BỘ Y TẾ

HƢỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ
MỘT SỐ BỆNH THƢỜNG GẶP Ở TRẺ EM
(Ban hành kèm theo Quyết định số 3312/QĐ-BYT ngày 07/8/2015
của Bộ trưởng Bộ Y tế)

Hà Nội, 2015
1


CHỦ BIÊN TẬP
PGS. TS. Nguyễn Thị Xuyên
ĐỒNG CHỦ BIÊN
PGS.TS. Lê Thanh Hải
PGS. TS. Lƣơng Ngọc Khuê

BAN BIÊN SOẠN
GS.TS. Nguyễn Gia Khánh
GS.TS. Trần Đình Long
PGS.TS. Phạm Nhật An
PGS.TS. Nguyễn Phú Đạt
PGS.TS. Phan Hữu Nguyệt Diễm
PGS.TS. Trần Minh Điển
PGS.TS. Đoàn Thị Ngọc Diệp
PGS.TS. Khu Thị Khánh Dung
PGS.TS. Hồ Sỹ Hà
PGS.TS. Lê Thanh Hải
PGS.TS. Lê Thị Minh Hƣơng
PGS.TS.Nguyễn Thị Quỳnh Hƣơng
PGS.TS. Vũ Minh Phúc

TS.BS. Lƣu Thị Mỹ Thục
TS.BS. Dƣơng Bá Trực
TS.BS. Hà Mạnh Tuấn
TS.BS. Tạ Anh Tuấn
BSCKII. Nguyễn Thị Diệu
BSCKII. Trịnh Quang Dũng
BSCKII. Lê Thị Công Hoa
BSCKII. Nguyễn Thị Minh Ngọc
BSCKII. Lê Tố Nhƣ
BSCKII. Phan Huy Thuấn
BSCKII. Nguyễn Minh Tiến
BSCKII. Trần Kinh Trang
BSCKII. Trịnh Hữu Tùng
3


Ths.BS. Nguyễn Thị Vân Anh
Ths.BS. Lê Quỳnh Chi
Ths.BS. Vũ Chí Dũng
Ths.BS. Lê Ngọc Duy
Ths.BS. Lê Thị Hà
Ths.BS. Lê Thị Thu Hà
Ths.BS. Trần Thu Hà
Ths.BS. Trịnh Thị Thu Hà
Ths.BS. Đỗ Thiện Hải
Ths.BS. Nguyễn Thúy Hằng
Ths.BS. Đào Trung Hiếu
Ths.BS. Nguyễn Thị Mai Hoàn
Ths.BS. Đậu Việt Hùng
Ths.BS. Chu Lan Hƣơng

ThS.BS. Phùng Đăng Việt
BSCKI. Bùi Văn Đỡ
BSCKI. Lê Nhật Trung
BS. Bạch Văn Cam
BS. Ninh Quốc Đạt
BS. Lê Thị Thu Hƣơng
BS. Thục Thanh Huyền
BS. Trần Thị Bích Huyền
BS. Trƣơng Hữu Khanh
BS.Nguyễn Thu Vân
TỔ THƢ KÝ
Ths.BS. Trần Văn Học
Ths.BS. Nguyễn Đức Tiến
Ths.BS. Ngô Thị Bích Hà
Ths.BS. Trƣơng Lê Vân Ngọc
Ths.BS. Nguyễn Đức Thắng
BSCKI. Bùi Thị Hồng Hoa

5


MỤC LỤC
Trang
Danh mục các từ viết tắt
Chƣơng 1. NHI KHOA ĐẠI CƢƠNG
1.Các thời kỳ phát triển của trẻ
Chƣơng 2. HỒI SỨC – CẤP CỨU – CHỐNG ĐỘC
1. Nhận biết và xử trí các dấu hiệu đe dọa chức năng sống ở trẻ em
2. Cấp cứu cơ bản
3. Tiếp cận chẩn đoán và xử trí bệnh nhi khó thở


10
14
14
21
21
34
50
56
67
73
77
80
85
93
97
103
110
118
127
138
143
150
156
164
171
176
181
185
185

