1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Tai biến mạch máu não (TBMMN) đã và đang trở thành một vấn đề cấp
thiết của y học nói chung và y học phục hồi chức năng nói riêng. Đây là bệnh
phổ biến trên thế giới. Hàng năm, người bệnh bị TBMMN ngày càng tăng cả
về số lượng cũng như mức độ bệnh tật, bổ xung thêm dần vào số lượng người
mắc bệnh chưa hồi phục được, làm số người bệnh ngày càng cao. Hiện tại ở
các nước phát triển TBMMN là nguyên nhân gây tử vong đứng thứ ba sau các
bệnh tim mạch và ung thư, nhưng dự đoán nó có thể trở thành căn bệnh có tỷ
lệ tử vong hàng đầu [13]. Theo báo cáo của Tổ chức y tế thế giới (1979) hàng
năm tỷ lệ người mới mắc TBMMN từ 127 - 746 người trong 100.000 dân [1],
[25].
Việt Nam là một nước đang phát triển, số người cao tuổi ngày càng tăng,
tất nhiên cũng không nằm ngoài quy luật trên. Theo số liệu thống kê của bộ
môn Thần kinh Trường Đại học Y Hà Nội, tỷ lệ mắc là 115,92/100.000 dân
(1994/) [41]. Số người bệnh bị tai biến mạch máu não được cứu sống ngày
càng nhiều, nhưng tỉ lệ di chứng và tàn tật do tai biến mạch máu não vẫn còn
cao [12], [20], [23] ảnh hưởng trực tiếp rất nhiều tới sức khỏe của bản thân
người bệnh như: sa sút trí tuệ, giảm hoặc mất khả năng vận động, thậm chí có những người bệnh chỉ nằm một chỗ, vô cảm hoàn toàn với thời gian, kéo
theo tình trạng kinh tế gia đình suy sụp, nó thực sự là gánh nặng cho toàn xã
hội. Trong khi đó, để điều trị, chăm sóc và phục hồi vận động cho người bệnh
vẫn còn nhiều nan giải, chưa có một phương pháp nào đặc hiệu riêng biệt mà
cần phải phối hợp nhiều phương pháp cùng một lúc. Cuộc sống của họ phụ
thuộc rất nhiều vào sự chăm sóc và giúp đỡ của người thân trong gia đình.
Người bị tai biến mạch máu não thường được điều trị cấp cứu, chăm sóc


2

và phục hồi vận động tại bệnh viện từ một đến hai tuần hoặc từ một đến hai

thời kỳ chăm sóc, điều trị người bệnh lâu dài, vất vả.
- Những việc không nên làm:

+ Để người bệnh tại nhà chờ đợi sự thuyên giảm tự nhiên của người bệnh
hoặc cho rằng người bệnh tuổi đã cao không cần đưa đi bệnh viện cứu chữa.


5

+ Trì hoãn để đưa người bệnh đi khám trong hoàn cảnh tiện lợi (khám
theo tuyến, chờ cho đầy đủ các thành viên trong gia đình, chờ cho trời sáng
mới đưa người bệnh đi bệnh viện.. .)
+ Tự sử dụng các loại thuốc cấp cứu điều trị mà không có đơn của thầy
thuốc [4].
1.2. Tình hình tai biến mạch máu não trên thế giới và Việt Nam
1.2.1. Thế giới

Tai biến mạch máu não là một bệnh thường gặp. Theo Tổ chức Y tế Thế
giới (1979) số người mắc tai biến mạch máu não là 127-740/100.000 dân/năm
[17], [25], [32].
Tổ chức điều trị, dự phòng tai biến mạch máu não Châu Âu (1993) cho
biết số người tai biến mạch máu não lần đầu tiên dao động trong khoảng từ
141 đến 219/100.000 dân /năm [14], [76].
Ở Mỹ, hàng năm số người bị tai biến mạch máu não là 150.000 và bảo
hiểm Y tế phải tốn đến 17 tỷ đôla Mỹ cho những người bệnh này [14]
Tại Pháp, tỷ lệ mắc tai biến mạch máu não ở người trẻ dao động từ 10
đến 30/100.000 dân/năm, chiếm 5% toàn bộ tai biến mạch máu não [14].
Ở vùng biển phía Đông Ôxtrâylia, tỷ lệ mắc tai biến mạch máu não lần
đầu tiên là 206/100.000 dân/năm [74].
Ở Châu Á, nhiều nghiên cứu cho thấy các nước có nền công nghiệp phát

