BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

TRỊNH THỊ DIỆU THƯỜNG ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ PHỤC HỒI VẬN ĐỘNG CỦA
PHƯƠNG PHÁP CHÂM CẢI TIẾN
KẾT HỢP VẬN ĐỘNG TRỊ LIỆU
TRÊN BỆNH NHÂN NHỒI MÁU NÃO TRÊN LỀU

Chuyên ngành: Y Học Cổ Truyền
Mã số: 62 72 60 01
TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
TP.Hồ Chí Minh – Năm 2013.

Công trình được hoàn thành tại:
ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH


vận động cho bệnh nhân sau đột quỵ đã được chứng minh có hiệu
quả. Ngoài ra, các nghiên cứu chứng minh tác dụng của yếu tố tinh
thần, chủ động tham gia tập luyện làm tăng kết quả điều trị yếu liệt
sau đột quỵ rất đáng quan tâm. Đề tài này được tiến hành nhằm phối
hợp 3 liệu pháp trên để xem khả năng phục hồi vận động sau đột quỵ
có tốt hơn không?
Mục tiêu cụ thể:
 Xác định hiệu quả phục hồi vận động bàn tay ở hai nhóm
nghiên cứu đánh giá theo test khéo tay 1 phút và 3 phút.
 Xác định hiệu quả phục hồi vận động chân ở hai nhóm nghiên
cứu đánh giá theo thời gian đi 10 m có dụng cụ hỗ trợ.
 Xác định tỷ lệ bệnh nhân phục hồi vận động khá-tốt ở hai
nhóm nghiên cứu đánh giá theo thang đo Barthel.
 Xác định các yếu tố liên quan đến đáp ứng điều trị không tốt ở
nhóm can thiệp. 2
2. Tính cấp thiết của đề tài
Đột quỵ cho tới nay vẫn là một vấn đề thời sự cấp thiết vì lẽ
ngày càng hay gặp, hiện trên thế giới có khoảng 5 triệu người bị đột
quỵ, đây là nguyên nhân gây tàn tật hàng đầu và để lại nhiều di
chứng về tâm thần kinh, là gánh nặng cho gia đình và toàn xã hội.
Việt Nam hiện là một trong những quốc gia có tỉ lệ tàn tật cao
nhất. Theo thống kê của Bộ Lao Động–Thương binh–Xã hội, năm
2005 cả nước có khoảng 5,3 triệu người tàn tật. Trong đó, khuyết tật
vận động là cao nhất chiếm tỷ lệ 51,9%, Trong khi đó YHHĐ có
nhiều phương pháp phục hồi vận động được chứng minh có hiệu quả
như vật lý trị liệu, hoạt động trị liệu…YHCT cũng có nhiều phương
pháp được chứng minh có hiệu quả như dùng thuốc Hoa Đà tái tạo

nguyên nhân chấn thương sọ não”
1.1.2. Phục hồi chức năng sau đột quỵ
1.1.2.1. Cơ chế phục hồi
- Não có những cách sao chép mới
- Sử dụng các phần khác của não
- Tăng trưởng sợi trục thần kinh
- Giảm phù
- Học cách thích ứng với người bệnh
1.1.2.2. Thời gian phục hồi
Trong những ngày đầu, tuần đầu sau đột quỵ, sự hồi phục diễn ra
nhanh nhất và khả năng hồi phục giảm dần sau đó. Nếu sau 4 tuần
không thấy vận động thì sự phục hồi hoàn toàn khó có thể xảy ra.
Đại đa số sau 6 tháng là không còn phục hồi được nhiều nữa.
1.1.3. Điều trị các khiếm khuyết chức năng vận động
1.1.3.1. Nguyên tắc điều trị
4
- Phục hồi sớm, ngay sau khi bị đột quỵ. Từng giai đoạn có
những kỹ thuật và phương pháp khác nhau.
- Phục hồi toàn diện, kiên trì, đúng kỹ thuật.
- BN chủ động càng nhiều càng tốt, người điều trị chỉ trợ giúp
hoặc hướng dẫn.
- BN cần tập ở các tư thế và vị trí khác nhau như nằm, ngồi,
đứng, đi, lên xuống cầu thang. Nguyên tắc là đưa BN “ra khỏi
giường” càng sớm càng tốt khi bệnh cảnh lâm sàng và tình trạng của
người bệnh cho phép.
- Sau khi xuất viện BN cần được hướng dẫn những bài tập tiếp
tục tại nhà kết hợp phục hồi chức năng tại cộng đồng để người bệnh
dễ dàng hòa nhập vào cuộc sống của gia đình và xã hội.
1.1.3.2. Các biện pháp điều trị chung
- Tổ chức chăm sóc

