1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư amiđan là bệnh phát sinh do sự biến đổi ác tính của tế bào biểu
mô phủ amiđan hoặc các mô liên kết trong cấu trúc amiđan. Ung thư amiđan
thường được xếp trong nhóm ung thư vùng họng miệng gồm: amiđan, màn
hầu, đáy lưỡi, thành sau họng do chúng có những điểm tương đồng về đặc
điểm dịch tễ, nguyên nhân, các yếu tố nguy cơ, triệu chứng, sự xâm lấn, thái
độ điều trị, cũng như tiên lượng bệnh. Chẩn đoán sớm ung thư vùng họng
miệng nói chung và ung thư amiđan nói riêng không quá khó do thăm khám
dễ dàng, các triệu chứng của bệnh xuất hiện tương đối sớm (cảm giác vướng,
khó chịu ở vùng họng). Song do nhiều nguyên nhân khác nhau nên chẩn đoán
ban đầu dễ nhầm với các bệnh khác biểu hiện tại amiđan như: viêm đặc hiệu
(lao, giang mai), viêm amiđan quá phát…nên dẫn tới thái độ điều trị bệnh
không đúng. Ngoài ra, do thái độ chủ quan, thiếu hiểu biết về bệnh ung thư
cũng như các yếu tố nguy cơ của nó, sự thiếu quan tâm đến bệnh tật nên khi
đến bệnh viện thường muộn, dẫn đến hạn chế kết quả điều trị, tiên lượng bệnh
và tỷ lệ bệnh ngày một tăng cao trong cộng đồng.
Cấu tạo mô học của amiđan bao gồm biểu mô phủ và tổ chức liên kết.
Nên các khối u ác tính amiđan cũng được chia thành hai loại là ung thư biểu
mô và ung thư tổ chức liên kết. Nghiên cứu của chúng tôi giới hạn ở ung thư
biểu mô vảy, loại ung thư phổ biến nhất của amiđan.
Từ trước tới nay, chưa có một nghiên cứu cụ thể nào chỉ ra chính xác
nguyên nhân gây nên ung thư ở vùng họng miệng nói chung và amiđan nói
riêng. Nhưng các nhà khoa học có thể khẳng định các yếu tố nguy cơ gây nên
ung thư vùng họng miệng như thuốc lá, rượu bia… và gần đây là virut sinh u
nhú HPV (Human papiloma virus). Trên thế giới, một số nghiên cứu đã khẳng
định vai trò, quan hệ nhân quả của HPV với một số u bướu ở đường tiêu hóa


2

Amiđan là một cấu trúc bạch huyết thuộc vòng waldayer. Vòng waldayer
gồm có:
- Amiđan vòm, chỉ có một khối nằm ở vòm họng.
- Amiđan lưỡi, chỉ có một khối nằm ở đáy lưỡi.
- Amiđan vòi, gồm 2 amiđan, nằm ở hai bên phải và trái, quanh lỗ vòi tai
trong hố Rosenmuller.
- Amiđan khẩu cái (thường gọi là amiđan).
+ Amiđan khẩu cái là tổ chức bạch huyết lớn nhất của vòng Waldayer,
nằm trong hố amiđan. Hố amiđan là một tam giác đứng, được bao bọc bởi trụ
trước, trụ sau và rãnh lưỡi amiđan. Trụ trước là một cái nẹp mỏng gồm có
niêm mạc và cơ lưỡi màn hầu. Còn trụ sau khá dầy, gồm cơ họng - màn hầu
và niêm mạc. Amiđan là một tổ chức lympho có vỏ bọc. Giữa amiđan và
thành họng có một lớp tổ chức tế bào xốp rất dễ bóc tách. Trên mặt tự do của
amiđan có nhiều lỗ lấm tấm, đó là các khe ăn sâu vào trong amiđan. Trong
trường hợp viêm mạn tính các khe này chứa đầy mủ đặc trắng như bã đậu. Ở
cực trên amiđan có một khe to gọi là khe lớn amiđan.
Đáy của hố amiđan: chính là rãnh lưỡi amiđan, có khi cực dưới kéo dài
tới tận đáy lưỡi như liên tiếp với vùng amiđan lưỡi.