415/100.000 dân/năm, còn tỷ lệ mới mắc là 161/100.000 dân/ năm [14].
Phạm Hồng Minh và cộng sự nghiên cứu thấy rằng tỷ lệ mới mắc tai
biến mạch máu não trung bình là 34/100.000 dân/năm, tỷ lệ hiện mắc tai biến
mạch máu não trung bình là 87/100.000 dân/năm và tỷ lệ tử vong trung bình
do tai biến mạch máu não là 25/100.000 dân/năm [29].


7

Tai biến mạch máu não có tỷ lệ tử vong cao: tỷ lệ tử vong do tai biến
mạch máu não ở thành phố Hồ Chí Minh là 28%, ở Tiền Giang là 44% và
39% ở Kiên Giang [14].
1.3. Tình hình di chứng và tàn tật do tai bỉến mạch máu não trên thế giới

và Việt Nam
Tai biến mạch máu não có tỷ lệ di chứng và tàn tật cao:
1.3.1. Thế giới

Theo Tổ chức Y tế Thế giới có từ 1/4 đến 2/3 người bệnh sống sót sau tai
biến mạch máu não trờ thành tàn tật vĩnh viễn, còn Hakett cho biết 61% người
bệnh sống sót sau tai biến mạch máu não để lại di chứng, 50% phải phụ thuộc
vào người khác trong các sinh hoạt hàng ngày. Tại Pháp, 50% tàn phế do tai
biến mạch máu não [6], [39], [40].
Các di chứng thường gặp ở bộ máy vận động trong TBMMN bao gồm:
- Đau khớp vai bên liệt do không cử động được hết tầm chiếm 45%

người bệnh liệt nửa người.
- Gập khớp khuỷu do cơ gập khuỷu ngấn lại chiếm 73%.
- Gập khớp cổ tay ở phía lòng bàn tay do mất chức năng gập phía lưng


những cơ hội bình đẳng, tham gia vào các hoạt động trong gia đình, xã hội, có
cuộc sống bình đẳng tối đa so với hoàn cảnh của họ [11], [30].
1.5. Các hình thức phục hồi chức năng
1.5.1. Phục hồi chức năng dựa vào các viện

Phục hồi chức năng dựa vào các viện đã được triển khai ở Việt Nam và
các nước trên thế giới nhiều năm nay. Do tập trung nhiều phương tiện và cán
bộ chuyên khoa nên có thể phục hồi những trường hợp khó và nặng. Tuy vậy:
- Người tàn tật phải rời bỏ gia đình đến các trung tâm phục hồi chức

năng (tách biệt với xã hội).
- Phục hồi chức năng không sát với nhu cầu người tàn tật ở địa phương

họ.


9

- Chỉ giải quyết được số ít người có điều kiện, khoảng 3% số người tàn

tật.
- Chi phí cao, tốn kém.
- Do đó, các trung tâm chỉ tổ chức đủ để làm công tác nghiên cứu, đào

tạo và phục hồi chức năng những trường hợp khó.
1.5.2. Phục hồi chức năng ngoài viện

Đặc điểm của hình thức này là:
-



+ Chất lượng hồi phục cao: người tàn tật được đáp ứng cả năm nhu cầu
cơ bản của con người, đặc biệt đã làm thay đổi thái độ của xã hội đối với
người tàn tật.
+ Người tàn tật có cơ hội tốt hội nhập xã hội.
+ Chi phí vừa phải, chấp nhận được.
+ Phục hồi chức năng dựa vào cộng đồng được lồng ghép chặt chẽ trong
hệ thống chăm sóc sức khỏe ban đầu tại cộng đồng.
+ Giải quyết được tình trạng thiếu cán bộ chuyên khoa ở tuyến dưới.
- Phục hồi chức năng dựa vào cộng đồng đã trở thành một chương trình

