BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠÏO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
X”W

VÕ VĂN HẢI

ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU ĐỘNG MẠCH THẬN
Ở NGƯỜI BÌNH THƯỜNG VÀ NGƯỜI CĨ
BỆNH LÝ KHÚC NỐI BỂ THẬN – NIỆU QUẢN

Chuyên ngành: GIẢI PHẪU NGƯỜI
Mã số: 62 72 01 10

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học:

1. PGS TS DƯƠNG VĂN HẢI
2. PGS TS VŨ LÊ CHUYÊN

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2012


LỜI CAM ĐOAN
Tôi cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi.
Các kết quả nêu trong luận án này là trung thực và chưa
từng được ai khác công bố trong bất kỳ công trình nào.

Võ Văn Hải


1.3.

MẠCH MÁU VÀ THẦN KINH CỦA THẬN ................................................................

13

1.4.

ỐNG DẪN NIỆU .......................................................................................................................

18

1.5.

PHÔI THAI HỌC VỀ DỊ TẬT CỦA THẬN ...................................................................

19

1.6.

CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU VỀ ĐỘNG MẠCH THẬN
TRONG CUỐNG THẬN VÀ RỐN THẬN BÌNH THƯỜNG ..................................

1.7.

25

CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU VỀ ĐỘNG MẠCH THẬN
TRONG BỆNH LÝ KHÚC NỐI BỂ THẬN - NIỆU QUẢN ....................................


CÁC DẠNG ĐỘNG MẠCH CUNG CẤP MÁU CHO THẬN ................................

57

3.1.1. SỐ LƯỢNG, HÌNH DẠNG CỦA CÁC ĐỘNG MẠCH THẬN ..............................

57

3.1.2. VỊ TRÍ NGUYÊN ỦY CỦA CÁC ĐỘNG MẠCH RỐN THẬN .............................

71

3.1.3. LIÊN QUAN CÁC NHÁNH TẬN CỦA CÁC ĐỘNG MẠCH RỐN THẬN
QUANH BỂ THẬN ..................................................................................................................

73


3.1.4. CÁC DẠNG CẶP THẬN ĐA ĐỘNG MẠCH ĐẶC BIỆT ........................................

77

3.2.

KÍCH THƯỚC CỦA CÁC ĐỘNG MẠCH THẬN .......................................................

84

3.3.


95

4.1.5. ĐỘNG MẠCH CỰC THẬN .................................................................................................. 102
4.1.6. VỊ TRÍ NGUYÊN ỦY CỦA ĐỘNG MẠCH RỐN THẬN ........................................ 105
4.1.7. PHÂN BỐ CÁC NHÁNH TẬN CỦA ĐỘNG MẠCH RỐN THẬN
QUANH BỂ THẬN .................................................................................................................. 106
4.2.

KÍCH THƯỚC CỦA CÁC ĐM CUNG CẤP MÁU CHO THẬN ........................... 108

4.3.

TỈ LỆ HIỆN DIỆN ĐỘNG MẠCH CỰC DƯỚI TRONG NHÓM BỆNH
NHÂN BỊ HẸP KHÚC NỐI BỂ THẬN – NIỆU QUẢN CÓ PHẪU THUẬT .... 112

KẾT LUẬN ............................................................................................................................................. 114
KIẾN NGHỊ ............................................................................................................................................. 115
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CỦA TÁC GIẢ
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC THỐNG KÊ
PHỤ LỤC PHIẾU THU THẬP SỐ LIỆU
PHỤ LỤC DANH SÁCH MẪU NGHIÊN CỨU


BẢNG CÁC TỪ VIẾT TẮT
(P):

Bên phải


Động mạch cực dưới

BT – NQ:

Bể thận – niệu quản

KN:

Khúc nối

ĐK:

Đường kính

Chụp DSA:

Chụp mạch máu số hóa xóa nền

Mẫu DSA:

Mẫu được chụp bằng phương pháp DSA

Chụp CT:

Chụp bằng phương pháp Computed Tomography

Mẫu CT:

Mẫu được chụp bằng phương pháp CT


Minor calyx ........................................................................................................................... Đài thận bé
Plexus solaris

............................................................................Đám

rối tạng (đám rối dương)


Polar artery ....................................................................................................... Động mạch cực thận
Posterior commissure ............................................................................................................. Mép sau
Rein (kidney) ....................................................................................................................................... Thận
Renal artery ...................................................................................Động mạch thận (chính thức)
Renal capsule ............................................................................................................................. Bao thận
Renal fascia ................................................................................................................................ Mạc thận
Renal papilla ....................................................................................................... Nhú thận (gai thận)
Renal pedicle ........................................................................................................................ Cuống thận
Renal pelvis .................................................................................................................................... Bể thận
Renal pyramid..........................................................................................................................Tháp thận
Renal sinus ............................................................................................................................. Xoang thận
Renal vascular pedicle........................................................................... Cuống mạch máu thận
Right renal artery .........................................................................................Động mạch thận phải
Superior pole ............................................................................................................................... Cực trên
Suprarenal gland ............................................................................................... Tuyến thượng thận
Triplicated fork ...................................................................................................... Dạng nĩa chia ba
Upper polar artery .............................................................................. Động mạch thận cực trên
Ureter............................................................................................................................................ Niệu quản
Urinary bladder .................................................................................................................. Bàng quang


DANH MỤC BẢNG

mẫu nghiên cứu ................................................................................................................... 58
Bảng 3.9. Tỉ lệ các dạng ĐM rốn thận trong các mẫu Thi hài, DSA và CT

............ 58

Bảng 3.10. Số lượng và tỉ lệ của các dạng động mạch thận trong nhóm Thi hài ........ 60
Bảng 3.11. Số lượng và tỉ lệ của các dạng động mạch thận nhóm Thi hài – DSA

.... 61

Bảng 3.12. Xếp các dạng ĐM thận theo quan điểm của Merklin và
Michele của nhóm Thi hài ............................................................................................. 61
Bảng 3.13. Xếp các dạng ĐM thận theo quan điểm của Merklin và
Michele của nhóm Thi hài – DSA

............................................................................. 62

Bảng 3.14. Tóm tắt các tỉ lệ về nguyên ủy của ĐM cực thận
của nhóm Thi hài và DSA............................................................................................... 71
Bảng 3.15. Nguyên ủy của động mạch rốn thận bên phải so với bên trái của 3 nhóm
Thi hài – DSA - CT ............................................................................................................ 72


Bảng 3.16. Tần số và tỷ lệ vị trí nguyên ủy của ĐMRT 1 bên thận (P)
so với ĐMRT 1 bên thận (T) ......................................................................................... 72
Bảng 3.17. Tỉ lệ và khoảng cách vị trí nguyên ủy của ĐM rốn thận bên (P)
so với bên (T) ........................................................................................................................ 73
Bảng 3.18. Số lượng và tỉ lệ các dạng nhánh ĐM tận của các ĐM rốn thận
trong nhóm Thi hài (162 quả thận) ............................................................................. 74
Bảng 3.19. Chiều dài của các ĐMRT bên thận (P) và thận (T)

và ngoài nước ..................................................................................................................... 103
Bảng 4.30. Tỷ lệ nguyên ủy của ĐM cực dưới của các tác giả trong
và ngoài nước ..................................................................................................................... 104
Bảng 4.31. Tóm tắt tỉ lệ vị trí nguyên ủy của các ĐM rốn thận ........................................ 106
Bảng 4.32. Tóm tắt so sánh hình dạng và kích thước của

động mạch thận phải và trái ........................................................................................ 111


DANH MỤC HÌNH
Trang
Hình 1.1.

Trung bì trung gian .......................................................................................................... 3

Hình 1.2.

Giai đoạn tiền thận ........................................................................................................... 5

Hình 1.3.

Giai đoạn trung thận........................................................................................................ 5

Hình 1.4.

Giai đoạn hậu thận ........................................................................................................... 6

Hình 1.5.