4

+ Mạch máu: cung cấp máu cho amiđan từ động mạch thuộc hệ động
mạch cảnh ngoài.
 Động mạch amiđan: xuất phát từ động mạch khẩu cái lên hoặc trực tiếp
từ động mạch mặt, đây là động mạch chính.
 Động mạch họng lên cho nhánh phụ.
 Có khi từ động mạch cảnh ngoài trực tiếp cho nhánh vào amiđan.
+ Bạch huyết: thu nhận bạch mạch cả vùng amiđan có từ 4 tới 6 cái thoát
qua thành họng cạnh cơ trâm lưỡi, trâm móng, đổ vào hạch dưới cơ nhị thân

Tiếp nhận bạch mạch của mũi, tháp mũi, niêm mạc phần trước hốc mũi, vòm
khẩu cái, vùng sàn miệng, phần di động của lưỡi. Tất cả đổ về dãy cảnh trong.
- Nhóm cổ trước:
Tiếp nhận các bạch mạch của phần mềm ở cổ và hạch bên tạng (hạch
trước thanh quản, trước và bên khí quản, trước tuyến giáp…), nhóm này đổ
vào ống ngực của trung thất.


6

- Nhóm cổ bên: gồm có 3 nhóm chính
+ Nhóm cảnh trong, là nhóm quan trọng nhất, gồm những hạch nằm ở mặt
ngoài và bờ trước tĩnh mạch cảnh trong, từ khoảng dưới tuyến mang tai sau đến
sau nền cổ. Trong nhóm đáng chú ý nhất là nhóm hạch nằm giữa cơ nhị thân và
thân giáp lưỡi mặt. Ở đây có hạch "Kuttner”, hạch này được coi như một hạch
chính. Tất cả mạng lưới bạch huyết vùng sau họng, vùng vòm mũi họng, vùng
amiđan, hạch dưới hàm, hạch dưới cằm đều đổ về dãy hạch cảnh trong.
- Nhóm hạch gai: tiếp nhận những bạch mạch của các hạch ở dưới cơ nhị
thân, hạch chẩm đổ về dãy cổ ngang.
+ Nhóm cổ ngang: tiếp nhận bạch huyết của nhóm gai, chi trên và một
số bộ phận trong lồng ngực.
+ Nhóm thượng đòn: liên quan ít đến vùng đầu cổ nên ít bị di căn hơn.
Tuy nhiên, hiện nay phân vùng hạch cổ được chia thành từng vùng có
liên hệ với lâm sàng. Nhóm tác giả Memorial Sloan - Kettery Center đã đưa
ra cách phân loại theo vùng hạch cổ, được sử dụng rộng rãi trên thế giới.
Hạch cổ được chia ra 6 nhóm.
- Nhóm I: nhóm hạch dưới cằm và dưới hàm, trong đó:
+ Ia: tam giác dưới cằm được giới hạn bởi bụng trước cơ nhị thân và
xương móng.
+ Ib: tam giác dưới hàm được giới hạn bởi xương hàm dưới, bụng trước


8

Nhóm V lại chia thành:
+ Nhóm Va: gồm các hạch ở phần trên tam giác cổ sau, các hạch chạy
dọc thần kinh phụ.
+ Nhóm Vb: gồm các hạch chạy dọc theo động mạch cổ ngang.
Hai nhóm này được phân ra bởi bụng dưới của cơ vai móng.
- Nhóm VI: nhóm hạch Delphian, nhóm hạch trước khí quản, trước sụn nhẫn,
quanh khí quản hay còn gọi là khoang cổ trước, được giới hạn bởi:
+ Phía ngoài: động mạch cảnh.
+ Phía trên: hõm ức.
+ Phía dưới: quai động mạch chủ.

