Đặt vấn đề
Ung thư trực tràng (UTTT) là loại ung thư phổ biến trên thế giới, nhất
là ở các nước phát triển, là nguyên nhân tử vong đứng thứ 3 trong các loại
ung thư. Tổ chức nghiên cứu ung thư quốc tế (IARC) ước tính mỗi năm trên
thế giới có khoảng 572 100 người mắc ung thư đại trực tràng (trong đó UTTT
chiếm 50%) với tỉ lệ ngang nhau ở 2 giới [23]. UTTT đã được nghiên cứu tích
cực và sâu sắc trên mọi phương diện. Hiện nay, các tiến bộ khoa học kỹ thuật
ứng dụng trong chẩn đoán bệnh cho phép thầy thuốc phân loại, đánh giá được
mức độ xâm lấn của khối u và sự di căn vào các lớp thành trực tràng, hạch
vùng, hệ thống cơ thắt, các tạng lân cận cũng như giai đoạn của bệnh. Các
phương pháp cận lâm sàng được sử dông trong chẩn đoán là nội soi trực tràng
ống cứng, giải phẫu bệnh trước mổ, siêu âm nội trực tràng, chụp cắt lớp vi
tính, cộng hưởng từ hạt nhân, cao cấp hơn xạ hình khối u và các tổ chức di
căn, ứng dụng nghiệm pháp chẩn đoán miễn dịch tế bào [23], [62].
Tại Việt Nam, UTTT đứng thứ 5 trong các bệnh ung thư, đứng thứ 3
trong các ung thư đường tiêu hoá sau ung thư gan và dạ dày [23], [25]. Theo
ghi nhận cộng đồng người Hà Nội, tỉ lệ mắc bệnh ung thư đại trực tràng năm
1991 là 4,3/100 000 người nhưng đến năm 1999 đã tăng lên 13,3/100 000
người. Do tính chất thường gặp và diễn biến bệnh phức tạp nên UTTT thu hút
sự quan tâm nghiên cứu của nhiều thầy thuốc trên thế giới cũng nh ở nước ta
[25], [41], [47], [61].
Về phương diện điều trị, phẫu thuật đóng vai trò chủ yếu. Phẫu thuật có
hai mục đích chính là lấy đi hết tế bào ung thư đồng thời bảo tồn tối đa chức
năng cơ thắt hậu môn (giữ lại sự đại tiện tương đối bình thường cho bệnh
nhân). Tuỳ theo giai đoạn, vị trí khối u và mức độ xâm lấn ung thư mà có
1
những phương pháp khác nhau, nhưng về cơ bản phẫu thuật lấy đi đoạn trực
tràng mang khối u kèm mạc treo tương ứng. Trong thực tế, mặc dù tuân thủ
nguyên tắc cắt dưới u Ýt nhất 2 cm, sinh thiết tức thì diện cắt còn lại không có
tế bào K là tiêu chuẩn cần đạt được nhưng vẫn có một tỷ lệ tái phát tại chỗ sau
phẫu thuật [16], [41]. Nh vậy có phải tế bào ung thư còn sót ở phần MTTT

nhọn ở trên. Thường có 6-8 cột xếp quanh chu vi hậu môn. Van Morgani là
nếp niêm mạc nối chân 2 cột với nhau tạo thành túi giống van tổ chim.
- Niêm mạc trực tràng nhẵn hồng, có 3 van: cụt, cùng dưới, cùng trên
tương ứng với các điểm cách rìa hậu môn 7, 11, 15 cm. Đây cũng là giới hạn
để chia trực tràng làm 3 đoạn: trên, giữa, dưới.
- Mạc treo trực tràng: Theo giải phẫu tiếng việt, trực tràng không có
mạc nối và mạc treo, tài liệu nước ngoài cũng chưa thấy định nghĩa cụ thể, tuy
nhiên trong phẫu thuật người ta quy ước mạc treo trực tràng là tổ chức được
tạo thành bởi các tế bào mỡ bao quanh phía sau và hai bên trực tràng trước
3
xương cùng, cụt, bên trong chứa hệ thống hạch bạch huyết, mạch máu và
thần kinh nuôi dưỡng và chi phối trực tràng. Mạc treo trực tràng được bao
bọc bên ngoài bởi một tổ chức gọi là mạc trực tràng [15], [22], [23], [39],
[41], [47], [57].
