1

mục lục
mục lục............................................................................................................1
Đặt vấn đề.....................................................................................................9
Chương 1.......................................................................................................11
Tổng quan tài liệu......................................................................................11
1.1. Giải phẫu - MÔ họC...............................................................................11
1.1.1. Trực tràng ..................................................................................11
19
1.1.2. Èng hậu môn ...............................................................................19
1.2. Giải phẫu bệnh lý..................................................................................21
1.2.1. Vị trí ............................................................................................21
1.2.2. Phân loại mô bệnh học ..............................................................21
1.2.3. Chẩn đoán giai đoạn ung thư....................................................23
1.3. Chẩn đoán Ung thư trực tràng ............................................................24
1.3.1. Lâm sàng ....................................................................................24
1.3.2. Cận lâm sàng ............................................................................26
1.4. Điều trị....................................................................................................28
1.4.1. Điều trị phẫu thuật ....................................................................28
1.4.2. Điều trị hỗ trợ.............................................................................30
1.4.3. Kết quả........................................................................................30
Chương 2.......................................................................................................32
Đối tượng và phương pháp nghiên cứu..................................................32
2.1. Đối tượng nghiên cứu...........................................................................32
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn ..................................................................32
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ.....................................................................32
2.2. Phương pháp nghiên cứu.......................................................................33
2.2.1. Loại hình nghiên cứu.................................................................33
2.2.2. Thu thập thông tin.......................................................................33
2.3. Các biến số nghiên cứu.........................................................................33

3.6. một số mối Liên quan............................................................................56
Chương 4.......................................................................................................59
bàn luận........................................................................................................59
4.1. Một số đặc điểm bệnh ung thư trực tràng........................................59
4.1.1. Tuổi và giới.................................................................................59
4.1.2. Triệu chứng lâm sàng................................................................60
4.1.3. Thời gian mắc bệnh....................................................................61
4.1.4. Cận lâm sàng..............................................................................61


3
4.2. Đặc điểm về phẫu thuật và Vai trò của Tme trong điều trị Ung thư
trực tràng...............................................................................................63
4.3. Đặc điểm thương tổn giải phẫu bệnh lý...........................................66
4.3.1. Tổn thương đại thể....................................................................66
4.3.2. Kích thước khối u .....................................................................67
4.3.3. Xâm lấn chu vi trực tràng..........................................................68
4.3.4. Phân loại mô học tế bào u.........................................................68
4.3.5. Phân loại giai đoạn ung thư.......................................................69
4.3.6. Xâm lấn thành trực tràng..........................................................71
4.3.7. Xâm lấn mạc treo trực tràng.....................................................72
4.3.8. Di căn hạch, tạng........................................................................73
4.4. Phân tích một số mối liên quan...........................................................75
4.4.1. Liên quan giữa kích thước u với mức độ xâm lấn thành trực
tràng theo chiều dọc...................................................................75
4.4.2. Liên quan giữa kích thước u với xâm lấn mạc treo trực tràng
......................................................................................................75
4.4.3. Liên quan giữa xâm lấn thành trực tràng dưới u và mạc treo
......................................................................................................76
.........................................................................................................................77

Bảng 3.6. Nhóm máu.........................................................................................45
Nhận xét: 45
Bảng 3.7. Chất chỉ điểm khối u CEA.............................................................45
Bảng 3.8. Chất chỉ điểm khối u CA 19-9.......................................................45
Bảng 3.9. Khoảng cách từ mép dưới u đến rìa hậu môn qua soi trực tràng
......................................................................................................46
Bảng 3.10. Phương pháp phẫu thuật...............................................................47
Bảng 3.11. Biến chứng sớm.............................................................................48
Biến chứng 48
Số bệnh nhân.....................................................................................................48
Tỷ lệ (%) 48
Bục miệng nối...................................................................................................48
2/26
48
7,6
48
Chảy máu miệng nối........................................................................................48
2/26
48
7,6
48
Viêm phúc mạc..................................................................................................48
1/47
48
3,8
48
Nhận xét: 48
Bảng 3.12. Thời gian phục hồi nhu động ruột...............................................48
Nhận xét: 48
Bảng 3.13. Thời gian nằm viện sau mổ..........................................................49

