1
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y - DƯỢC

LA THỊ THOA

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ NGUY CƠ LOÃNG
XƯƠNG Ở BỆNH NHÂN LOÃNG XƯƠNG CÓ GÃY ĐẦU TRÊN XƯƠNG ĐÙI

LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ

THÁI NGUYÊN - NĂM 2016


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y - DƯỢC

LA THỊ THOA

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ NGUY CƠ LOÃNG
XƯƠNG Ở BỆNH NHÂN LOÃNG XƯƠNG CÓ GÃY ĐẦU TRÊN XƯƠNG ĐÙI
Chuyên ngành: Nội khoa
Mã số: 62 72 20 50

dẫn tôi hoàn thành luận văn này.
Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành tới ban lãnh đạo khoa Cơ xương khớp; khoa
Chấn thương chỉnh hình, khoa Chẩn đoán hình ảnh đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi
trong quá trình thực hành lâm sàng và thu thập số liệu.
Tôi xin dành những tình cảm yêu quý và biết ơn nhất tới bố, mẹ,em trai, những
người thân trong gia đình đã luôn là điểm tựa vững chắc cho tôi trong thời gian học
tập, những người đã hy sinh thật nhiều và luôn hết lòng vì tôi trong cuộc sống.
Cuối cùng, tôi xin cảm tạ và đánh giá cao sự hợp tác của những bệnh nhân
trong nghiên cứu. Họ là những người thầy lặng lẽ giúp tôi hoàn thành
luận văn này.
Thái Nguyên, tháng 10 năm 2016
Tác giả

La Thị Thoa


DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT

BMI

Body mass index (Chỉ số khối cơ thể)

CSTL

Cột sống thắt lưng

CXĐ

Chỏm xương đùi


T-score

Độ lệnh so với MĐX trung bình của người trẻ, trưởng
thành,cùng giới

TSGX

Tiền sử gãy xương

WHO

World Health Organization (Tổ chức y tế Thế giới)

YTNC

Yếu tố nguy cơ


MỤC LỤC

ĐẶT VẤN
ĐỀ................................................................................................................................................... .
1
Chương 1: TỔNG QUAN.............................................................................................................. .
14
1.1. Đại cương về loãng xương
................................................................................................................... . 14
1.1.1. Khái niệm loãng
xương................................................................................................................. . 14
1.1.2. Yếu tố nguy cơ loãng xương

............................................................................................................ . 40
2.3.2. Thiết kế nghiên cứu.
............................................................................................................ . 40
2.3.3. Phương pháp thu thập số
liệu.................................................................................................. . 40


2.3.4. Cỡ mẫu
........................................................................................................................................ . 40
2.4. Nội dung nghiên cứu
.................................................................................................................. . 41
2.4.1. Các biến số, chỉ tiêu trong nghiên cứu...........................................................................
41
2.4.2. Phương pháp thu thập số
liệu.................................................................................................. . 43
2.5. Xử lý số
liệu....................................................................................................................................... . 50
2.6. Đạo đức trong nghiên
cứu..................................................................................................................... . 50
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN
CỨU............................................................................................... . 52
3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu........................................................................ .
52
3.2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của ĐTNC.................................................................. 55
3.3. Liên quan giữa một số yếu tố nguy cơ loãng xương với đặc điểm đường
gãy xương và mật độ xương của các đối tượng nghiên cứu ......................................... 60
Chương 4: BÀN LUẬN
................................................................................................................................ . 67
4.1. Đặc điểm chung của các đối tượng nghiên cứu.............................................................. 67
4.2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của các ĐTNC ....................................................... 70