Hình 1.3. Phân nhóm hạch cổ [9]


9

1.1.1.3. Giải phẫu họng và các khoang cạnh họng [10]

Hình 1.4. Thiết đồ đứng dọc giữa đầu và cổ [6]
Cấu tạo của họng
Họng là một ống cơ và màng ở trước cột sống cổ. Đi từ mỏm nền tới đốt
sống cổ thứ IV, là ngã tư của đường ăn và đường thở, nối liền mũi ở phía trên,
miệng ở phía trước với thanh quản và thực quản ở phía dưới. Giống như một
cái phễu phần trên loe rộng, phần dưới thu hẹp. Thành họng được cấu trúc bởi
lớp cân, cơ, niêm mạc.
Họng chia làm 3 phần:
- Họng mũi (tỵ hầu): ở cao nhất, lấp sau màn hầu, ở sau dưới của hai lỗ mũi

sống. Trong khoang có hạch bạch huyết lớn là hạch Gillette, hạch này chỉ có
ở trẻ nhỏ, nó sẽ teo đi khi trẻ 5 tuổi. Khoang Henké kéo dài từ họng - miệng
xuống đến họng - thanh quản.


11

Mạch máu
Mạch nuôi dưỡng thuộc ngành động mạch cảnh ngoài: động mạch hầu
lên, động mạch giáp trạng trên, động mạch khẩu cái lên.
Thần kinh
Thần kinh cảm giác thuộc dây IX, X. Dây IX chi phối nền lưỡi và 1/3
dưới amiđan. Dây X chi phối thành sau họng và màn hầu.
Thần kinh vận động chủ yếu do nhánh trong của dây IX và dây XI.
Mạch bạch huyết
Đổ vào các hạch sau họng, hạch Gillette, hạch dưới cơ nhị thân và hạch
dãy cảnh.
1.1.2. Mô học và sinh lý
Dưới kính hiển vi, amiđan có 3 thành phần gồm tổ chức liên kết, các
nang lympho và biểu mô phủ của amiđan. Amiđan được chia ra làm nhiều
tiểu thùy, do các vách của tổ chức liên kết ngăn cách. Vách này là các bè từ
vỏ tiến vào, làm cái sườn chống đỡ cho các tiểu thùy và mạng mạch máu, thần
kinh cung cấp cho amiđan và các đường bạch mạch ly tâm. Mỗi tiểu thùy
hình chữ U, có một khe ổ ở giữa, vây quanh các khe là các nang lympho, có
trung tâm mầm ở giữa làm nhiệm vụ sản sinh ra các tế bào lympho. Mặt tự do
của amiđan cũng như niêm mạc che phủ các trụ, được bao bọc bởi một lớp
biểu mô lát tầng của đường tiêu hóa trên. Biểu mô này còn kéo dài vào trong
các khe ổ, có từ 8 đến 20 khe ổ, chạy ngoằn ngoèo từ mặt tự do của amiđan
tiến vào trung tâm, có khi tới tận vỏ bọc của amiđan. Càng đi sâu vào khe ổ,
biểu mô phủ càng mỏng đi có khi tách rời nhau, để bạch cầu dễ dàng thoát

Qua nghiên cứu 14.253 trường hợp ung thư biểu mô khoang miệng của
Kroll và Hoffman có 5 % là ung thư amiđan [16].