1.2.2. Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh
- Do ngoại nhân chủ yếu là phải hóa nhiệt và sinh phong.
- Do thất tình (nội nhân) như giận, lo sợ gây tổn thương 3 tạng
Tỳ, Can, Thận.
- Do mắc bệnh lâu ngày (Nội thương), làm cơ thể suy yếu, Thận
âm, Thận dương suy. Thận âm suy hư hỏa bốc lên. Thận dương suy
chân dương nhiễu loạn ở trên.
- Do yếu tố di truyền hoặc dị dạng bẩm sinh (Tiên thiên bất túc).
- Do ăn uống không đúng cách sinh đàm thấp làm tắc trở kinh
lạc.
- Do chấn thương gây huyết ứ tắc, kinh lạc không thông.
1.2.3. Bệnh cảnh lâm sàng và chẩn đoán
1.2.3.1. Trong đợt cấp đột quỵ
6
- Trúng lạc
- Trúng kinh
- Trúng phong tạng phủ
1.2.3.2. Giai đoạn di chứng của đột quỵ
- Can Thận âm hư
- Thận âm dương lưỡng hư
- Đờm thấp
1.2.4. Phƣơng pháp thể châm cứu cải tiến phối hợp khuyến khích
não tham gia tập luyện
 Cơ sở lý luận của phƣơng pháp thể châm cải tiến phối hợp
khuyến khích não tham gia tập luyện:
A. Cơ sở lí luận của phương pháp thể châm cải tiến: Phương
pháp thể châm cải tiến là phương pháp châm cứu được kết hợp
giữa lý luận YHCT và YHHĐ. Việc kết hợp giữa lý luận YHCT
và YHHĐ được thể hiện qua nguyên tắc chọn huyệt. Các huyệt
được chọn có đặc điểm: Đây là huyệt trên tất cả các đường kinh ở

Chọn tất cả bệnh nhân liệt nửa người do đột quỵ có đặc điểm
- Bệnh nhân được chẩn đoán là nhồi máu não trên lều (dựa vào
CT Scan).
- Bệnh nhân tỉnh táo, hợp tác với thầy thuốc điều trị.
 Ý thức về không gian và thời gian đúng.
 Nói đúng: Tên tuổi và ngày sinh, địa chỉ gia đình.
 Nhận diện được người thân, tin tức về gia đình.
 Thử nghiệm nhận biết chữ cái.
 Thử làm một phép tính đơn giản : Tiến 7, lùi 3.
 Đảo ngược các dãy số liên tục.
8
 Thực hiện đúng y lệnh.
- Chỉ số Barthel < 60.
- Bệnh nhân thiếu sót vận động tự chủ nửa người.
- Bệnh nhân đồng ý tham gia thử nghiệm.
2.1.3. Tiêu chuẩn loại trừ
- Bệnh nhân liệt nửa người nhưng quá suy kiệt hoặc bị lở loét,
viêm nhiễm nhiều.
- Những bệnh nhân đang dùng các thuốc (Thuốc tây tác dụng
tăng tuần hoàn não) hoặc bệnh nhân đã dùng nhưng thời gian ngưng
thuốc chưa tới 15 ngày.
- Bệnh trong quá trình nghiên cứu có diễn biến phức tạp được
chuyển sang phương pháp điều trị khác và số liệu này sẽ được phân
tích trong nhóm thất bại điều trị.
2.2. PHƢƠNG PHÁP CAN THIỆP
Thử nghiệm lâm sàng, ngẫu nhiên có nhóm chứng, đa trung tâm
2.2.1. Nhóm chứng: Điều trị thể châm cải tiến
2.2.1.1. Phƣơng pháp chọn huyệt của thể châm cải tiến
Điều trị thể châm cải tiến với phương pháp chọn huyệt dựa theo
bảng khám cơ lực chọn lọc. Các huyệt được chọn có đặc điểm: Đây