Hình 1.1. Thiết đồ trực tràng cắt đứng dọc
(Nguồn: Nguyễn Đình Hối, “Hậu môn trực tràng học”)
* Mạch máu và thần kinh của trực tràng
- Động mạch: Trực tràng được nuôi dưỡng chính bởi ba động mạch
+ Đm trực tràng trên: là nhánh của động mạch mạc treo tràng
dưới tưới máu phần trên trực tràng.
4
+ Đm trực tràng giữa: xuất phát từ động mạch hạ vị, tưới máu phần
dưới bóng trực tràng.
+ Đm trực tràng dưới: bắt nguồn từ động mạch thẹn trong, cấp
máu cho ống hậu môn và cơ tròn.
Ngoài ra có động mạch cùng giữa xuất phát từ mặt sau của động mạch
chủ bụng, trên chỗ chia đôi của hai động mạch chậu gốc chừng 1,5 cm, đi
trước các đốt sống thắt lưng 4 và 5, xương cùng, xương cụt và đi sau tĩnh
mạch chậu gốc trái, thần kinh cùng trước và các mạch máu trực tràng trên.
Động mạch cùng giữa cấp máu cho phần thấp của trực tràng, xương cùng,

- Thần kinh:
Bóng trực tràng thuộc hệ tiêu hoá, trong khi đó ống hậu môn thuộc đáy
chậu. Chúng được chi phối bởi hệ thần kinh sống và hệ thần kinh thực vật.
+ Hệ thần kinh sống: có dây thần kinh hậu môn, tách từ dây cùng 3 và
dây cùng 4. Dây này vận động cơ thắt hậu môn và cảm giác vùng quanh lỗ
hậu môn.
+ Hệ thần kinh thực vật: có các sợi thần kinh tách ra từ đám rối hạ vị
Các sợi giao cảm từ các hạch giao cảm thắt lưng
Các sợi phó giao cảm từ hai nguồn: Các nhánh tận cùng của dây thần
kinh X, qua đám rối mạc treo tràng dưới, qua dây cùng trước và hạ vị đi
xuống; Các dây cương, tách từ đoạn của tuỷ sống và mượn đường đi của rễ
8
trước thần kinh cùng 2, 3, 4 tới đám rối hạ vị.
* Liên quan của trực tràng
- Phía trước: Ở nam, phúc mạc phủ 2/3 mặt trước trực tràng rồi quặt lên
trên phủ mặt sau bàng quang, phần trực tràng ngoài phúc mạc liên quan mặt
sau dưới bàng quang, tói tinh, ống dẫn tinh, tiền liệt tuyến. Ở nữ, phúc mạc
phủ mặt sau tử cung, tạo nên túi cùng Douglas. Ở chỗ quặt này, hai lá phúc
mạc trước và sau dính vào nhau làm một, tạo nên mạc Denonvilliers.
- Phía sau: liên quan với xương cùng, xương cụt và động mạch cùng
giữa. Những thành phần này cách trực tràng bởi tổ chức ngoài phúc mạc chứa
các mạch máu và bạch huyết của trực tràng.
- Hai bên: Liên quan với thành chậu hông, các mạch máu, niệu quản,
thần kinh bịt.
9
Mô học của trực tràng: Thành trực tràng gồm 4 líp
- Niêm mạc:
+ Biểu mô: Ở đoạn trên trực tràng là biểu mô trụ đơn với ba loại tế bào:
tế bào trụ mâm khía, tế bào đài chế nhầy và tế bào nội tiết ruột. Tế bào nội tiết
ruột có khá nhiều ở vùng cột. Ở phía trên, tuyến chế nhầy Liberkuhn khá

trực tràng. Đây là giới hạn trên ống hậu môn nhà phẫu thuật [15].
11
* Hệ thống cơ thắt: Èng hậu môn có hai cơ vòng là cơ thắt trong, cơ thắt
ngoài và một cơ dọc là cơ dọc kết hợp.
- Cơ thắt trong thuộc hệ cơ trơn. Nó chính là cơ vòng của thành ruột, đi
liên tục từ trên xuống, đến hậu môn thì dày lên, to ra để tạo nên cơ thắt trong.
- Cơ thắt ngoài thuộc hệ cơ vân, là cơ riêng của vùng này, có ba phần:
Phần dưới da ở nông nhất, ngay ở lỗ hậu môn. Xuyên qua phần này có
các sợi xơ- cơ của cơ dọc trực tràng chạy từ ngoài vào, từ trên xuống, bám
vào da tạo nên cơ nhíu da hay cơ nhăn da, làm cho da có các nếp nhăn. Các
nếp nhăn này xếp theo hình nan quạt mà tâm điểm là lỗ hậu môn.
