Chảy máu đường tiêu hoá trên
I. Đặc điểm chung
1.1. Định nghĩa:
Chảy máu đường tiêu hoá trên (CMĐTH) là máu chảy do các tổn thương từ
miệng đến góc Treitz.
1.2. Thái độ xử trí :
Trước một trường hợp chảy máu tiêu hoá cần phải thực hiện các bước sau :
- Xác định tình trạng chảy máu.
- Thực hiện các thủ thuật để điều trị hồi sức, theo dõi
- Đánh giá mức độ chảy máu.
- Xác định nguyên nhân chảy máu.
- Thái độ điều trị khẩn trương.
1.2.1. Xác định tình trạng chảy máu :
- Lấy mạch : Tần số mạch thể hiện mức độ chảy máu, là dấu hiệu cho biết tình
trạng huyết đông. Nếu mạch nhanh có thể dẫn đến truỵ mạch do mất máu.
- Đo huyết áp động mạch : nếu huyết áp thấp, tụt là sốc do mất máu.
- Xét nghiệm : Hématocrit hay hémoglobin.
1.2.2.. Các thủ thuật cần làm :
- Xét nghiệm xác định nhóm máu
- Đặt 1 cathéter để truyền dịch và truyền máu, theo dõi huyết áp tĩnh mạch trung
ương.
- Đặt 1 thông tiểu để theo dõi lượng nước tiểu trong trường hợp hồi sức tích cực.
1.2.3. Đánh giá mức độ chảy máu:
Phụ thuộc vào nhiều yếu tố nhất là khối lượng máu mất, tình trạng chung, huyết
động, cần truyền máu hay không?. Có thể chia làm 3 mức độ như sau :
- Chảy máu nặng (sốc mất máu) : mạch > 1201/phút, HA < 80mmHg, hồng cầu

- Chảy máu ở bờ ổ loét
Vị trí ổ loét:
- Hành tá tràng : tỉ lệ cao hơn dạ dày, có khả năng tự cầm
- Dạ dày : thường là ở bờ cong nhỏ (ít khi tự cầm)
Tổn thương phối hợp:
Loét DD - TT + gĩan tĩnh mạch thực quản.
Nhiều ổ loét.
Lâm sàng:
Có tiền sử loét DD - TT biểu hiện đau trên rốn có tính chất chu kỳ rõ ràng, hoặc
đã được xác định bằng Xquang, nội soi, một số trường hợp không có tiền sử rõ ràng, chảy
máu là dấu hiệu đầu tiên của loét.
Các dấu hiệu chảy máu.
- Nôn máu : đỏ sẫm, máu cục lẫn thức ăn.
- ỉa phân đen: phân đen nhánh hoặc như bã cà phê.
- Thăm trực tràng : có phân đen.
Thăm khám : Đau tức trên rốn.
2


Các dấu hiệu âm tính (không có cổ chướng, lách không to, không có tuần hoàn
bàng hệ...).
Cận lâm sàng:
Xét nghiệm : hồng cầu, HST, hématocrit.
Nội soi : là phương pháp chuẩn đoán chính xác 90 - 95% các tổn thương, xác định
vị trí, mức độ chảy máu và mức độ tổn thương, hình ảnh chảy máu được xác định theo
Forrest.
F1 : Mạch máu đang phun.
F2 : Cục máu đông bám ổ loét
F3 : Có loét nhưng không còn chảy máu
Trong khi nội soi cấp cứu (NSCC) có thể tiêm xơ, đốt điện cầm máu tạm thời.