13

Ở Pháp, Viện ung thư Gustave Roussy nghiên cứu thấy ung thư amiđan
đứng thứ 7, thứ 8 trong các ung thư đầu cổ, chiếm 1 - 1,5% tổng số các ung
thư, tương tự như nghiên cứu của Maltz từ 1,5 - 3% [14].
1.2.1.2. Tại Việt Nam
Theo tác giả Trần Phương Hạnh, ung thư amiđan có tỷ lệ 1-3% trong
tổng số các loại ung thư [17]. Ghi nhận ung thư Thành phố Hồ Chí Minh năm
1996 - 1997, ung thư họng miệng ở vị trí thứ 7, chiếm 2,8% trong tổng các
loại ung thư [16]. Ghi nhận ung thư hai năm 1996 - 1997 của tác giả Phạm
Hoàng Anh và cộng sự cho biết: tỷ lệ mắc chuẩn ung thư họng miệng của
nam giới Hà Nội là 2,2/100.000 dân, nữ giới là 0,8/100.000 dân; ở Thành phố
Hồ Chí Minh có tỷ lệ mắc chuẩn theo tuổi cao hơn: nam giới là 3,3/100.000
dân, nữ giới là 0,6/100.000 dân [18].
1.2.2. Yếu tố nguy cơ
Hầu hết các trường hợp ung thư amiđan không tìm được nguyên nhân
sinh bệnh. Song đã có rất nhiều công trình nghiên cứu công nhận: những
người có thói quen hút thuốc có nguy cơ ung thư đầu cổ cao gấp đôi so với
người không hút thuốc. Rượu cũng là yếu tố nguy cơ của các ung thư đầu cổ
nếu cả hai yếu tố này hợp lại sẽ tăng khả năng mắc bệnh lên vài chục lần. Như
vậy, hai yếu tố thuận lợi chính dẫn tới ung thư amiđan là thói quen hút thuốc
và uống rượu.
Ngoài ra, còn một số yếu tố thuận lợi khác như: bụi khói, hơi... hay tập
tục nhai trầu của nữ giới, các viêm nhiễm trường diễn, vệ sinh răng miệng
kém cũng góp phần làm tăng nguy cơ mắc bệnh.
Gần đây, một số nghiên cứu thấy có sự liên quan gần giữa virut sinh u

lớn (trên 90%).


15

Ung thư biểu mô tế bào vảy là một loại ung thư của tế bào biểu mô - tế
bào vảy. Tế bào vảy có nhiều ở da và các bộ phận khác như đường tiêu hóa:
môi, họng miệng, thực quản, ở phổi, bàng quang, âm đạo...
Về hình thái đại thể của ung thư biểu mô vảy có các hình thái sùi, loét,
thâm nhiễm.
Về hình thái vi thể, thường phát sinh từ biểu mô Malpighi, với các mức
độ biệt hóa khác nhau.
* Phân độ mô học của Broders:
Ung thư biểu mô vảy được phân độ mô học (độ ác tính) thành 4 độ: I, II,
III, IV theo tiêu chuẩn phân độ mô học của Broders kết hợp thêm mức độ sừng
hóa của mô u, số nhân chia trên 1 vi trường ở độ phóng đại 400 lần ( lấy trung
bình từ 20 vi trường) số tế bào không điển hình và phản ứng viêm của cơ thể với
mô ung thư. Cách tính điểm để phân độ mô học dựa trên tiêu chuẩn ở bảng sau:
Bảng 1.1. Cách tính điểm phân độ mô học
Số điểm
Mức độ sừng hóa
Số phân chia /vi trường
Số tế bào không điển hình
Tình trạng viêm

0

1

2


Độ mô học được được đánh giá bằng tổng điểm cộng của các thông số
như sau.
Độ I:

8 - 10 điểm

Độ II:

5 - 7 điểm

Độ III:

3 - 4 điểm

Độ IV:

0 - 2 điểm


16

1.2.5. Chẩn đoán ung thư amiđan
1.2.5.1. Chẩn đoán xác định
Chẩn đoán xác định dựa vào lâm sàng và mô bệnh học, trong đó mô
bệnh học là tiêu chuẩn vàng để xác định và phân loại mô bệnh học theo
TCYTTG [21].
1.2.5.2. Chẩn đoán giai đoạn
Sắp xếp giai đoạn ung thư amiđan nằm trong nhóm các ung thư họng
miệng. Phân loại giai đoạn theo TNM của tổ chức phòng chống ung thư quốc

M1: có di căn đi xa.
Bảng 1.2. Phân nhóm giai đoạn bệnh cho ung thư họng miệng
GĐ0

Tis

N0

M0

GĐ1

T1

N0

M0

GĐ2

T2

N0

M0

T1 T2

N1


M0

Bất kỳ T

Bất kỳ N

M1

GĐ3
GĐ4a
GĐ4b
GĐ4c

1.2.5.3. Chẩn đoán phân biệt.
Nói chung, ở giai đoạn muộn việc chẩn đoán không mấy khó khăn, tuy
nhiên những trường hợp bệnh ở giai đoạn sớm, thể thâm nhiễm chưa có chẩn
đoán mô bệnh học, thường phải phân biệt với các trường hợp sau:
Với một khối u loét thâm nhiễm, cần phân biệt với lao hoặc giang mai
amiđan bằng cách làm phản ứng huyết thanh và các xét nghiệm về lao.