Chƣơng 6. TIÊU HÓA – DINH DƢỠNG
1. Tiêu chảy cấp
2. Tiêu chảy kéo dài
3. Táo bón
4. Nhiễm ký sinh trùng đƣờng ruột ở trẻ em
5. Đau bụng chức năng
6. Bệnh trào ngƣợc dạ dày thực quản
7. Xuất huyết tiêu hóa
8. Loét dạ dày tá tràng ở trẻ em
9. Phác đồ điều trị viêm loét dạ dày Helicobacte Pylori tại bệnh viện
10. Bệnh suy dinh dƣỡng do thiếu Protein – Năng lƣợng

11. Bệnh còi xƣơng do thiếu Vitamin D ở trẻ em
12. Béo phì ở trẻ em
Chƣơng 7. GAN MẬT
1. Các nguyên nhân gây vàng da ứ mật ở trẻ em
2. Teo đƣờng mật bẩm sinh
3. Tiếp cận suy gan cấp ở trẻ em

7

230
233
238
244
250
258
258
262
266


Chƣơng 8. THẬN TIẾT NIỆU
1. Tiếp cận chẩn đoán Protein niệu
2. Tiếp cận chẩn đoán đái máu
3. Nhiễm trùng đƣờng tiểu
4. Hội chứng thận hƣ tiên phát ở trẻ em
5. Bệnh Lupus đỏ hệ thống ở trẻ em
6. Suy thận cấp
7. Bệnh thận mạn
Chƣơng 9. THẦN KINH
1. Nhức đầu ở trẻ em
2. Co giật do sốt
3. Động kinh ở trẻ em
4. Chảy máu trong sọ ở trẻ em
Chƣơng 10. TRUYỀN NHIỄM
1. Bệnh Chân – Tay – Miệng
2. Viêm màng não mủ
3. Viêm não
4. Bệnh cúm
5. Bệnh sởi
6. Chẩn đoán, điều trị sốt xuất huyết Dengue
7. Sốt rét ở trẻ em
8. Nhiễm trùng huyết
Chƣơng 11. HUYẾT HỌC
1. Tiếp cận chẩn đoán thiếu máu
2. Thiếu máu thiếu sắt
3. Bệnh Thalassemia
4. Điều trị suy tủy xƣơng mắc phải
5. Chẩn đoán điều trị xuất huyết giảm tiểu cầu nguyên phát ở trẻ em
6. Hemophilia

496
500
505
517
524
534
534
539
543
551
557
560
564
572
579
586
586
595
602
612
617
617


2. Tăng sản thƣợng thận bẩm sinh
3. Hạ đƣờng máu nặng do cƣờng Insulin bẩm sinh
4. Toan Xeton do đái tháo đƣờng
5. Đái tháo nhạt trung ƣơng
6. Suy giáp trạng bẩm sinh
7. Loãng xƣơng ở trẻ em

3. Khoảng tham chiếu các xét nghiệm huyết học
4. Giá trị hóa sinh bình thƣờng
9

621
626
632
638
641
644
648
654
660
663
668
672
675
678
683
685
685
694
700
710
715
718
726
726
731
739