Phần nông ở sâu hơn và ở phía ngoài hơn so với phần dưới da. Phần
nông là to nhất và mạnh nhất của cơ thắt ngoài xuất phát từ sau chạy ra trước,
vòng quanh hai bên hậu môn, có một số sợi bám vào trung tâm cân đáy chậu.
Phần sâu nằm trên phần nông. Các thớ cơ của phần này hoà lẫn các thớ
của cơ nâng hậu môn.
- Cơ dọc kết hợp: cơ dọc của thành ruột đi từ trên xuống, đến đây hoà
lẫn với các sợi của cơ nâng hậu môn và các mô sợi đàn hồi tạo nên cơ dọc kết
hợp. Vùng lược nằm giữa đường liên cơ thắt và đường lược, cao khoảng 10
mm. Niêm mạc của vùng này có màu xanh xám và trơn láng, ở vùng này có
các sợi xơ- cơ từ cơ dọc kết hợp của trực tràng xuyên qua cơ thắt trong rồi
bám chặt vào lớp biểu mô của niêm mạc ống hậu môn. Các sợi xơ- cơ này
được gọi là dây chằng Parks, phân cách vùng lỏng lẻo dưới niêm mạc ống hậu
môn và vùng lỏng lẻo dưới da hậu môn.
Mô học: Biểu mô của trực tràng là biểu mô trụ đơn rồi dần chuyển
thành biểu mô vuông tầng ở đoạn cột, biểu mô lát tầng không sừng hoá ở
đoạn trung gian và biểu mô lát tầng sừng hoá ở đoạn da. Đường lược là nơi
chuyển tiếp giữa biểu mô vuông tầng thành biểu mô lát tầng không sừng hoá.
12
- Lớp đệm: lớp đệm có nhiều mạch máu kiểu hang, thành mạch rất

* Vi thể: Ung thư biểu mô tuyến là loại gặp nhiều nhất. Cũng như
UTĐT, tuỳ mức độ biệt hoá tế bào và cấu trúc của tổ chức u mà người ta chia
ra các loại sau:
- Ung thư liên bào trụ rất biệt hoá.
- Ung thư liên bào trụ biệt hoá vừa hoặc Ýt biệt hoá rất Ýt gặp.
- Ung thư liên bào thể nhầy.
- Sarcom rất Ýt gặp, gồm ung thư cơ trơn, ung thư tổ chức bạch huyết
(lympho malin).
* Sự phát triển của ung thư
- Phát triển trong lòng trực tràng:
+ Theo chiều dày: Khối u xuất phát từ niêm mạc vượt qua cơ niêm,
xâm lấn dần vào lớp cơ của thành trực tràng theo đám rối bạch mạch trong cơ.
+ Theo chiều rộng: Ung thư phát triển theo chu vi trực tràng.
+ Theo chiều dọc: Ung thư trực tràng thường Ýt lan rộng theo chiều
này.
- Phát triển sang các tổ chức lân cận: Mạc treo trực tràng hay bị xâm
lấn nhất, sau đó các tạng khác nh âm đạo, tiền liệt tuyến, phúc mạc, túi tinh.
Sự xâm lấn xương cùng, cụt thường chậm vì có lớp cân bền vững phía trước.
- Di căn hạch: sự xâm lấn vào các nhóm hạch xảy ra từ từ, từ gần tới xa,
14
từ dưới lên trên, bắt đầu từ nhóm hạch ở thành, cạnh trực tràng, sau đó là nhóm
hạch dọc động mạch trực tràng trên, mạc treo tràng dưới, động mạch chủ. Sự
xâm lấn vào nhóm hạch dọc động mạch trực tràng giữa và dưới Ýt gặp.
- Di căn theo đường tĩnh mạch: tổ chức ung thư có thể di căn vào tĩnh
mạch trực tràng trên tới tĩnh mạch cửa đổ về gan hoặc di căn theo tĩnh mạch
trực tràng giữa để về tĩnh mạch chủ dưới.
- Di căn xa: di căn phúc mạc, gan, phổi, thường gặp hơn là di căn
xương, não.
1.2.3. Chẩn đoán giai đoạn ung thư
- Phân chia giai đoạn theo Dukes, cải tiến bởi Bussey.

Mx: Di căn xa không thể đánh giá.
Mo: Không có di căn xa.
M1: Có di căn xa.