Bảng 3.8. Đặc điểm mật độ xương trung bình (đo bằng phương pháp DEXA).. 57
Bảng 3.9. Mối liên quan giữa một số biểu hiện lâm sàng và MĐX CXĐ........... 57
Bảng 3.10. Mối liên quan giữa một số biểu hiện lâm sàng và MĐX CSTL..... 58
Bảng 3.11. Đối chiếu giữa mức độ loãng xương theo Singh trên x-quang với chỉ số T-score
....................... 58
Bảng 3.12. Mối tương quan giữa MĐX theo chỉ số T-score với độ loãng xương theo Singh
......................... 59
Bảng 3.13. Mối liên quan giữa tuổi, chiều cao, cân nặng, BMI với đường gãy xương ........................
60
Bảng 3.14. Mối liên quan giữa tiền sử lối sống với đường gãy xương .................. 60
Bảng 3.15. Mối liên quan giữa một số tiền sử khácvới đường gãy xương......... 61
Bảng 3.16. Mối liên quan giữa tiền sử sản khoa với đường gãy xương................ 61
Bảng 3.17. Mối tương quan giữa tuổi, chiều cao, cân nặng, BMI và MĐX..... 62
Bảng 3.18. Mối liên quan giữa yếu tố giảm chiều cao và giảm cân nặng với MĐX CXĐ và CSTL
......................... 63
Bảng 3.19. Mối liên quan giữa giới, tiền sử lối sống với MĐX CXĐ .................... 63
Bảng 3.20. Mối liên quan giữa giới, tiền sử lối sống với MĐX CSTL.................. 64


Bảng 3.21. Mối liên quan giữa một số tiền sử khácvới MĐX CXĐ ......................... 64
Bảng 3.22. Mối liên quan giữa một sốtiền sử khác với MĐX CSTL....................... 65
Bảng 3.23. Mối tương quan giữa một số YTNC loãng xương ở nữ giới với MĐX CXĐ và CSTL
..................... 65
Bảng 3.24. Mối liên quan giữa số lượng YTNC với MĐX trên một bệnh nhân.... 66


DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1. Tiền sử một số yếu tố nguy cơ ảnh hưởng đến mật độ xương...... 53
Biểu đồ 3.2. Một số yếu tố nguy cơ loãng xương trên ĐTNC là nữ giới............. 54

điều đó được coi như thành tựu của nhân loại. Tại Việt Nam, theo dự báo dân số của
tổng cục thống kê năm 2010: dân số Việt Nam chính thức bước vào giai đoạn “già
hóa” từ năm 2017. Khi đó, tỷ lệ người cao tuổi chiếm 10% tổng dân số. Ngành y tế sẽ
phải đối mặt với thực tế chính là bệnh tật của quá trình lão hóa. Một trong số đó thì
hiện nay loãng xương đang được coi là một dịch bệnh âm thầm nhưng nguy hiểm đang
lan rộng trên khắp thế giới.
Loãng xương diễn biến tự nhiên và thầm lặng, triệu chứng lâm sàng không điển
hình, người bệnh thường chủ quan cho đến khi có biểu hiện lâm sàng hay gặp sự cố
gãy xương thì khối lượng xương đã mất trên 30%. Hậu quả nghiêm trọng nhất của
loãng xương là gãy xương. Sau khi bình phục bệnh nhân sẽ gặp rất nhiều khó khăn
trong vận động. Chất lượng cuộc sống bị suy giảm, nguy cơ gãy xương lần thứ hai rất
cao và đặc biệt nguy hiểm nó còn làm tăng nguy cơ tử vong.Về kinh tế xã hội: một
người sau gãy xương sẽ không còn lao động được như trước, cộng thêm thời gian và
phí tổn phải nằm viện điều trị thì rõ ràng ảnh hưởng sâu sắc đến kinh tế của gia đình
và của cả một quốc gia.
Gãy đầu trên xương đùi xương (bao gồm gãy cổ xương đùi, gãy chỏm xương
đùi, gãy liên mấu chuyển, gãy dưới mấu chuyển,…) là biến chứng nặng nề nhất
của tình trạng loãng xương nặng có gãy xương gây nên, tỉ lệ tàn phế rất cao, ước
chừng khoảng 50%.Trên thế giới có khoảng 1,7 triệu người gãy đầu trên xương đùi năm
1999 sẽ tăng lên 6,3 triệu người vào năm 2050 và
50% của số đó sẽ xảy ra ở châu Á[30],[40]. Ở Pháp, hàng năm có 150.000 người bị gãy
xương do loãng xương, trong đó có 70.000 trường hợp gãy đầu trên xương đùi. Hậu quả
của nó là: 80% sau điều trị không lấy lại sự tự lập như