Áp lực ổ bụng

BC

Bạch cầu

BCN

Bạch cầu non

BCTT

Bạch cầu trung tính

BP

Béo phì

BPD

Bronchopulmonary dysplasia

BUN

Blood Urea Nitrogen

CADO

French induction regimen consisting of


CTM

Công thức máu

ĐBCN

Đau bụng chức năng

DD

Dung dịch
10


ĐK

Động kinh

ĐM

Động mạch

ĐMC

Động mạch chủ

ĐMP

Động mạch phổi


Huyết áp

Hb

Hemoglobin

HC

Hồng cầu

HCG

Hormone Chorionique gonadotrope

HCTH

Hội chứng thận hƣ

HI

Hemophilus influenza

HPQ

Hen phế quản

HSCC

Hồi sức cấp cứu

Inferior Vena Cava

LTS

Life Threatening Symtoms

MBH

Mô bệnh học

MIBG

Meta- iodobenzylguanidine

MRD

Bệnh tồn dƣ tối thiểu Minimal Residual disease

MRI

Chụp cộng hƣởng từ

NBTK

Nguyên bào thần kinh

NEC

Necrotizing enterocolitis


Opsoclonus-myoclonus-ataxia

PCR

Polymerase chain reaction

PDA

Patent ductus arteriosus

PPHN

Persistent pulmonary hypertension of the Newborn

PTNSLN

Phẫu thuật nội soi lồng ngực

RA

13-cis Retinoic acid

RDS

Respiratory dystress syndrom

RLCHBS

Rối loạn chuyển hóa bẩm sinh



SNK

Sốc nhiễm khuẩn

SPV

Sốc phản vệ

TB

Tiêm bắp

TBS

Tim bẩm sinh

TC

Tiểu cầu

TM

Tĩnh mạch

TMC

Tĩnh mạch chủ

TMTT

Vasoactive Intestinal Peptide

VMA

Vanillyl mandelic acid

VMNM

Viêm màng não mủ

VP- Carbo

Etoposide, Carboplatin

13


CHƢƠNG 1: NHI KHOA ĐẠI CƢƠNG

CÁC THỜI KỲ PHÁT TRIỂN CỦA TRẺ
1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG
Trẻ em không phải là ngƣời lớn thu nhỏ mà là một cơ thể đang lớn lên và
phát triển. Từ lúc thụ thai đến tuổi trƣởng thành trẻ phải trải qua 2 quá trình
chính.
Quá trình tăng trƣởng (phát triển về số): do sự tăng số lƣợng và kích
thƣớc tế bào của các mô.
Quá trình trƣởng thành về chất (cấu trúc và chức năng hoàn chỉnh dần): do
sự thay đổi về cấu trúc của các bộ phận dẫn đến sự thay đổi chức năng tế bào.
Quá trình lớn lên và phát triển của trẻ có tính chất toàn diện cả về thể
chất, tâm thần - vận động và qua nhiều giai đoạn. Mỗi giai đoạn có những đặc

- Đặc điểm sinh lý:
Sau khi phần lớn các cơ quan đã đƣợc hình thành, thời kỳ bào thai dành
hết hoàn toàn cho sự tăng trƣởng và hoàn chỉnh các bộ phận. Rau thai hình
thành, mẹ nuôi trẻ trực tiếp qua rau thai.
+ Tuần thứ 13 – 14 thời kỳ bào thai, giới tính của thai nhi có thể đƣợc xác
định.
+ Tuần thứ 25 – 28: Tất cả các cơ quan bộ phận của cơ thể đã hoàn chỉnh và
đây là giai đoạn phát triển chiều dài, cân nặng của thai nhi. Từ tháng 3 đến tháng
thứ 6 trẻ dài đƣợc 70% chiều dài khi đẻ.
+ Tuần thứ 37 – 41: là thời điểm thai nhi tăng trƣởng về trọng lƣợng cơ
thể. Bào thai lớn nhanh, đặc biệt ba tháng cuối thai kỳ từ 700g ở quý II, tăng mỗi
tuần 200g trong quý III.
+ Để trẻ khỏe mạnh thông minh thì mẹ không đƣợc mắc bệnh và cần tăng
10 -12 kg trong suốt thời gian mang thai.
Sự tăng cân của mẹ khi mang thai:
Số cân mẹ tăng (kg)