Sự di cư của thận .............................................................................................................. 8

mạch máu cực dưới ......................................................................................................... 35
Hình 1.21. Tạo hình KN BT - NQ với mạch máu phụ........................................................... 35
Hình 1.22. ĐM thận và các nhánh chính ...................................................................................... 36
Hình 1.23. Thận ứ nước do ĐM cực dưới .................................................................................... 37
Hình 1.24. Mối liên hệ giữa ĐM vào phân thùy dưới với bể thận và
khúc nối BT – NQ ........................................................................................................ 38


Hình 1.25. Phẫu thuật di chuyển lên cao cuống mạch cực dưới,
chạy bắt chéo đoạn nối BT – NQ .......................................................................... 39
Hình 1.26. Hình đa ĐM thận và sự hiện diện ĐMCD......................................................... 42
Hình 2.27. Dụng cụ phẫu tích và đo đạc ................................................................................... 47
Hình 2.28. Đường rạch da

...............................................................................................................

Hình 2.29. Phẫu tích các tạng, bộc lộ thận 2 bên
Hình 2.30. Thận 2 bên được bộc lộ

49

.................................................................

49

............................................................................................

49

Hình 2.31. Cách đo chiều dài ĐM thận

Hình 3.47. Thận (T) có 2 ĐMRT và 2 nhánh ĐMCT đều xuất phát ĐMRT 1 ....... 81
Hình 3.48. Cặp thận có 2 ĐM thận 2 bên .................................................................................. 81
Hình 3.49. ĐM thận được khảo sát bằng DSA và CT ........................................................ 82
Hình 3.50. Dạng cặp thận đều có 2 ĐMRT hai bên (mũi tên) - chụp CT.................. 82
Hình 3.51. Thận có 2 ĐMRT (thận phải – chụp DSA) ....................................................... 83
Hình 3.52. Thận có ĐMCD xuất phát từ ĐM chủ (thận phải – chụp DSA) ............. 83
Hình 3.53. Hình phẫu trường của bệnh lý hẹp khúc nối có hiện diện ĐMCD ........ 90
Hình 4.54. Các dạng ĐM cung cấp máu cho thận trong mẫu Thi hài ......................... 99
Hình 4.55. Các dạng ĐM cung cấp máu cho thận trong mẫu Thi hài – DSA ......... 100


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Trang

Biểu đồ 1.1. So sánh tỉ lệ hiện diện ĐMCD của các tác giả trong
bệnh lý hẹp khúc nối BT – NQ

...........................................................................42

Biểu đồ 3.2. Tỉ lệ vị trí nguyên ủy của ĐMRT (P) so với ĐMRT (T)
của nhóm Thi hài.........................................................................................................72
Biểu đồ 3.3. Tỉ lệ sự hiện diện ĐMCD bên phải và trái ở bệnh nhân
hẹp khúc nối có phẫu thuật

...................................................................................90

Biểu đồ 4.4. Tỉ lệ hiện diện của động mạch cực trên

....................................................... 103


và rốn thận, nhưng việc mô tả một cách hệ thống các dạng động mạch thận
bình thường với số lượng mẫu lớn ở người Việt Nam vẫn còn hạn chế
[5],[6],[7],[8],[18],[20],[120]

. Hơn nữa, sự hiện diện của động mạch thận cực dưới trong

bệnh lý thận ứ nước do hẹp khúc nối bể thận – niệu quản vẫn chưa được đánh
giá đầy đủ và thống nhất. Có rất nhiều quan điểm và nhận định khác
nhau[1],[2],[3],[12],[105],[108],[117] về vấn đề này. Từ thực tế giảng dạy ở các trường