được triển khai rộng khắp trên phạm vi toàn quốc, dưới sự điều hành của Ban
chủ nhiệm chương trình phục hồi chức năng - Bộ Y tế, với những nguồn kinh
phí khác nhau và được triển khai ở 31 trong số 61 tỉnh, thành phố trên phạm
vi toàn quốc.
- Mục tiêu của phục hồi chức năng dựa vào cộng đồng:

+ Xây dựng mô hình lồng ghép trong hệ thống chăm sóc sức khỏe ban
đầu, sức khỏe cộng đồng và góp phần phát triển cộng đồng, bao gồm việc
phát hiện bệnh sớm, phục hồi chức năng sớm với kỹ thuật thích nghi, giá
thành thấp, có biện pháp phòng ngừa tàn tật hữu hiệu.
+ Xây dựng dịch vụ phục hồi chức năng theo từng tuyến, chuyển giao kỹ
thuật cơ bản về phục hồi chức năng cho người tàn tật, gia đình họ và nhân
viên phục hồi chức năng dựa vào cộng đồng để phát triển phục hồi chức năng.
Xã hội hóa công tác phục hồi chức năng trong các lĩnh vực: y học, xã hội,
giáo dục và hướng nghiệp cho người tàn tật. Biến phục hồi chức năng thành
một nhiệm vụ, một bộ phận của quá trình phát triển xã hội.
+ Xây dựng được hệ thống quản lý, điều hành, triển khai, theo dõi, đánh
giá, duy trì, mở rộng dự án phục hồi chức năng dựa vào cộng đồng.


1 đến 5% số người tàn tật [17], [30].
1.6. Một số phương pháp và kỹ thuật phục hồi chức năng cho người tai

biến mạch máu não tại cơ sở y tế.
Việc phục hồi chức năng cho bênh nhân TBMMN là một việc làm hết
sức quan trọng ngay sau khi đa được cấp cứu và điều trị ổn định nhằm bước
đầu phục hồi lại các chức năng vận động đơn giản cho bênh nhân tạo tiền đề
cho việc chăm sóc và phục hồi sau này.Quá trình này thường đòi hỏi sự hệ
thống và tính khoa học cao giúp người bệnh bước đầu hòa nhập với cuộc sống
bình thường và có khả năng phục hồi những chức năng căn bản. Chính vì vậy,


12

phục hồi chức năng cho người sau tai biến mạch máu não sẽ bao gồm các biện
pháp: y học kỹ thuật vật lý trị liệu, hoạt động trị liệu, các dụng cụ phục hồi
chức năng, các biện pháp về môi trường và xã hội [2], [10], [17].
1.6.1. Mục đích
- Giúp cho bệnh nhân rèn luyện ở tay bị liệt, dùng vai và khuỷu tay để

trợ giúp cho những động tác như cầm, nắm và kéo. Cho tập luyện có theo dõi
và trợ giúp ở những khoảng cách khoảng 10 m.
- Giúp người bệnh tự làm được những công việc trong đời sống và sinh

hoạt hàng ngày như tự mặc áo, tắm rửa, vệ sinh.
- Giúp bệnh nhân rèn luyện ở tay bị liệt, dùng vai và khuỷu tay để trợ

giúp cho những động tác như cầm, nắm và kéo.
- Giúp người bệnh thích nghi với những di chứng còn lại.
1.6.2. Một số kỹ thuật phục hồi chức năng vận động cơ bản cho người sau


cần có sự trợ giúp hoàn toàn, đó là các vận động cơ bản của khớp (duỗi, gấp,
dạng, xoay, khép...) và duy trì cho tới khi xuất hiện co cơ chủ động.
-