Thai kỳ
Quý I

0-2

Quý II

3-4

Quý III

5-6


bình khi 1 tháng trẻ nặng từ 3500 kg - 4500 kg. Chiều cao: tăng khoảng 2cm.
2.2.2. Đặc điểm bệnh lý
- Vì trẻ bắt đầu thích nghi với môi trƣờng bên ngoài nên nhiều yếu tố có
thể cản trở sự thích nghi của trẻ và gây tử vong cao trong 24h đầu hoặc tuần đầu
tiên sau sinh.
- Các bệnh lý hay gặp:
+ Sang chấn sản khoa: gây ngạt, xuất huyết não, gãy xƣơng.
+ Glucose máu trẻ sơ sinh thấp nên cần cho trẻ bú sớm sau khi sinh.
+ Hệ thống miễn dịch còn non yếu nên trẻ dễ bị nhiễm trùng nhƣ nhiễm
trùng rốn, phổi, não, nhiễm trùng huyết. Tuy vậy nhờ có kháng thể từ mẹ chuyển
sang nên trẻ ít bị các bệnh nhƣ sởi, bạch hầu...
- Các bệnh vàng da tăng bilirubin tự do.
+ Do vậy việc săn sóc tốt nhất cho trẻ sơ sinh là chăm sóc tốt trong giai
đoạn trƣớc sinh rất quan trọng nhằm hạn chế việc đẻ khó, nhiễm trùng nhằm hạ
16


thấp tử vong sơ sinh. Bà mẹ phải đƣợc khám thai định kỳ. Vệ sinh cho trẻ, trẻ
sống trong điều kiện sạch sẽ và đủ sữa mẹ.
2.3. Thời kỳ nhũ nhi (bú mẹ): từ 2 tháng đến 12 tháng tuổi
- Đặc điểm sinh lý: trong thời kỳ này trẻ lớn rất nhanh.
+ Cân nặng: trung bình, 6 tháng đầu trẻ nặng gấp đôi cân nặng lúc sinh
(khoảng 5-6kg) và đến tháng thứ 12 trẻ nặng gấp 3 (trung bình từ 9 kg - 10kg)
so với lúc đẻ.
+ Chiều cao: mỗi tháng tăng 2 cm. Đến 12 tháng trẻ cao gấp rƣỡi lúc sinh
(trung bình trẻ cao từ 74cm - 78cm)
+ Vòng đầu: tăng 10cm (34+10= 44cm). Tổ chức não tăng nhanh đạt tới
75% so với ngƣời lớn (900g).
+ Hệ tiêu hóa: hoàn thiện dần và khi 4 tháng bắt đầu có khả năng tiêu
hoá đƣợc tinh bột và các thực phẩm khác ngoài sữa. Trẻ bắt đầu mọc răng

thể phản ứng toàn thân do đó trẻ dễ bị hạ thân nhiệt hoặc sốt cao co giật, phản
ứng não, màng não.
- Trong 6 tháng đầu trẻ ít bị các bệnh nhiễm trùng cấp nhƣ sởi, bạch hầu...
do kháng thể từ mẹ (IgG) truyền sang qua rau còn tồn tại ở cơ thể trẻ.
- Càng về sau, miễn dịch từ mẹ truyền sang giảm dần, trong lúc đó hệ
thống miễn dịch của trẻ hãy còn non yếu nên trẻ dễ mắc các bệnh lây nhƣ viêm
phổi, viêm màng não, bạch hầu, sởi. Trẻ hay bị chấn thƣơng do ngã và bắt đầu
tập đi.
2.4. Thời kỳ răng sữa: (Thời kỳ trƣớc khi đi học)
Từ 1đến 6 tuổi. Có thể chia làm 2 thời kỳ nhỏ: Tuổi nhà trẻ: 1 - 3 tuổi, tuổi
mẫu giáo: 4 - 6 tuổi.
2.4.1. Đặc điểm sinh lý
Trong thời kỳ này trẻ tiếp tục lớn và phát triển nhƣng tốc độ lớn chậm hơn
giai đoạn trƣớc. Chức năng vận động phát triển nhanh, trẻ bắt đầu đi một mình
rồi chạy, tập vẽ, viết, trẻ tự xúc thức ăn, rửa tay, rửa mặt… Tín hiệu thứ hai,
ngôn ngữ phát triển. Trẻ bắt đầu đi học. Trẻ ở lứa tuổi mẫu giáo có đặc điểm
hiếu động. Các cơ phát triển mạnh nhƣng trƣơng lực cơ duỗi nhỏ hơn cơ gấp
nên trẻ không ngồi lâu đƣợc.
- Cân nặng: mỗi tháng tăng từ 100gram - 150gram. Tỷ lệ mỡ trong cơ thể
thấp nhất so với các lứa tuổi nên nhìn trẻ có vẻ gầy ốm.
- Chiều cao: mỗi năm tăng 5cm chiều cao. 6 tuổi trẻ cao từ 105cm 115 cm.
Công thức tính chiều cao cho trẻ > 1 tuổi:
X (cm) = 75 + 5 (N -1)
(X= chiều cao; N= số tuổi tính theo năm)
Vòng đầu bằng ngƣời lớn (55cm), tổ chức não trƣởng thành bằng 100%
ngƣời lớn.
- Hệ tiêu hóa: đã hoàn thiện, trẻ đã mọc đủ 8 răng hàm
- Hoạt động: trẻ tò mò, hoạt động nhiều, ham học hỏi, thích tự làm việc.
Có những hoạt động giao tiếp, ham chơi hơn ăn.