2

Đại học y khoa và thực hành tại bệnh viện, các nhà nghiên cứu giải phẫu và
lâm sàng luôn có câu hỏi: ở người Việt, động mạch cung cấp máu cho thận có
đặc điểm gì khác biệt so với kết quả của các công trình nghiên cứu đã công bố
trước đây hay không? Hình ảnh các dạng bất thường của động mạch thận ở
người Việt như thế nào, có ảnh hưởng ra sao đến bệnh lý khúc nối bể thận –
niệu quản?
Để tìm đến lời giải đáp, chúng tôi tiến hành thực hiện nghiên cứu đề
tài: “Đặc điểm giải phẫu động mạch thận ở người bình thường và người có
bệnh lý khúc nối bể thận – niệu quản” với hy vọng kết quả đạt được sẽ cung
cấp thêm nhiều thông tin và những nhận định mới giúp các phẫu thuật viên
tham khảo, áp dụng phần nào trong các phẫu thuật về thận, niệu, đồng thời bổ
sung các số liệu sinh học cho ngành hình thái học và sách giáo khoa giải phẫu
học của Việt Nam.

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
1. Mô tả các dạng động mạch cung cấp máu cho thận đoạn ngoài thận ở
người Việt.

tinh dịch đều đi qua đường này. Vì
vậy, khi mô tả và nghiên cứu, sự phân
biệt giữa hai hệ chỉ có tính cách tương
đối.
Ở giai đoạn khép phôi, trung bì

Hình 1.1. Trung bì trung gian
“Nguồn: Schoenwolf, Bleyl Brauer, FrancisWest (2009), “Development of the Urogenital
System”, Larsen’s Human Embryology,
Churchill Livingstone Elsevier, Philadelphia,
4th Ed., chapter 15.[99]”


4

trung gian di chuyển khỏi các đốt nguyên thủy lên phía trên, đến hai bên ĐM
chủ tạo thành gờ niệu dục.
Gờ niệu dục này sẽ tạo nên hệ sinh dục và hệ tiết niệu. Phần tạo hệ sinh dục là
gờ tuyến sinh dục (hay gờ sinh dục), riêng phần tạo hệ tiết niệu gọi là dải sinh
thận.
* SỰ TẠO THẬN
Theo thời gian và không gian, dải sinh thận sẽ lần lược tạo ra tiền thận,
trung thận và hậu thận. Cả ba cấu trúc này đều có nguồn gốc từ trung bì trung
gian lần lượt theo hướng từ vùng cổ xuống vùng cùng. Phần lớn tiền thận và
trung thận bị thoái triển, chỉ có hậu thận tiếp tục phát triển tạo nên thận chính
thức.
1.1.1. Giai đoạn tiền thận
Vào khoảng cuối tuần thứ ba[73],[95],[98], đầu tuần thứ tư (giai đoạn khép
phôi) các đốt phôi cổ tạo nên các đốt phôi thận vùng cổ hay còn gọi là tiền
thận. Tiền thận chỉ phát triển đến mức độ đốt phôi rồi tiêu đi (ngày thứ 24 –


Hình 1.4. Giai đoạn hậu thận
“Nguồn: Moore K. L., (1988), “The Urogenital System”, The Developing Human – Clinical
Oriented Embryology, W.B. Sauders International Edition, 4th Ed.[81]”

thận có lòng. Các vi ống trung thận sau đó dính vào các ống trung thận, vì
vậy đơn vị sinh niệu có thể đổ vào ổ nhớp. Trung thận chỉ có chức năng tạo
nước tiểu từ tuần 6 đến tuần thứ 10, sau thời điểm này các ống thận và các vi
ống trung thận thoái triển hoàn toàn ở nữ; ở nam thì ống trung thận và một
số vi ống trung thận tạo nên các cấu trúc quan trọng ở đường sinh dục là các
ống thẳng và lưới tinh.
1.1.3. Giai đoạn hậu thận hay giai đoạn tạo thận vĩnh viễn
Hậu thận[73],[95],[98], có lẽ được đặt tên để so sánh với mỗi bên trung
thận, là đoạn ống dài (sau này là niệu quản) phát triển từ trung thận. Hậu thận
phát triển từ (1) nụ niệu quản với các nhánh của nó và (2) trung mô hay mầm
sinh hậu thận bắt nguồn từ dải sinh thận. Hậu thận bắt đầu nảy mầm cuối tuần