Động tác chủ động có trợ giúp được áp dụng khi người bệnh bắt đầu

có thể thực hiện động tác một phần theo ý muốn hay mệnh lệnh cần sự trợ
giúp thêm của người khác để vận động đạt mức tối đa và đúng. Quá trình này
có thể tiến hành bằng nhiều cách: bên lành giúp bên liệt, người khác trợ giúp,
kết hợp sử dụng một số dụng cụ trợ giúp.
- Động tác chủ động thể hiện quá trình phục hồi dần dần của điều khiển

thần kinh trung ương, từ động tác giản đom đến hiệp đồng và tư duy phức tạp
theo ý muốn, được tiến hành ờ tư thế nằm như lăn trở, vận động chi thể, tàm
cầu, dồn trọng lượng về bên liệt, rồi chuyển sang tư thế ngồi tập các động tác
chi thể và cột sống, sau đó đến tập đứng và tập đi.
1.6.2.3. Duy trì vận động bên lành.
Vận động bên lành không phải nhằm thay thế bên liệt hoặc tăng sức cơ,
mục đích là cải thiện chất lượng vận động, duy trì sức cơ, cải thiện tuần hoàn
và chuyển hóa chung, hạn chế tác hại của giảm động kéo dài. Chủ yếu là vận


14

động chủ động hết tầm, có thể ở tư thế nằm, ngồi, đứng, tùy theo khả nậng
của người bệnh.
1.7. Một số nghỉên cứu liên quan mức độ độc lập trong sinh hoạt hàng
ngày của người sau tai biến mạch máu não trên thế giới và Việt Nam.
Việc đánh giá khả năng thực hiện các hoạt động sống hàng ngày liên

của nữ giới [77].
Chae J và cộng sự nghiên cứu trên hai nhóm người bệnh chảy máu não
và nhồi máu não, sau phục hồi chức năng thấy rằng mức độ độc lập trong sinh
hoạt hàng này giữa hai nhóm không có sự khác nhau [56].
Một công trình nghiên cứu trong bệnh viện ở Anh, tổng kết dựa vào hỏi
người bệnh sống sót sau tai biến mạch máu não ba tháng cho biết, nếu người
bệnh ngay từ đầu không tự đi, mặc quần áo, ăn uống, ra khỏi giường để tự
ngồi vào ghế bành thì số người may mắn tự làm được việc đó tương ứng là 65
%, 23,54% và 68 %, còn nếu người bệnh có tay liệt sau hai tuần không cử
động được thì số người may mắn dùng lại cánh tay đó là 14 % [56].
Indredavik B và cộng sự nghiên cứu cho biết những người bị tai biến
mạch máu não đã được áp dụng điều trị và chăm sóc toàn diện khoảng 18,6
ngày nằm viện có 56,3 % độc lập hoàn toàn trong sinh hoạt hàng ngày sau 6
tuần và tỷ lệ này là 60 % sau 26 tuần bị bệnh, còn đổi với những người không
được điều trị và chăm sóc toàn diện chỉ có 48,8% độc lập hàng ngày sau 6
tuần và tỷ lệ này là 49,4 % sau 28 tuần bị bệnh [62].
Schutte T và cộng sự tiến hành chương trình điều trị phục hồi chức năng
cho 72 người sau tai biến mạch máu não với thời gian trung bình là 72,3 ngày
thấy rằng hai năm sau tai biến mạch máu não có 76,6 % tiến bộ về chức năng
vận động và 61,1% độc lập hoàn toàn trong sinh hoạt hàng ngày [71].
Tiến hành chương tình điều trị phục hồi chức năng cho 277 người bệnh
tai biến mạch máu não với thời gian nằm viện của nam là 57 ± 32 ngày, của
nữ là 60 ± 40 ngày, Maehlum s và cộng sự cho biết có 88 % các trường hợp
độc lập hoàn toàn trong sinh hoạt hàng ngày khi ra viện [66].


16

Samuelsson M và cộng sự nghiên cứu 81 người bệnh nhồi máu não lần
đầu cho biết với thời gian dưới ba năm sau tai biến mạch máu não, mức độ