- Mỗi ngày châm một lần (ngoại trừ ngày thứ bảy và chủ nhật).
Liệu trình điều trị là 10 ngày, châm 10 ngày rồi nghỉ 3 ngày sau đó
tiếp tục liệu trình thứ 2.
- Một lần điều trị không quá 3 liệu trình.
2.2.2.3. Phƣơng pháp khuyến khích não tham gia tập luyện
Sau khi được khám cơ lực chọn lọc, xác định được cơ yếu
liệt, tiến hành châm cứu vào các vị trí huyệt đã được chọn. Dưới sự
10
hướng dẫn của chuyên gia cùng với sự hỗ trợ của điện châm. Bệnh
nhân sẽ tự thực hiện hoặc tưởng tượng đến việc vận động các động
tác mà bình thường lúc cơ yếu liệt đó không bị tổn thương thực hiện
được.
Việc tự thực hiện động tác hay tưởng tượng đến việc vận
động của bệnh nhân được thực hiện đồng thời cùng lúc với quá trình
châm
Phương pháp này được kiểm soát bằng : Nếu BN cơ lực yếu
có thể tự cử động, nhân viên y tế xem việc thực hiện động tác đúng
hay sai ? Nếu BN liệt hoàn toàn thì nhân viên y tế sẽ tiến hành thực
hiện nhiều động tác và BN sẽ chọn động tác mà mình đã tưởng
tượng.
2.2.3. Điều trị vật lý trị liệu
- Được thực hiện sau quá trình châm cứu
- Đều được áp dụng như nhau ở 2 nhóm nghiên cứu. Ngày tập 1
lần, lần 30 phút (ngoại trừ ngày thứ bảy và chủ nhật)
2.3. TIÊU CHUẨN THEO DÕI VÀ ĐÁNH GIÁ
- Việc theo dõi và đánh giá được ghi nhận sau mỗi 1 liệu trình, 2
liệu trình, 3 liệu trình.
- Các chỉ tiêu theo dõi
 Sinh hiệu: mạch, nhiệt độ, huyết áp.
 Sự phục hồi vận động chung: theo điểm và xếp loại Barthel

- Về thông tin nền: 2 nhóm đồng nhất về thông tin nền (tuổi,
giới) (p>0,05).
- Về tiền sử bệnh: 2 nhóm đồng nhất về tiền sử bệnh (thời gian
đột quỵ, hôn mê, số lần tai biến) (p>0,05).
12
- Về dấu sinh tồn và chỉ số cơ thể: 2 nhóm đồng nhất về dấu sinh
tồn và chỉ số cơ thể (mạch, nhiệt, hô hấp, huyết áp, cân nặng, chiều
cao, BMI) (p>0,05).
- Về thông tin bệnh lý: 2 nhóm đồng nhất về thông tin bệnh lý
(Tăng huyết áp, béo phì, đái tháo đường, rối loạn lipid máu, bệnh lý
tại tim) (p>0,05)
Cả 2 nhóm chứng và nhóm can thiệp tương đối đồng nhất về đặc
điểm mẫu trước khi tiến hành nghiên cứu, cho thấy việc sử dụng
phần mềm GraphPad Software để phân bố ngẫu nhiên có hiệu quả.
3.2. Kết quả điều trị
3.2.1. Hiệu quả phục hồi chức năng vận động chi trên (dựa theo
test khéo tay)
Nhóm can thiệp và nhóm chứng giúp phục hồi vận động chi trên,
kết quả cho thấy có sự thay đổi về số vòng/ 1 phút, số vòng/ 3 phút
tăng theo thời gian.
Tuy nhiên, khi so sánh phục hồi vận động chi trên theo thang đo
khéo tay ở hai nhóm theo từng cặp thời gian, không tìm thấy sự khác
biệt có ý nghĩa thống kê về số vòng/ 1 phút, số vòng/ 3 phút giữa 2
nhóm ở từng thời điểm nghiên cứu (p>0,05).