4- 5cm
56
>5cm
56
1 cm
56
Không
56
8
56
17
56
4
56
47
56
< 0,05
56
Có
56
3
56
6
56
9
56
2cm
56
Không
56

MTTT diện cắt..................................................................................................58
Không
58
Cã
58
Không
58
Cã
58
Không
58
Cã
58
1 cm
58
Không
58
8
58
21
58
21
58
8
58
22
58
7
58
Có

58
Không
58
8
58


8

34
58
23
58
19
58
34
58
8
58
Cã
58
0
58
5
58
0
58
5
58
3


9

Đặt vấn đề
Ung thư trực tràng (UTTT) là loại ung thư phổ biến trên thế giới, nhất
là ở các nước phát triển, là nguyên nhân tử vong đứng thứ 3 trong các loại
ung thư. Tổ chức nghiên cứu ung thư quốc tế (IARC) ước tính mỗi năm trên
thế giới có khoảng 572 100 người mắc ung thư đại trực tràng (trong đó UTTT
chiếm 50%) với tỉ lệ ngang nhau ở 2 giới [23]. UTTT đã được nghiên cứu tích
cực và sâu sắc trên mọi phương diện. Hiện nay, các tiến bộ khoa học kỹ thuật
ứng dụng trong chẩn đoán bệnh cho phép thầy thuốc phân loại, đánh giá được
mức độ xâm lấn của khối u và sự di căn vào các lớp thành trực tràng, hạch
vùng, hệ thống cơ thắt, các tạng lân cận cũng như giai đoạn của bệnh. Các
phương pháp cận lâm sàng được sử dông trong chẩn đoán là nội soi trực tràng
ống cứng, giải phẫu bệnh trước mổ, siêu âm nội trực tràng, chụp cắt lớp vi
tính, cộng hưởng từ hạt nhân, cao cấp hơn xạ hình khối u và các tổ chức di
căn, ứng dụng nghiệm pháp chẩn đoán miễn dịch tế bào [23], [62].
Tại Việt Nam, UTTT đứng thứ 5 trong các bệnh ung thư, đứng thứ 3
trong các ung thư đường tiêu hoá sau ung thư gan và dạ dày [23], [25]. Theo
ghi nhận cộng đồng người Hà Nội, tỉ lệ mắc bệnh ung thư đại trực tràng năm
1991 là 4,3/100 000 người nhưng đến năm 1999 đã tăng lên 13,3/100 000
người. Do tính chất thường gặp và diễn biến bệnh phức tạp nên UTTT thu hút
sự quan tâm nghiên cứu của nhiều thầy thuốc trên thế giới cũng nh ở nước ta
[25], [41], [47], [61].
Về phương diện điều trị, phẫu thuật đóng vai trò chủ yếu. Phẫu thuật có
hai mục đích chính là lấy đi hết tế bào ung thư đồng thời bảo tồn tối đa chức
năng cơ thắt hậu môn (giữ lại sự đại tiện tương đối bình thường cho bệnh
nhân). Tuỳ theo giai đoạn, vị trí khối u và mức độ xâm lấn ung thư mà có