sau khi kết thúc chương trình, thấy tỷ lệ các đối tượng có chỉ số Barthel dưới
70 điểm chiếm từ 25% đến 50% và với thời gian sáu tháng sau tai biến mạch
máu não chỉ có 4% độc lập hoàn toàn đối với tai biến mạch máu não rất nặng,
37% đối với tai biến mạch máu não trung bình, còn đổi với tai biến mạch máu
não nhẹ có 68% độc lập hoàn toàn trong sinh hoạt hàng ngày [64].
Nguyễn Thùy Hương cho biết, di chứng do tai biến mạch máu não
thường là liệt nửa người, do đó ảnh hưởng lớn đến đời sống sinh hoạt hàng
ngày [23].
Theo Nguyễn Xuân Nghiên và cộng sự với chương trình phục hồi chức
năng dựa vào cộng đồng có 43,5 % người tàn tật hội nhập xã hội, còn khi tìm
hiểu nhận thức nhu cầu và nguyện vọng của người tàn tật qua chương trình
phục hồi chức năng dựa vào cộng đồng tại ba tỉnh Thái Bình, Nam Hà, Hòa
Bình, thấy rằng sự tiến bộ của người tàn tật về mặt tinh thần, xã hội và thể
chất là đáng ghi nhận, tỷ lệ sức khỏe của người tàn tật được cải thiện là
75,5%, người tàn tật có thể tự chăm sóc bản thân nhiều hơn là 54,4% từ khi
tham gia vào chương trình phục hồi chức năng dựa vào cộng đồng [31].
Cao Minh Châu qua nghiên cứu tổng kết 83 trường hợp liệt nửa người tại
các huyện triển khai chương trình phục hồi chức năng dựa vào cộng đồng có
sử dụng dụng cụ phục hồi chức năng, thấy rằng chức năng của người tàn tật
được cải thiện, đề phòng được các di chứng nặng nề, đề phòng được các biến
dạng cổ tay, cổ chân so với nơi không có chương trình phục hồi chức năng
dựa vào cộng đồng và 81,4 % người bệnh liệt nửa người có sử dụng dụng cụ
phục hồi chức năng thì tình trạng tàn tật được cải thiện rõ rệt [2].


18

Theo Dương Xuân Đạm phục hồi chức năng vận động cho người sau tai
biến mạch máu não là một quá trình lâu dài, chủ yếu là tại cộng đồng, thời
gian khoảng từ 12 đến 18 tháng [10].

người bệnh hàng ngày như: bố, mẹ, vợ, chồng, con, anh, chị, người giúp việc.
1.8.2. Các hoạt động chăm sóc
1.8.2.1. Một số biện pháp phòng loét và điều trị loét
Một trong những phương pháp điều trị phục hồi vận động cho người
bệnh tai biến mạch máu não là phòng loét và điều trị loét, với mục tiêu dự
phòng loét là cơ bản, vì khi đã bị loét từ hoại tử da nhanh chóng lan rộng và
sâu vào các phần mềm khác, kèm theo nhiễm khuẩn, việc điều trị sẽ gặp khó
khăn, gây trở ngại nhiều do quá trình phục hồi, chăm sóc trở lên phức tạp
thậm chí có thể tử vong do nhiễm khuẩn hoặc quá suy kiệt. Tại cộng đồng có
thể áp dụng một số các biện pháp sau:
-

Giường nằm có giát bằng tre hoặc gỗ, có vải khô sạch phủ lên trên

chiếu, có dùng gối và vỏ chăn chiên.
- Thay đổi vị trí thường xuyên, lăn trở người bệnh hai, ba giờ một lần.
-

Giữ gìn vệ sinh các vùng da dễ bị loét hàng ngày từ một đến hai lần

bằng cách dùng khăn mềm dúng nước ấm vắt khô, sau đó lau khô bằng khăn
mềm sạch, nhất là sau khi đi đại tiện, tiểu tiện.
-

Thường xuyên quan sát da, kiểm tra phát hiện sớm các dấu hiệu đe

dọa loét tại các điểm tì như: cảm giác ngứa, đau, thay đổi màu da (trắng bợt,
đỏ, tím) để điều trị sớm trước khi trợt da.
- Nếu phát hiện dấu hiệu đe dọa loét tại các điểm tì đè thì dùng gối đệm


tốt, có lợi cho sức khỏe cần được duy trì và phát huy, những hành vi/ thực
hành nào không tốt, ảnh hưởng xấu đến sức khỏe cộng đồng cần phải được
loại bỏ và thay thế vào đó là những hành vi/thực hành tốt.