Tiêm xơ cầm máu bằng adrenalin 1/10.000 hoặc tiêm xơ bằng alcool absou,
ethanol, polidocanol 1-3%. Sau đó dùng các loại thuốc điều trị nội khoa. Tuy nhiên
những ổ loét khổng lồ (> 2cm), vị trí ở phần đứng bở cong nhỏ, tâm vị, mặt sau hành tá
tràng khó cầm máu.
Ngoại khoa:
Chỉ định : Chảy máu nặng dữ dội; chảy máu kéo dài; chảy máu tái phát nhiều đợt;
chảy máu kèm theo các biến chứng khác (thủng, hẹp môn vị); các yếu tố khác như tuổi >
40 hoặc tiền sử loét DD-TT nhiều năm.
Phương pháp phẫu thuật:
- Loét dạ dày: cắt đoạn dạ dày là phương pháp tốt nhất tuy nhiên có những biến
chứng. Cắt bỏ ổ loét và khâu cầm máu được sử dụng trong những trường hợp không đủ
điều kiện cắt đoạn dạ dày.
- Loét hành tá tràng : Cắt đoạn dạ dày, cắt thân thần kinh X kèm theo tạo hình
môn vị, nối vị tràng. Khâu cầm máu đơn thuần hoặc kèm theo thắt các mạch máu gần ổ
loét. Hoặc phẫu thuật Weinberg (cắt TK.X + cắt hang vị).
2.2. Viêm dạ dày - tá tràng
Chảy máu do viêm dạ dày, viêm tá tràng hay viêm dạ dày tá tràng cũng rất
thường gặp trong cấp cứu.
Khi thăm khám lâm sàng cần phải xác định 2 hoàn cảnh sau :
Uống các loại thuốc gây tổn thương dạ dày - tá tràng là nguyên nhân thường gặp
trong chảy máu do viêm DD - TT. Có thể cùng lúc gây chảy máu hoặc thủng ổ loét DD
-TT. Các loại thuốc thường gây chảy máu là Salycilat, aspirin, các thuốc kháng viêm
không phải steroid như voltaren, analgin, profénid... Ngoài ra do uống rượu có thể chảy
máu do viêm dạ dày cấp tính.
Các yếu tố chấn thương tinh thần (stress) như :
- Thần kinh sọ não : Hôn mê nhất là trong chấn thương sọ não, viêm màng não, u
não.
- Suy thận mãn tính hay cấp tính hoặc trong những trường hợp mổ u xơ tuyến tiền
liệt kéo dài.
- Suy gan cấp trong viêm gan, xơ gan.

2.3. Vỡ búi tĩnh mạch thực quản, tâm vị do tăng áp tĩnh mạch cửa.
Chảy máu là biến chứng thường gặp trong tăng áp lực tĩnh mạch cửa do xơ gan,
khoảng 10% các trường hợp chảy máu đường tiêu hoá trên.
Chẩn đoán.
Lâm sàng:
- Nôn máu dữ dội, đỏ tươi
- ỉa phân đen, kéo dài
- Tình trạng sốc mất máu nặng
- Toàn thân vật vã, tiền hôn mê gan.
- Thăm khám: bụng cổ chướng, tuần hoàn bàng hệ, lách to
Cận lâm sàng:
- Xét nghiệm hồng cầu, Hb giảm.
- Nội soi : Xác định dễ dàng các tổn thương chảy máu 90- 95% là các chuỗi búi
tĩnh mạch dãn to, căng mạnh. Hình ảnh chảy máu là phun thông tin rất đỏ, cục máu
đông... với phân loại 4 giai đoạn (I, II, III và IV) theo kích thước chiều cao trong thực
quản. Khoảng 5% chảy máu từ Varices ở vùng tâm vị hay phình vị lớn.
Điều trị:
Bao gồm điều trị cấp cứu chảy máu và điều trị dự phòng tái phát.
5


Điều trị cấp cứu: phụ thuộc vào vỡ búi tĩnh mạch ở thực quản hay dạ dày
Vỡ búi tĩnh mạch thực quản:
- Chèn bóng:
- Bóng ép Blakemore: có thể làm ngừng máu từ 80 - 90% trường hợp.
- Bóng ép Linton : chèn ép vào vùng tâm vị, kém tác dụng hơn Blakemore.
- Tiêm xơ.
- Nội soi cấp cứu xác định vị trí chảy máu có thể tiến hành tiêm xơ các búi
Varices thực quản bằng Polidocanol 1 - 3% hoặc Ethanol, tiêm xung quanh búi tĩnh mạch
(Paravariqueur) hoặc trong lòng búi tĩnh mạch (intrvariqueur) (polidocanol) có thể tiêm


- Nội soi : xác định vết xước ở gần tâm vị về phía dạ dày, dài 1 - 3 cm. Thường
một vết rách, 15% có nhiều vết rách.
- Điều trị : Chủ yếu là điều trị nội khoa, 80% ngừng chảy. Nếu nội soi thấy tiếp
tục chảy có thể tiêm xơ hoặc phẫu thuật Nissen.
2.4.2. Viêm thực quản :
Phần lớn là dạng viêm loét - chợt với những vết loét chợt nông. Điều trị bằng bọc niêm
mạc (Gaviscon) giảm acid (Maalox), giảm H2 (Cimetidin và Primperan).
2.4.3. Loét thực quản :
Thường là loét Barrett do viêm trào ngược thực quản. Điều trị nội khoa ít tác dụng, có thể
phẫu thuật triệt để hơn.
2.4.4. Các loại u thực quản:
Ung thư thực quản, u lành dạ dày (Schwannome, Leiomyome) ít gặp 2.4.5. Chảy máu do
ung thư dạ dày.
IV. Tài liệu tham khảo:

7