18

Với thương tổn loét, phân biệt với viêm họng Vincent, nhưng bệnh này
diễn biến cấp tính với đặc điểm loét không đều, đáy ổ loét bẩn có mủ, máu
hoặc giả mạc bao phủ, bờ ổ loét không rắn, thường có hạch phản ứng viêm.
Phân biệt bằng thử vi trùng có thoi xoắn khuẩn Vincent.
Với thể thâm nhiễm làm amiđan to, cần chú ý phân biệt sự phát triển của
bản thân amiđan hoặc amiđan bị các khối u vùng lân cận đẩy lồi ra (u bên họng,
u tuyến mang tai, hạch cổ to . . . hoặc do u của vòm, mặt sau màn hầu, ngã ba

- Điều trị tạm thời: với những ung thư amiđan ở giai đoạn muộn, không
còn khả năng chữa khỏi, việc xạ trị tạm thời có một ý nghĩa xã hội và nhân
văn lớn. Nó đã cải thiện, nâng cao chất lượng sống trong những ngày còn lại ở
người bệnh và thường nhằm những mục đích cụ thể, rõ ràng:
+ Chống đau: ung thư amiđan giai đoạn muộn thường xâm lấn hoặc di
căn vào xương gây đau đớn dữ dội, chỉ định xạ trị chống đau mang lại hiệu
quả cao và rõ rệt, điều này đã được kiểm chứng trong thực tế lâm sàng.
+ Giảm sự phát triển mạnh, giảm sự chèn ép của u và của hạch di căn.
+ Chống chảy máu: chiếu xạ vào vùng chảy máu một liều xạ lớn, tập
trung sẽ làm xơ hoá các mạch máu bị vỡ, giảm tình trạng viêm nhiễm, vì thế
cầm máu rất nhanh và có hiệu quả rõ rệt.
1.2.6.3. Hoá trị bệnh ung thư amiđan
Hơn 70% ung thư amiđan ở nước ta có cấu tạo mô bệnh học là ung thư
biểu mô vảy, đó là loại ít nhạy cảm với phương pháp xạ trị và ít đáp ứng với
hóa chất.
Mặt khác, đa phần bệnh nhân ung thư amiđan đến bệnh viện điều trị khi
bệnh ở giai đoạn muộn, tổn thương xâm lấn rộng và có nguy cơ di căn xa cao.
Xạ trị chỉ kiểm soát tại chỗ, tại vùng, ở giai đoạn muộn u lan rộng nên khó
kiểm soát do vậy tỷ lệ tái phát và di căn xa cao.


20

Chính vì những lý do trên mà hoá chất đã được sử dụng để điều trị ung
thư amiđan ở giai đoạn muộn. Giai đoạn trước những năm 80, hầu hết các
công thức đều có Methotrexat kết hợp với Cisplatin, Bleomycin, 5FU, hoặc
Vincristin được coi như là một thành phần của phác đồ điều trị ung thư biểu
mô vảy giai đoạn muộn [22].
Hoá chất điều trị amiđan có tác dụng như là những tác nhân làm tăng mức
độ nhạy cảm của tế bào ung thư với tia bức xạ đồng thời làm hạn chế vi di căn.