1.3. Chẩn đoán Ung thư trực tràng
1.3.1. Lâm sàng
1.3.1.1. Triệu chứng cơ năng
16
- Chảy máu trực tràng: máu đỏ tươi dính bao quanh phân hoặc máu
chảy ra ngoài trước khi phân ra. Triệu chứng này gặp ở 70% các trường hợp,
không có tính chất đặc trưng nên dễ nhầm với chảy máu trong bệnh trĩ.
- Hội chứng trực tràng: gặp ở các UTTT thấp, được tập hợp bởi các
triệu chứng sau:
+ Cảm giác đau tức, âm ỉ, mót rặn ở vùng hậu môn, tầng sinh môn hoặc
trong tiểu khung.
+ Mót rặn mà không ra phân, chỉ ra hơi, chất nhầy hoặc lẫn máu.
- Rối loạn lưu thông ruột: ỉa lỏng hoặc ỉa lỏng xen lẫn những đợt táo
bón, mới xuất hiện và kéo dài, gặp ở UTTT cao.
- Thay đổi khuôn phân: khuôn phân nhỏ, dẹt hoặc hình lòng máng.
- Một số biểu hiện biến chứng của u: tắc ruột, bán tắc ruột, viêm phúc
mạc do thủng u.
1.3.1.2. Triệu chứng thực thể
Thăm trực tràng là động tác đầu tiên khi có nghi ngờ UTTT. Bệnh nhân
nằm ngửa, đùi gấp, chân dạng. Khi ngón trỏ đã vào tới trực tràng, nếu không
thấy u, yêu cầu bệnh nhân rặn mạnh để khối u tụt xuống thấp. Với kỹ thuật
thăm khám đúng, thăm trực tràng có thể phát hiện hầu hết các UTTT ở đoạn
từ 9-10 cm cách rìa hậu môn. Khi thăm trực tràng cần xác định:
- Vị trí, kích thước khối u, liên quan với chu vi của trực tràng.
- Khoảng cách từ rìa hậu môn tới bờ dưới u là cơ sở quan trọng cho chỉ
định phẫu thuật, tới bờ trên khối u nếu có thể đưa ngón tay lên được.
- Tính chất di động của khối u so với các tạng xung quanh nhằm đánh

1.3.2.3. Chụp cắt lớp vi tính và cộng hưởng từ hạt nhân: cũng giúp cho việc
đánh giá sự xâm lấn lân cận và di căn hạch vùng tiểu khung, nhưng giá thành
vẫn còn đắt.
1.3.2.4. Siêu âm bụng: Độ nhạy của siêu âm trong phát hiện khối u chưa cao
do việc quan sát còn tuỳ thuộc vào vị trí của u, hơi của các quai ruột. Nhưng
vai trò của siêu âm là phương pháp hữu hiệu để phát hiện di căn gan, tình
trạng ổ bụng, giãn bể thận - niệu quản.
1.3.2.5. Chụp khung đại tràng với Baryt
Trên phim chụp cản quang đại tràng, nhất là đối quang kép, UTTT
được thể hiện là một hình khuyết nham nhở hoặc một đoạn chít hẹp không
đều. Trên phim nghiêng chụp bóng trực tràng, có thể xác định được khoảng
cách từ bờ dưới khối u đến bờ trên cơ nâng hậu môn. Chụp khung đại tràng
còn để phát hiện các thương tổn phối hợp ở đại tràng như polyp, ung thư đại
tràng.
1.3.2.6. Định lượng kháng nguyên ung thư
Độ nhạy và độ đặc hiệu của kháng nguyên ung thư (ACE, CA 19-9)
thấp trong ung thư trực tràng, do vậy việc định lượng các kháng nguyên này
không phải để chẩn đoán bệnh mà chủ yếu để theo dõi tái phát, di căn sau mổ.
Ngoài ra còn có thể sử dụng: Soi bàng quang, chụp hệ tiết niệu tĩnh
mạch khi nghi ngờ ung thư trực tràng thâm nhiễm bàng quang và niệu quản.
Chụp X- quang phổi được tiến hành thường qui để tìm di căn phổi. Soi đại
tràng với ống soi mềm để phát hiện các tổn thương phối hợp ở đại tràng.
19
1.4. Điều trị
1.4.1. Điều trị phẫu thuật
1.4.1.1. Nguyên tắc
Phẫu thuật được coi là triệt căn khi:
- Phẫu thuật cắt bỏ u trực tràng, vượt quá bờ trên khối u 10 cm, vượt
quá bờ dưới khối u Ýt nhất 2 cm.