đại tràng sigma ngang mức đốt sống cùng 3, kết thúc bằng ống hậu môn gồm
2 phần:
- Phần trên phình to để chứa phân gọi là bóng trực tràng dài 1012cm.
- Phần dưới hẹp để giữ và tháo phân gọi là ống hậu môn dài 2-3 cm.
- Thiết đồ đứng ngang: thấy trực tràng thẳng.
- Thiết đồ đứng dọc gồm 2 phần: phần trên lõm ra trước dựa vào đường
cong xương cùng cụt, phần dưới lõm ra sau tạo góc tương ứng chỗ bám cơ
nâng hậu môn.
- Bóng trực tràng: dài 10-12 cm, niêm mạc nhẵn hồng, trong lòng có
các van và cột Morgani. Cột Morgani là nếp niêm mạc lồi lên cao rộng ở dưới
nhọn ở trên. Thường có 6-8 cột xếp quanh chu vi hậu môn. Van Morgani là
nếp niêm mạc nối chân 2 cột với nhau tạo thành túi giống van tổ chim.
- Niêm mạc trực tràng nhẵn hồng, có 3 van: cụt, cùng dưới, cùng trên
tương ứng với các điểm cách rìa hậu môn 7, 11, 15 cm. Đây cũng là giới hạn
để chia trực tràng làm 3 đoạn: trên, giữa, dưới.
- Mạc treo trực tràng: Theo giải phẫu tiếng việt, trực tràng không có
mạc nối và mạc treo, tài liệu nước ngoài cũng chưa thấy định nghĩa cụ thể, tuy
nhiên trong phẫu thuật người ta quy ước mạc treo trực tràng là tổ chức được
tạo thành bởi các tế bào mỡ bao quanh phía sau và hai bên trực tràng trước


12

xương cùng, cụt, bên trong chứa hệ thống hạch bạch huyết, mạch máu và
thần kinh nuôi dưỡng và chi phối trực tràng. Mạc treo trực tràng được bao
bọc bên ngoài bởi một tổ chức gọi là mạc trực tràng [15], [22], [23], [39],
[41], [47], [57].

Hình 1.1. Thiết đồ trực tràng cắt đứng dọc
(Nguồn: Nguyễn Đình Hối, “Hậu môn trực tràng học”)

thống chủ. Xuất phát từ hệ thống dẫn lưu tĩnh mạch của trực tràng nh vậy mà
phần lớn di căn trong ung thư trực tràng đều xảy ra ở gan [15].


15

Hình 1.3. Hệ thống tĩnh mạch trực tràng
(Nguồn Frank H. Netter, “Atlas- Giải phẫu người”)
- Bạch huyết:
Bạch huyết hậu môn trực tràng được chia làm ba nhóm: trên, giữa,
dưới.
Nhóm trên: nhận bạch huyết của bóng trực tràng, theo động mạch trực
tràng trên đổ vào chuỗi mạch mạc treo tràng dưới.
Nhóm giữa: nhận bạch huyết của phần trên ống hậu môn, theo động
mạch trực tràng giữa rồi đổ vào các hạch hạ vị.
Nhóm dưới: nhận bạch huyết từ phần dưới ống hậu môn, đi qua vùng
đáy chậu, chạy dọc theo bìu hoặc môi lớn rồi bờ trong của đùi, tới các hạch
nông nằm ở phía trong của vùng bẹn. Ngoài ra, có một số bạch mạch của
vùng da hậu môn đổ vào các hạch hậu môn trực tràng rồi sau đó đổ vào các
mạch bạch huyết ở phía trên.


16

Hình 1.3. Hệ thống bạch huyết trực tràng
(Nguồn: Nguyễn Đình Hối, “Hậu môn trực tràng học”)
- Thần kinh:
Bóng trực tràng thuộc hệ tiêu hoá, trong khi đó ống hậu môn thuộc đáy
chậu. Chúng được chi phối bởi hệ thần kinh sống và hệ thần kinh thực vật.
+ Hệ thần kinh sống: có dây thần kinh hậu môn, tách từ dây cùng 3 và

tế bào trụ mâm khía, tế bào đài chế nhầy và tế bào nội tiết ruột. Tế bào nội tiết
ruột có khá nhiều ở vùng cột. Ở phía trên, tuyến chế nhầy Liberkuhn khá
phong phú và có rất nhiều tế bào đài. Càng xuống dưới tuyến Liberkuhn càng
Ýt dần và hoàn toàn biến mất ở vùng cột. Biểu mô trụ đơn của bóng trực
tràng, ở vùng tiếp giáp với ống hậu môn, chuyển dần sang biểu mô vuông
tầng rồi biểu mô lát tầng không sừng hoá.
+ Lớp đệm: Lớp đệm là mô liên kết, có nhiều hạch bạch huyết nằm
riêng rẽ, ở vùng cột có nhiều mạch máu kiểu hang. Các mạch máu này đổ vào
các tĩnh mạch trĩ.
+ Lá cơ niêm
- Dưới niêm mạc: là mô liên kết, không chứa tuyến mà chứa nhiều
mạch máu và thần kinh. Tĩnh mạch ở đây rất phong phú và tạo thành các
đám rối.
- Lớp cơ: trong là cơ vòng, ngoài là cơ dọc.
- Thanh mạc: Phúc mạc chỉ phủ đoạn trên của trực tràng, đoạn dưới
trực tràng không có phúc mạc che phủ. Bóng trực tràng được chia làm hai
đoạn là đoạn trong phúc mạc và đoạn ngoài phúc mạc.