đó cho phép phân loại Papillomavirus một cách hoàn chỉnh và tách hoàn toàn
riêng biệt khỏi nhóm Polyomavirus. Như vậy, tất cả Papillomavirus chỉ là
một nhóm duy nhất, thuộc họ Papillomaviridae [25].
- Các Papillomavirus được chia thành các nhóm, có 16 nhóm ký hiệu
từ A - P.
Các nhóm Papillomavirus lại được chia thành các type. Papillomavirus
là một trong những virus có nhiều type nhất. Có gần 200 type được biết đến,
nhưng chỉ có khoảng 100 type đã được xác định, trong đó khoảng 40 type có
khả năng lây truyền qua đường sinh dục.
Việc định type của Papillomavirus dựa trên mức độ giống nhau của
thành phần nucleotide và mức độ tương đồng giữa các thành phần acid amin
của các chuỗi gen E6, E7 và L1. Do đó, các type của Papillomavirus thường
được gọi là các genotype. Khi một genotype HPV có ít nhất 10% gene vùng
E6, E7, L1 khác với các type đã biết trước đó thì sẽ được xem là một
genotype mới [26].
Mỗi type lại có nhiều phân type. Mỗi phân type lại có hàng chục biến
thể, còn gọi là chủng virut. Các type và chủng rất đa dạng và biến động gây
khó khăn cho việc xác định [27].
Mỗi genotype của Papillomavirus có một sự thích nghi cao với một loại
biểu mô nhất định. Ví dụ như type 1, 2, 3, 10, 27… thường gây bệnh ở da,
còn các genotype 16, 11, 18… lại chủ yếu tấn công cơ quan sinh dục người.
Điều này phụ thuộc vào cách tác động khác nhau của những vùng gen khác
nhau ở mỗi genotype đối với protein bao phủ tế bào chủ tại những vị trí khác
nhau trên cơ thể [26].


22

Hình 1.5. Cây phả hệ của HPV [26]
1.4.1.2. Hình dạng và cấu trúc và sự nhân lên của HPV [27]

- Gây bất tử hóa tế bào.
- Bất ổn định gen tế bào chủ.
- Biến đổi đáp ứng với phá hủy DNA.
Có thể gây mất khả năng đáp ứng của cơ thể với sự phá hủy DNA. Khi
có sự phá hủy DNA, cơ thể đáp ứng bởi hoạt hóa p53 tạo ra protein điều hòa
quá trình nghỉ giữa hai chu trình nhân lên của tế bào. E6 và E7 có khả năng ức
chế quá trình nghỉ giữa quá trình phân bào được điều khiển bởi p53. E6 chỉ
kết hợp và bất hoạt p53, nhưng E7 không chỉ gây rối loạn chức năng yếu tố
điều hòa chu trình tế bào, Rb mà bất hoạt p21, chất ức chế men kinase phụ
thuộc cycline, yếu tố cần thiết xuất hiện do p53 hoạt hóa.


24

- Tăng sinh và biệt hóa tế bào
Trong khi các tế bào bình thường bên trên tế bào đáy thoát khỏi chu trình
nhân lên của tế bào, E6 và E7 của HPV có khả năng tái thiết lập chương trình
ở tế bào sừng bị nhiễm tiếp tục tổng hợp DNA và các phần phụ giúp vi rút
nhân lên.
1.4.1.5. Các phương pháp xác định HPV [28]
- Xét nghiệm tế bào học: xác định hình dạng của tế bào bị tổn thương (tế
bào rỗng).
- Quan sát dưới kính hiển vi điện tử: xác định cấu trúc của virut.
- Phương pháp huyết thanh học: kỹ thuật miễn dịch huỳnh quang: xác
định kháng nguyên của virus
- Xét nghiệm sinh học phân tử PCR: xác định DNA của virut.
- Nuôi cấy: không có giá trị.
Phương pháp huyết thanh học thường không thể xác định một cách đầy
đủ, còn kỹ thuật sinh học phân tử và đặc biệt là PCR và kĩ thuật lai phân tử
rất có giá trị trong chẩn đoán HPV [29].

liên hệ chặt chẽ nhất với HPV. Năm 2002, khi tổng hợp các nghiên cứu về HPV
và ung thư hầu họng, có 432 trường hợp ung thư amiđan được phân tích HPV
DNA. Tỷ lệ phát hiện là 51%, trong đó typ 16 chiếm 84%. Ngoài ra, còn tìm
thấy HPV các typ 18, 33, 6, 11… trong mẫu bệnh phẩm ung thư amiđan [33].
Qua các nghiên cứu trên, chứng tỏ, HPV có liên quan đến ung thư hầu
họng nói chung và ung thư amiđan nói riêng.
Ở Việt Nam, có rất nhiều những nghiên cứu về HPV và ung thư đường
sinh dục, song chưa một nghiên cứu cụ thể nào về sự liên quan giữa ung thư
amiđan và HPV.