trước gãy xương, 40% đi lại cần hỗ trợ, 25% chết trong vòng 1 năm. Chi phí điều trị 1
tỷ Euro. Ở Mỹ [69], có 1,5 triệu gãy xương do loãng xương/năm;
20% gãy lại lần hai, 50% còn đi lại được, 3 - 10% chết tại bệnh viện, 14 – 36% chết sau
1 năm. Chi phí điều trị hơn 10 tỷ đô la. Ở Việt Nam, con số loãng xương ước tính là 2,8
triệu người, chiếm 30% phụ nữ trên 50 tuổi [32].

đi đến một định nghĩa mới về loãng xương: Loãng xương được đặc trưng bởi sự thay
đổi sức mạnh của xương. Sức mạnh này được đặc trưng bởi mật độ xương và chất
lượng của xương [27],[38],[68]. Chất lượng xương được đánh giá bởi các thông số:
cấu trúc của xương, chu chuyển xương, độ khoáng hóa, tổn thương tích lũy, tính chất
của các chất cơ bản của xương.
Cơ chế bệnh sinh của loãng xương

Xương bình thường

Loãng xương

Hình 1.1. Xương bình thường và loãng xương
Loãng xương là hệ quả của sự mất cân đối giữa hai quá trình tạo xương
và hủy xương: trong đó mức độ hủy xương tăng hơn mức độ tạo xương. Sự


mất cân đối dẫn đến việc cơ thể mất xương tăng dần, khiến lực của xương suy
giảm và làm tăng nguy cơ gãy xương.

Hình 1.2. Cơ chế loãng xương
Nguồn: Nguyễn Thy Khuê (2011) [24] Dịch tễ
học loãng xương và gãy xương do loãng xương
Theo Tổ chức loãng xương Thế Giới (International osteoporosis Foundation IOF): Hiện nay có khoảng 200 triệu người bị loãng xương. Khoảng 30% phụ nữ mãn
kinh bị loãng xương và trong đó ít nhất 40% sẽ bị gãy xương ít nhất 1 lần trong
quãng đời còn lại. Tỷ lệ này ở đàn ông là 15 –
30% [45]. Ước tính số ca gãy cổ xương đùi sẽ tăng từ 1,7 triệu ca/năm vào năm
1990 lên 6,3 triệu ca vào năm 2050. Ở châu Âu, ước tính tỷ lệ gãy xương quay
là 1,7 và 7,3 mỗi 1000 người – năm cho lần lượt hai giới nam và nữ [48],[65].
Tại Châu Á: 23,2% phụ nữ Nhật Bản trong độ tuổi từ 60 - 69 loãng xương. 11,8%
phụ nữ trên 50 tuổi tại Hàn Quốc loãng xương. Tại Hong Kong tỷ lệ này trong độ tuổi

dục, cường giáp, cường cận giáp, đái tháo đường, cắt bỏ buồng trứng.
+ Bệnh tiêu hóa: cắt dạ dày, cắt đoạn ruột, rối loạn tiêu hóa kéo dài, bệnh gan
mãn, kém hấp thu…


+ Bệnh khớp: viêm khớp dạng thấp, bệnh lý cột sống.
+ Bệnh ung thư: kaler, ung thư di căn.
+ Bệnh di truyền: nhiễm sắc tố sắt, bệnh marfan.
+ Sử dụng corticoid kéo dài, heparin, thuốc chống động kinh, hay nằm bất
động lâu ngày.
- Loãng xương vô căn: loãng xương thiếu niên và người trẻ tuổi, loãng
xương ở phụ nữ có thai [33].
1.1.2. Yếu tố nguy cơ loãng xương
1.1.2.1. Các yếu tố nguy cơ gây loãng xương đã được xác định
Tình trạng loãng xương phụ thuộc vào một hoặc cả hai yếu tố: khối
lượng xương đỉnh và sự mất xương sau khi đạt khối lượng xương đỉnh.
- Khối lượng xương đỉnh:
Là khối lượng xương đạt được tại thời điểm trưởng thành 20-30 tuổi, đây chính
là ngân hàng dự trữ xương của cơ thể khi về già. Khối lượng xương đỉnh càng cao thì
nguy cơ loãng xương khi có tuổi càng thấp. Khối lượng xương đỉnh được quyết định bởi
các yếu tố sau:
Genetic