- Giới hạn tuổi ở thời kỳ này khác nhau tuỳ theo giới, môi trƣờng và hoàn
cảnh kinh tế, xã hội. Trẻ gái bắt đầu từ lúc 13 - 14 tuổi và kết thúc lúc 17 - 18
tuổi. Trẻ trai bắt đầu 15 - 16 tuổi và kết thúc lúc 19 - 20 tuổi.
- Trong thời gian này chức năng các tuyến sinh dục hoạt động mạnh biểu
hiện bằng sự xuất hiện các giới tính phụ nhƣ ở vùng xƣơng mu, hố nách lông
mọc nhiều, các em gái vú phát triển, bắt đầu có kinh, các em trai bắt đầu thay
đổi giọng nói (vỡ tiếng)...Các tuyến nội tiết nhƣ tuyến giáp, tuyến yên cũng hoạt
động mạnh.

19


- Chiều cao cũng phát triển nhanh hơn trong những năm đầu, cần tranh
thủ giai đoạn này để tăng chiều cao của trẻ. Tăng từ 5-8 cm/năm với nữ và 5,5-9
cm/năm với nam sau đó chiều cao tăng chậm dần. Chiều cao của nữ dừng lại khi
19-21 tuổi và nam là 20-25 tuổi.
Cân nặng áp dụng công thức:
X (kg) = 21 + 4 (N-10)
(X= cân nặng; N= số tuổi tính theo năm)
2.6.2. Đặc điểm bệnh lý
- Trong thời kỳ này thƣờng xảy ra sự mất ổn định trong các chức năng của
hệ giao cảm - nội tiết, nên thƣờng thấy những rối loạn chức năng của nhiều cơ
quan nhƣ hay hồi hộp, tăng huyết áp, những rối loạn về thần kinh: tính tình thay
đổi, dễ lạc quan nhƣng cũng dễ bi quan hay có những suy nghĩ bồng bột...
- Về bệnh tật: giai đoạn này trẻ thƣờng ít bệnh tật hơn cả, tuy nhiên tự tử
và các bệnh tâm thần lại xuất hiện nhiều .
Tóm lại:
- Sự lớn lên và phát triển của trẻ em trải qua 2 giai đoạn cơ bản bao gồm 6
thời kỳ. Ranh giới giữa các thời kỳ này không rõ ràng mà thƣờng xen kẽ nhau.
Ngoài ra còn có một số yếu tố tác động không nhỏ đến quá trình lớn lên và phát

đƣợc đánh giá và đƣợc điều trị không chậm trễ.
- Trẻ không cấp cứu là những trẻ không nặng, có các dấu hiệu không
nằm trong 2 nhóm trên.
1.CÁC DẤU HIỆU ĐE DỌA TÍNH MẠNG bao gồm:
* Tắc nghẽn đƣờng thở