19

Hình 1.4. Biểu mô trực tràng - ống hậu môn
(Nguồn: Nguyễn Đình Hối, “ Hậu môn trực tràng học” )
1.1.2. Èng hậu môn
Giải phẫu: Dài 1,5 cm, nhẵn, màu đỏ tím, không có lông và tuyến, giới
hạn từ rìa hậu môn tới đường lược. Từ lỗ hậu môn vào trong, niêm mạc ống
hậu môn có bốn đường chạy vòng quanh khắp chu vi lòng ống hậu môn:
- Đường hậu môn- da là ranh giới giữa da quanh hậu môn và biểu mô
lát tầng không sừng hoá của ống hậu môn.
- Đường liên cơ thắt là ranh giới giữa phần dưới da cơ thắt ngoài và bờ

được gọi là dây chằng Parks, phân cách vùng lỏng lẻo dưới niêm mạc ống hậu
môn và vùng lỏng lẻo dưới da hậu môn.
Mô học: Biểu mô của trực tràng là biểu mô trụ đơn rồi dần chuyển
thành biểu mô vuông tầng ở đoạn cột, biểu mô lát tầng không sừng hoá ở
đoạn trung gian và biểu mô lát tầng sừng hoá ở đoạn da. Đường lược là nơi
chuyển tiếp giữa biểu mô vuông tầng thành biểu mô lát tầng không sừng hoá.


21

- Lớp đệm: lớp đệm có nhiều mạch máu kiểu hang, thành mạch rất
mỏng. Các tĩnh mạch dãn nở rộng, tạo thành các đám rối trĩ. Lớp đệm ở vùng
trung gian có rất nhiều bó sợi chun, lympho bào, tế bào ưa bạc và dưỡng bào,
có thể có một vài tuyến bã đơn độc.
- Lá cơ niêm: lá cơ niêm ở vùng trung gian tạo thành các nhánh đi
xuyên qua lớp cơ thắt trong, nối với cơ dọc.
- Tuyến cạnh hậu môn là những tuyến ống chia nhánh, có phần chế tiết
nằm ở tầng dưới niêm mạc, còn các ống bài xuất thì đi xuyên qua lớp đệm rồi
đổ chất tiết vào lòng ống hậu môn, nơi đường lược.
- Tuyến bã, tuyến mồ hôi và lông bắt đầu xuất hiện ở đoạn trung gian.
Tuyến mồ hôi ở đây là tuyến chế tiết theo kiểu bán huỷ.
1.2. Giải phẫu bệnh lý

1.2.1. Vị trí
Để có ý nghĩa trong chẩn đoán và điều trị, người ta phân biệt ba đoạn
của trực tràng:
- Đoạn trên: cách rìa hậu môn 11- 15 cm. Khi thương tổn nằm ở đoạn
này, thăm trực tràng không sờ chạm u.
- Đoạn giữa: cách rìa hậu môn 7- 10 cm. Thăm trực tràng có thể sờ
chạm cực dưới u.