7

5, từ đoạn đuôi của dải sinh thận. Ở đoạn này, dải sinh thận không chia đốt và
được gọi là mầm sinh hậu thận.
Quá trình tương tác giữa trung và biểu mô rất quan trọng trong việc hình
thành thận. Nụ niệu quản là thành phần biểu mô xuất phát từ phần đuôi (đầu
dưới) của trung bì trung gian. Nụ niệu quản thúc đẩy hình thành các nephron
từ trung mô định trước. Sự tương tác này nói chung được xem là cần thiết
để hình thành thận, và nếu vắng mặt yếu tố này, hiện tượng chết theo “lập
trình” hay tự hủy sẽ xảy ra. Như vậy đầu dưới các ống trung thận cho ra nụ
niệu quản. Sau đó, nụ niệu quản chia đôi thành hai nhánh và kích thích mầm
sinh hậu thận phân chia thành hai thùy: trên và dưới. Nụ niệu quản tiếp tục

thành là 4 – 19. Bề mặt thận có dạng thùy thể hiện cấu trúc bên trong gồm
thùy nguyên thủy và thùy thận.
Tuy nhiên, trong vòng vài tháng sau sanh, ở vùng vỏ thận, một số mô
trung mô chưa được biệt hóa hết trước đó sẽ tiếp tục biệt hoá và hình thành
thêm một số nephron mới sau này.
Nếu nụ niệu quản chia nhánh bất
thường, trung mô hậu thận có thể
không có, hay không có đủ để tạo các
khối mô hậu thận thì thận không
hình thành.
Sự đi lên của thận
Lúc đầu[73],[84],[95],[98], thận (hay
gọi chính xác là hậu thận) nằm trong
vùng chậu hông, phía trước xương
cùng 1 đi lên đến mức thắt lưng ở
cuối giai đoạn phôi. Khi ổ bụng lớn
thêm, phôi mất dần độ cong. Ở tuần

Hình 1.5. Sự di cư của thận
“Nguồn: Schoenwolf, Bleyl Brauer, FrancisWest (2009), “Development of the Urogenital
System”, Larsen’s Human Embryology, Churchill
Livingstone Elsevier, Philadelphia, 4th Ed.,
chapter 15.[99]”


9

thứ 5, hai thận rất gần nhau. Thận dần dần đi lên từ tuần thứ 6. Đến tuần lễ
thứ 9 thận tới vị trí của thận vĩnh viễn sau này. Sự “đi lên” này là sự đi lên
tương đối của thận do vùng dưới của cơ thể tăng trưởng. Một số tác giả khác

1.2. SƠ LƯỢC GIẢI PHẪU HỌC HÌNH THỂ NGOÀI CỦA THẬN
Thận là hai tạng sản xuất và bài tiết ra nước tiểu thuộc hệ tiết niệu nằm ở
hai bên cột sống thắt lưng[12],[18],[47]. Nước tiểu chảy vào đài thận, bể thận để
qua niệu quản rồi được chứa ở bàng quang. Khi bàng quang đầy, nước tiểu
được tống ra ngoài qua niệu đạo.
Hình thể ngoài
Thận hình hạt đậu[12],[18],[62],
[102],[124]

, nhưng rỗng ở 1/3 giữa,

gọi là xoang thận và gồm có hai
mặt : mặt trước (lồi), mặt sau
(phẳng); hai cực (cực trên và cực
dưới); hai bờ: bờ ngoài (lồi), và bờ
trong (lõm hơn).
Chỗ lõm ở bờ trong gọi là rốn
thận (hilus renalis). Rốn thận ở
gần cực trên hơn so với cực dưới
và hơi lấn ra mặt trước. Rốn dẹt và
cao. Rốn có hai mép: mép trước
chạy chếch xuống dưới và vào

Hình 1.7. Rốn và xoang thận
“Nguồn: Sinelnikov R.D. (1990), Atlas of Human
Anatomy, Vol. II , Mir Publishers Moscow.”

trong, mép sau chếch xuống dưới
và ra ngoài, nên hai mép bắt chéo ở dưới.
Rốn thận là một khe hở, dài độ 3 đến 4 cm, rộng 1 cm - 1,5 cm. Rốn thận