Dinh dưỡng

khối lượng xương đỉnh

các hormone

Lối sống


Ngoài ra còn tác dụng kích thích hủy xương và ức chế tổng hợp collagen xương.
+ Glucocorticoid: của vỏ thượng thận, có tác dụng với chuyển hóa và chất
khoáng của xương làm giảm khối lượng xương và gây loãng xương.
+ Các thyroid hormon: Hormon tuyến giáp có vai trò chuyển mô sụn
thành mô xương, kích thích hủy xương [10].


-Giảm oestrogen trong thời gian tăng trưởng và sau mãn kinh đóng vai trò
quan trọng nhất trong cơ chế bệnh sinh của loãng xương, tỷ lệ mất xương trong giai
đoạn mất xương nhanh có liên quan đến nguy cơ gãy xương do loãng xương. Giảm
androgen, tăng tiết hormon cận giáp trạng, tăng tiết corticoid của vỏ thượng thận cũng
có thể dẫn tới loãng xương.
• Dinh dưỡng:
Xương cần chất dinh dưỡng như calci, vitamin D, phospho để xây dựng mô
xương, những chất này thường được hấp thu qua thực phẩm, khi một người
không cung cấp đầy đủ các khoáng chất đó cho nhu cầu cơ thể, các hormon điều tiết
cơ thể phản ứng bằng cách lấy các chất khoáng này khỏi xương để dùng cho các chức
năng khác trong cơ thể. Khi quá trình này cứ xảy ra liên tiếp sẽ dẫn đến giảm mật độ
xương, loãng xương và gãy xương [26].
Chế độ ăn không đầy đủ calci và vitamin D khi tuổi già làm tăng nguy cơ gãy
xương do loãng xương ở người cao tuổi [8]. Một chế độ ăn kiêng quá mức dẫn tới việc
các cơ bị yếu đi không đủ sức chống đỡ khi có nguy cơ ngã, và cơ cũng không đủ dày
để đệm cho xương, không đủ căng để giúp xương chịu lực ở những nơi xương bị loãng
do đó càng làm tăng nguy cơ gãy xương khi bị ngã.
• Lối sống – sinh hoạt
+ Vận động: tập thể dục thường xuyên làm giảm bớt nguy cơ loãng xương
và làm chậm quá trình mất xương ở người có tuổi, đồng thời làm cho cơ chắc khỏe và
giảm nguy cơ ngã, vận động của các cơ kích thích sự tạo xương và tăng khối lượng
xương, giảm vận động sẽ gây mất xương nhanh [81].

dẫn tới cường cận giáp thứ phát do đó


tăng bài tiết calci qua nước tiểu , gây mất chất khoáng toàn thể cả xương xốp và
xương đặc. Vì vậy loãng xương ở người cao tuổi biểu hiện chủ yếu là gẫy cổ xương đùi
với tỷ lệ nam/nữ là 1/2 và thường xuất hiện muộn. [27]
Ngoài sự lão hóa của tạo cốt bào, các yếu tố khác không kém phần quan
trọng ảnh hưởng tới mật độ xương: sự hấp thu các chất dinh dưỡng giảm, người
già dễ bị suy dinh dưỡng, sức khỏe giảm sút, họ thường ít hoạt động thể lực, khối cơ
yếu, thị lực kém, ở trong nhà nhiều. Và thêm một điều quan trọng, khác với các đối
tượng khác, đó là người cao tuổi thường mắc nhiều bệnh mạn tính liên quan đến quá
trình lão hóa có thể ảnh hưởng đến sức khỏe của xương…
Như vậy, những người cao tuổi đồng thời có thể có rất nhiều nguy cơ gây loãng
xương điều đó đồng nghĩa với việc càng làm tăng nguy cơ loãng xương và gãy xương
do loãng xương.
• Mãn kinh
Trung bình phụ nữ mất khoảng 50% xương xốp và 35% xương đặc trong
quãng đời, có ước tính cho rằng trong đó có 25% xương xốp và 15% xương đặc mất đi
là do giảm hay thiếu estrogen [24],[26]. Estrogen tác động đến các tế bào tạo xương
và hủy xương để ức chế sự phân hủy xương trong mọi giai đoạn của quá trình tái tạo
xương. Điều đó giải thích rằng ngay những năm đầu mãn kinh, lượng estrogen bị suy
giảm đột ngột hệ quả là mật độ xương cũng suy giảm nhanh chóng. Ảnh hưởng của
Estrogen lên sự tái tạo xương là vấn đề cơ bản của loãng xương sau mãn kinh [28],
[56]. Những phụ nữ mãn kinh sớm một cách tự nhiên hay do cắt bỏ buồng trứng có
nguy cơ loãng xương sớm hơn do thiếu hụt hormon oestrogen.
Mất xương nhanh ngừng sau 5-10 năm, ngay sau đó người phụ nữ tiếp tục giai
đoạn mất xương chậm do thiếu estrogen, đồng thời lại vừa chịu mất xương do tuổi già.
[24]