- Nạo vét hết hạch mạc treo (các hạch vệ tinh tương ứng). Lấy hết các

Phẫu thuật được thực hiện bằng cắt bỏ toàn bộ MTTT, cắt trực tràng
mang khối u. Nối đại tràng với ống hậu môn, có thể để lại toàn bộ hệ thống cơ
thắt hoặc cắt bỏ cơ thắt trong chỉ để lại cơ thắt ngoài.
- Cắt u qua đường hậu môn (cắt bỏ tại chỗ)
Chỉ định: Khối u cực dưới cách rìa hậu môn ≤ 10 cm, giai đoạn sớm.
Cắt bỏ thương tổn theo một đường vòng quanh bờ khối u và cách bờ
này 2 cm. Thường được dùng là kỹ thuật Faivre. Rạch da theo hai đường cách
nhau 1 cm. Từ đó đi dần lên trên, bằng dao điện phẫu tích một cuống gồm da-
niêm mạc hậu môn trực tràng, lớp nông là da, lớp sâu là cơ thắt trong. Khi
gần tới cực trên khối u thì đường rạch vòng ôm lấy khối u. Khối u được tách
rời cùng với cơ thắt trong. Cần kiểm tra cẩn thận tính chất mô học, xác định
xem mô bệnh hết hay còn.
21
1.4.1.3. Điều trị phẫu thuật tạm thời
- Hậu môn nhân tạo ở đại tràng sigma chỉ định cho UTTT không còn
khả năng cắt bỏ hoặc UTTT đã thâm nhiễm ở thắt gây ỉa mất tự chủ hoặc tình
trạng bệnh nhân nặng không cho phép tiến hành phẫu thuật.
- Cắt đoạn trực tràng với mục đích điều trị tạm thời hoặc phẫu thuật
Hartmann được áp dụng cho những UTTT đã di căn nhiều nơi, những khối u
không còn khả năng cắt bỏ.
1.4.2. Điều trị hỗ trợ
- Điều trị tia xạ: điều trị tia xạ trước mổ và sau mổ đã làm giảm được tỉ
lệ tái phát tại chỗ một cách có ý nghĩa, có thể làm thay đổi giai đoạn của ung
thư. Nhưng các thống kê cho thấy tỉ lệ sống 5 năm sau mổ chưa thấy thay đổi
rõ rệt, nhược điểm của xạ trị là có thể gây viêm bàng quang, viêm ruột. Điều
trị những biến chứng này thường rất khó khăn [37], [57].
- Điều trị hoá chất: Điều trị bằng 5 FU hoặc phối hợp 5 FU và acid folic
đã làm giảm được tỉ lệ tái phát tại chỗ và cải thiện được thời gian sống 5 năm
sau mổ đối với UTTT giai đoạn Dukes C.
- Điều trị tại chỗ: Cắt bỏ khối u hoặc phá huỷ bằng đốt điện, Laser, tia

- Phẫu thuật nhưng không cắt được u.
- Bệnh phẩm không đủ tiêu chuẩn.
- KÕt quả giải phẫu bệnh sau mổ không phải là ung thư trực tràng.
24
2.2. Phương pháp nghiên cứu
2.2.1. Loại hình nghiên cứu
Nghiên cứu mô tả tiến cứu.
2.2.2. Thu thập thông tin
- Nghiên cứu hồ sơ bệnh án các bệnh nhân được phẫu thuật cắt khối u
kèm mạc treo tương ứng do ung thư trực tràng tại bệnh viện Việt Đức từ
tháng 11 năm 2007 đến tháng 8 năm 2008 với các thông tin về triệu chứng
lâm sàng, cận lâm sàng, phương pháp phẫu thuật và một sè kết quả sớm sau
mổ theo mẫu bệnh án nghiên cứu.
- Phẫu tích bệnh phẩm sau phẫu thuật là đoạn trực tràng mang khối u
kèm mạc treo, qua đó đánh giá các chỉ sè của khối u và thương tổn đại thể,
làm tiêu bản giải phẫu bệnh.
- Thông tin về vi thể khối u được Bác sỹ chuyên khoa đọc tại khoa Giải
phẫu bệnh bệnh viện Việt Đức theo mẫu nghiên cứu.
2.3. Các biến số nghiên cứu
2.3.1. Đặc điểm dịch tễ
- Tuổi: chia 5 nhóm tuổi
≤ 40, 41- 50, 51- 60, 61- 70, > 70.
- Giới:
Nam, nữ
2.3.2. Đặc điểm lâm sàng trước mổ
- Lý do vào viện
- Thời gian mắc bệnh: Tính từ lúc bệnh nhân có triệu chứng đầu tiên
cho đến khi vào viện
25