- Phát triển sang các tổ chức lân cận: Mạc treo trực tràng hay bị xâm
lấn nhất, sau đó các tạng khác nh âm đạo, tiền liệt tuyến, phúc mạc, túi tinh.
Sự xâm lấn xương cùng, cụt thường chậm vì có lớp cân bền vững phía trước.
- Di căn hạch: sự xâm lấn vào các nhóm hạch xảy ra từ từ, từ gần tới xa,


23

từ dưới lên trên, bắt đầu từ nhóm hạch ở thành, cạnh trực tràng, sau đó là nhóm
hạch dọc động mạch trực tràng trên, mạc treo tràng dưới, động mạch chủ. Sự
xâm lấn vào nhóm hạch dọc động mạch trực tràng giữa và dưới Ýt gặp.
- Di căn theo đường tĩnh mạch: tổ chức ung thư có thể di căn vào tĩnh
mạch trực tràng trên tới tĩnh mạch cửa đổ về gan hoặc di căn theo tĩnh mạch
trực tràng giữa để về tĩnh mạch chủ dưới.
- Di căn xa: di căn phúc mạc, gan, phổi, thường gặp hơn là di căn
xương, não.
1.2.3. Chẩn đoán giai đoạn ung thư
- Phân chia giai đoạn theo Dukes, cải tiến bởi Bussey.
+ Dukes A: UT xâm lấn tới lớp cơ giới hạn ở thành trực tràng.
+ Dukes B: UT đã vượt quá thành trực tràng, nhưng chưa có di căn hạch.
+ Dukes C: UTTT đã có di căn hạch.
+ Dukes D: UTTT đã có di căn xa.
- Phân chia giai đoạn theo Aler và Coller (1954).
+ Giai đoạn A: u giới hạn ở niêm mạc.
+ Giai đoạn B1: u xâm lấn đến lớp cơ chưa qua lớp cơ, chưa di căn hạch.
+ Giai đoạn B2: u xâm lấn qua lớp cơ, chưa di căn hạch.
+ Giai đoạn C1: u chưa xâm lấn hết thành ruột, có di căn hạch.
+ Giai đoạn C2: u xâm lấn hết thành ruột, có di căn hạch.
+ Giai đoạn D: di căn xa.
- Cách phân loại của UICC (1997) và AJCC (2002).

25

- Chảy máu trực tràng: máu đỏ tươi dính bao quanh phân hoặc máu
chảy ra ngoài trước khi phân ra. Triệu chứng này gặp ở 70% các trường hợp,
không có tính chất đặc trưng nên dễ nhầm với chảy máu trong bệnh trĩ.
- Hội chứng trực tràng: gặp ở các UTTT thấp, được tập hợp bởi các
triệu chứng sau:
+ Cảm giác đau tức, âm ỉ, mót rặn ở vùng hậu môn, tầng sinh môn hoặc
trong tiểu khung.
+ Mót rặn mà không ra phân, chỉ ra hơi, chất nhầy hoặc lẫn máu.
- Rối loạn lưu thông ruột: ỉa lỏng hoặc ỉa lỏng xen lẫn những đợt táo
bón, mới xuất hiện và kéo dài, gặp ở UTTT cao.
- Thay đổi khuôn phân: khuôn phân nhỏ, dẹt hoặc hình lòng máng.
- Một số biểu hiện biến chứng của u: tắc ruột, bán tắc ruột, viêm phúc
mạc do thủng u.
1.3.1.2. Triệu chứng thực thể
Thăm trực tràng là động tác đầu tiên khi có nghi ngờ UTTT. Bệnh nhân
nằm ngửa, đùi gấp, chân dạng. Khi ngón trỏ đã vào tới trực tràng, nếu không
thấy u, yêu cầu bệnh nhân rặn mạnh để khối u tụt xuống thấp. Với kỹ thuật
thăm khám đúng, thăm trực tràng có thể phát hiện hầu hết các UTTT ở đoạn
từ 9-10 cm cách rìa hậu môn. Khi thăm trực tràng cần xác định:
- Vị trí, kích thước khối u, liên quan với chu vi của trực tràng.
- Khoảng cách từ rìa hậu môn tới bờ dưới u là cơ sở quan trọng cho chỉ
định phẫu thuật, tới bờ trên khối u nếu có thể đưa ngón tay lên được.
- Tính chất di động của khối u so với các tạng xung quanh nhằm đánh
giá mức độ xâm lấn thành và các tạng lân cận.

Trích đoạn Chương 4 bn lu nà ậ

---