Áp dụng cho phụ nữ Châu Á, tại các cơ sở chưa có máy đo mật độ xương, có thể
đánh giá nhanh nguy cơ loãng xương nhờ các dụng cụ xác định chỉ số OSTA
(Osteoporosis Self - Assessment Tool for Asians Index) [54],[56].

Tuổi

Cân
nặng
40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 75-79 80-84 85-89 90-94

40-44
45-49
50-54
55-59
60-64
65-69
70-74
75-79
80-84
85-89
90-94
95-99
Nguy cơ thấp

Nguy cơ trung bình

Nguy cơ cao

Hình 1.5. Dụng cụ xác định chỉ số OSTA


- Triệu chứng lâm sàng xuất hiện muộn khi mật độ xương đã mất khoảng trên
30%, triệu chứng lâm sàng có thể xuất hiện đột ngột sau một chấn thương nhẹ hoặc có
thể xuất hiện từ từtăng dần [2],[25],[30], biểu hiện:
+ Đau: thông thường loãng xương gây đau xương và đó là triệu chứng chính.
Thường đau ở vùng xương chịu tải của cơ thể (CSTL, chậu hông, đau dọc theo các
xương dài), đau nhiều sau chấn thương, đau âm ỉ nếu là tự phát. Đau tăng khi vận
động, đi lại, đứng ngồi lâu và giảm khi nghỉ ngơi.
+ Giảm chiều cao so với lúc trưởng thành hoặc đau cột sống do xẹp các đốt sống
cấp tính; đau xuất hiện khi có 1 đốt sống mới bị xẹp hoặc đốt sống ban đầu bị xẹp
nặng lên. Trường hợp có biến dạng cột sống: làm cho bệnh nhân đau cột sống và đau
do cọ sát vào xương chậu.
+ Hội chứng kích thích rễ thần kinh: có thể có dấu hiệu chèn ép rễ, không
bao giờ có dấu hiệu chèn ép tủy.
+ Biến dạngcột sống.
+ Chiều cao của cơ thể giảm: Mỗi một đốt sống bị xẹp hoàn toàn có thể
làm chiều cao của cơ thể giảm 1cm.
+ Nhiều trường hợp biểu hiện đầu tiên của loãng xương là gãy xương tự nhiên
hoặc sau 1 sang chấn nhẹ, thường gặp ở vị trí cổ xương đùi, xương cánh tay, cẳng tay,
xương sườn, xương chậu. Trong số đó gãy xương đùi gây hậu quả nặng nề nhất, làm
tăng nguy cơ tử vong, tàn tật và chi phí y tế cao.
1.1.3.2. Triệu chứng cận lâm sàng
- Xét nghiệm sinh hóa: Bilan phospho-calci âm tính, CRP bình thường… Tạo
xương: xét nghiệm nồng độ Osteocalcin, phosphatse kiềm trong
huyết thanh.
Hủy xương: xét nghiệm phosphatase acid, kháng tartrate (TRAP) trong máu.