21

Để thu thập những thông tin về kiến thức, thái độ, thực hành của người
chăm sóc, chúng tôi sử dụng các kỹ thuật thu thập thông tin khác nhau như:
phỏng vấn, quan sát.
Qua các nghiên cứu về người bệnh tai biến mạch máu não cho thấy việc
nghiên cứu chăm sóc, phục hồi vận động người bệnh tai biến mạch máu não
tại Hải Phòng còn hạn chế, chưa có tính đồng bộ, chưa có đủ trang thiết bị cần
thiết. Chính vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Thực trạng chăm
sóc, phục hồi vận động người bệnh tai biến mạch máu não tại khoa Thần
kinh- Bệnh viện Việt Tiệp – Hải Phòng năm 2013" để mô tả thực trạng
chăm sóc, phục hồi vận động người bệnh TBMMN và kiến thức, thái độ, thực
hành của người chăm sóc qua đó đưa ra các giải pháp thích hợp để chăm sóc,
phòng chống, nâng cao sức khỏe cho những người bị TBMMN nói riêng và
những người cao tuổi nói chung tại khu vực Hải Phòng [38]


22

Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1.

Đối tượng nghiên cứu

+ Những bệnh nhân có liệt khu trú sau động kinh cục bộ, động kinh cơn
lớn kèm tiền sử động kinh.
+ Những người bệnh liệt nửa người không phải do TBMMN.
+ Những người TBMMN thoáng qua (không bị liệt).
+ Người chăm sóc không phải người chăm sóc chính cho bệnh nhân
+ Những bệnh nhân, người chăm sóc từ chối tham gia nghiên cứu
Địa điểm nghiên cứu

2.2.

Nghiên cứu được tiến hành tại khoa Thần kinh – Bệnh viện Việt Tiệp
Hải Phòng.
Thời gian nghiên cứu

2.3.

Từ tháng 10/2013 đến tháng 11/2014
2.4. Phương pháp nghiên cứu
2.4.1. Thiết kế nghiên cứu
Phương pháp nghiên cứu mô tả cắt ngang
2.4.2. Cỡ mẫu- chọn mẫu
2.4.2.1. Mẫu điều tra thực trạng chăm sóc, phục hồi vận động người bệnh tai
biến mạch máu não
-

Chọn khoa Thần kinh – Bệnh viện Việt Tiệp Hải Phòng.

-

Chọn toàn bộ bệnh TBMMN tại khoa đã và đang điều trị trong 6

+ Bên liệt: bên phải hay bên trái.
+ Chế độ vận động và luyện tập
+ Các vận động người bệnh có thể làm:
. Khi nằm có thể tự lăn để nằm nghiêng sang bên lành và bên liệt được
không ?
. Khi nằm có vận động gấp duỗi được tay và chân liệt không?
. Người bệnh có thể tự ngồi dậy hay cần phải có người khác giúp?
. Người bệnh có thể tự ngồi và giữ thăng bằng được hay cần có người
khác đỡ?


25

. Người bệnh có thể vận động được chân tay liệt khi ngồi không?
. Người bệnh có thể tự đứng và giữ thăng bằng hay cần phải có người
giúp?
. Người bệnh có tự vận động tay, chân bên liệt khi đứng dậy được
không?
. Người bệnh có tự đi lại được không?
. Người bệnh có thể tự lên xuống cầu thang, bậc thềm nhà được không?
. Người bệnh có tự làm được những công việc trong đời sống và sinh
hoạt hàng ngày như: ăn uống, tắm rửa, chăm sóc bản thân (chải đầu, mặc
quần áo..), tham gia các công việc của gia đình được không?
. Các dụng cụ trợ giúp hiện người bệnh đang sử dụng (nạng nách, gậy tập
đi, thanh song song, thanh tường, ròng rọc....).
. Nhu cầu về dụng cụ trợ giúp của người bệnh.
- Bảng kiểm đánh giá mức độ độc lập trong sinh hoạt hàng ngày của

những người bệnh TBMMN theo thang điểm của Barthel (Barthel index
scoring), có điểm tối đa bình thường là 100 và chia làm 4 mức khi đánh giá