
nghẽn hơn là do đơn lẻ [102].
Trong diễn tiến của HKTMS đoạn xa, không điều trị sẽ lan rộng đến
đoạn gần. Quá trình lan rộng thường diễn ra trong vòng 7 ngày kể từ khi
khởi phát.
1.1.4. Các phương pháp cận lâm sàng chẩn đoán huyết khối tĩnh mạch sâu
chi dưới
Phần lớn BN có các triệu chứng tương tự HKTMS trên thực tế không có
HKTMS. Chẩn đoán chính xác HKTMS là cần thiết, vì bệnh có thể có biến
chứng gây tử vong, trong khi điều trị bệnh thì hiệu quả. Các dấu hiệu lâm
sàng gợi ý HKTMS có độ nhạy và độ chuyên biệt kém. Do vậy, chụp TM cản
quang dù có nguy cơ và bất tiện cho BN, đã có một thời được xem là cách
thức hợp lý để xác định chẩn đoán [63]. Sau đó, các thăm dò không xâm nhập
đã mang đến sự thay thế có thể chấp nhận được.
Các phương pháp này có thể xâm nhập hoặc không xâm nhập. Tuy nhiên
với kỹ thuật ngày càng phát triển, các phương pháp không xâm nhập ngày
càng có ưu thế vì dễ thực hiện và không gây tổn hại trực tiếp cho người bệnh.
1.1.4.1. Phương pháp xâm nhập
Chụp tĩnh mạch cản quang (Constrat Venography)
Chụp TM cản quang để nghiên cứu các TM về mặt giải phẫu và đôi khi
phát hiện được các huyết khối. Cần tiêm chất cản quang vào TM trước khi