* Suy hô hấp nặng

* Tím tái trung tâm

* Các dấu hiệu sốc

* Hôn mê

* Co giật

Trẻ có dấu hiệu cấp cứu cần điều trị ngay lập tức để ngăn ngừa tử vong.
Trẻ có dấu hiệu cần ƣu tiên là những trẻ có nguy cơ tử vong cao. Những
trẻ này cần đƣợc đánh giá ngay, không chậm trễ.
2.NHẬN BIẾT DẤU HIỆU ĐE DỌA TÍNH MẠNG
Việc nhận biết các dấu hiệu này phải đƣợc thực hiện ở nơi tiếp nhận bệnh
nhân trong bệnh viện, trƣớc khi làm bất kỳ thủ tục hành chính nào nhƣ thủ tục
đăng ký khám HOẶC ngay khi bệnh nhân nhập khoa cấp cứu. Do đó phải tổ
chức một trình tự để bệnh nhân khi đến viện tuân theo. Trẻ phải đƣợc phân loại
trƣớc khi bà mẹ ngồi vào phòng đợi. Cần có một y tá đánh giá nhanh tình trạng
từng trẻ trƣớc khi cân và trƣớc khi làm thủ tục đăng ký khám
2.1. Đánh giá ban đầu đƣờng thở và thở
Nhận biết dấu hiệu suy hô hấp

21

20 – 25

>12

15 – 20

Rút lõm lồng ngực
Co rút cơ liên sƣờn, hạ sƣờn và các hõm ức đều thể hiện thở gắng sức.
Mức độ rút lõm thể hiện mức độ khó thở. Khi trẻ đã thở gắng sức lâu và suy yếu
đi, thì dấu hiệu rút lõm lồng ngực cũng mất đi.
Tiếng ồn thì hít vào, thở ra
Tiếng thở rít thì hít vào (stridor) là dấu hiệu của tắc nghẽn ở tại vùng hầu
và thanh quản. Khò khè gặp ở những trẻ có tắc nghẽn đƣờng hô hấp dƣới và
thƣờng nghe thấy ở thì thở ra.Thì thở ra kéo dài cũng thể hiện có tắc hẹp đƣờng
thở dƣới. Mức độ to nhỏ của tiếng ồn không tƣơng ứng với độ nặng của bệnh.
Thở rên
Đây là dấu hiệu rất nặng của đƣờng thở và đặc trƣng ở trẻ nhỏ bị viêm
phổi hoặc phù phổi cấp. Cũng có thể gặp dấu hiệu này ở những trẻ có tăng áp
lực nội sọ, chƣớng bụng hoặc viêm phúc mạc.
Sử dụng cơ hô hấp phụ
Cũng nhƣ ngƣời lớn, khi cần thở gắng sức nhiều hơn có thể cần sử dụng
đến cơ ức – đòn – chũm.
22


Phập phồng cánh mũi
Dấu hiệu phập phồng cánh mũi hay gặp ở trẻ nhỏ có suy thở
Thở hắt ra
Đây là dấu hiệu khi thiếu oxy nặng và có thể là dấu hiệu của giai đoạn
cuối.


12

60 - 100

100 – 120

80 – 95

2-5

80 - 100

5-12

90 – 110

>12

100 – 120

Hạ huyết áp là dấu hiệu muộn của giai đoạn cuối của suy tuần hoàn. Khi
đã có hạ huyết áp là sắp có nguy cơ ngừng tim. Tăng huyết áp có thể là nguyên
nhân hoặc là hậu quả của hôn mê và tăng áp lực nội sọ.
Ảnh hƣởng của suy tuần hoàn lên các cơ quan khác
Cơ quan hô hấp:
Nhịp thở nhanh, sâu nhƣng không có co kéo lồng ngực, là hậu quả của
toan máu do suy tuần hoàn gây ra.
Da
Da ẩm, lạnh, nhợt nhạt ở vùng ngoại biên là biểu hiện của giảm cấp máu.
Khu vực da lạnh có thể gần ở vùng trung tâm hơn nếu suy tuần hoàn tiếp tục
nặng lên.
24


Tri giác
Trẻ có thể kích thích vật vã hoặc lơ mơ, li bì đến hôn mê nếu có suy tuần

25