(tăng lên) có ý nghĩa thống kê khi so sánh trước và sau điều trị ở
nhóm can thiệp và nhóm chứng. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với
P< 0,0001.
Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về điểm số phục
hồi vận động theo thang đo Barthel ở hai nhóm trong 10 ngày đầu
của quá trình điều trị (liệu trình 1) với p>0,05. Tuy nhiên, sự khác
biệt có ý nghĩa thống kê về điểm số phục hồi vận động theo thang đo
Barthel giữa hai nhóm chứng và nhóm can thiệp sau 20 ngày ((liệu
trình 2), sau 30 ngày điều trị ((liệu trình 3) với p<0,001.
Biểu đồ 3.14: Hiệu quả phục hồi vận động theo điểm số Barthel ở 2
nhóm nghiên cứu
3.2.3.2. Hiệu quả phục hồi chức năng vận động theo xếp loại
Barthel
Nhóm can thiệp và nhóm chứng giúp cải thiện xếp loại Barthel theo
thời gian và sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê (p<0,001).
15
Khi so sánh phục hồi vận động theo xếp loại Barthel ở 2 nhóm can
thiệp và nhóm chứng theo từng cặp thời gian ở thời điểm T0-T1, T0-
T2 không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về xếp loại mức độ
phục hồi vận động giữa hai nhóm nghiên cứu với (p>0,05). Tuy
nhiên, ở thời điểm T0-T3, có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về xếp
loại mức độ phục hồi vận động giữa hai nhóm nghiên cứu với
(p<0,05).
Bảng 3.13: So sánh phục hồi vận động theo xếp loại Barthel
Thời
gian
Phục hồi vận
động
Nhóm chứng
Nhóm can

26 (48,15)
40 (74,07)

3.2.4. Kết quả về đáp ứng điều trị
Bảng 3.14: Tỷ lệ đáp ứng điều trị ở 2 nhóm
Đáp ứng điều
trị
Nhóm chứng
Nhóm can thiệp
o Tốt
38 (70,37)
48 (88,89)
o Không tốt
16 (29,63)
6 (11,11)

Χ2=5,71;P=0,017;RR= 0,38;KTC 95% = 0,16-0,88
Tỷ lệ đáp ứng điều trị tốt ở nhóm can thiệp (88,89%) cao hơn so với
nhóm chứng (70,37%). Tỷ lệ đáp ứng điều trị không tốt ở nhóm can
thiệp là 11,11% và nhóm chứng là 29,63%. Ở nhóm can thiệp tỷ lệ
điều trị không tốt thấp hơn 62% so với nhóm chứng và sự khác biệt
này có ý nghĩa thống kê với p=0,017. 16
Bảng 3.15: Yếu tố liên quan đến đáp ứng điều trị không tốt ở nhóm
can thiệp

Nhóm đáp ứng
điều trị tốt

>=50 tuổi
39
88,64
5
11,36
Giới

Nữ
16
80,00
4
20,00
0,111
0,29
0,06 – 1,46
Nam
32
94,12
2
5,88
Thời gian đột quỵ đến điều trị

12,77
0,316
0
-
Có
7
100,0
0
0,00
Số lần bị tai biến mạch máu não

1 lần
46
88,46
6
11,54
0,610
0
-
2 lần
2
100,0
0
0


Không
44
89,80
5
10,20
0,507
1,96
0,28-13,63
Có
4
80,00
1
20,00
17
Nhóm đáp ứng
điều trị tốt
Nhóm đáp ứng
điều trị không
tốt



Rối loạn lipid máu

Không
17
85,00
3
15,00
0,486
0,59
0,13 – 2,64
Có
31
91,18
3
8,82
Bệnh lý tại tim

Không
27
87,10

thiện chức năng sinh hoạt hằng ngày, nhưng để làm được
những động tác khéo léo và tinh vi của bàn tay thì rất khó
khăn. Lý do các cơ vùng bàn tay là các cơ nhỏ, ở ngoại biên xa
vì vậy sự dẫn truyền diễn ra chậm hơn chính vì vậy sự phục
hồi các động tác khéo léo bàn tay sẽ khó khăn. Ngoài ra, một
động tác của bàn tay luôn cần sự điều hợp của nhiều động tác
vì vậy sẽ chậm phục hồi hơn. Trong nghiên cứu này sự phục
hồi vận động chi trên được đánh giá qua số vòng bỏ được vào
lỗ, động tác này khi thực hiện đòi hỏi sự vận động của nhiều
khớp lớn nhỏ và rất nhiều cơ nhỏ tham gia. Ngoài ra, việc thực
hiện bỏ vòng vào lỗ được giới hạn trong không gian hẹp nên
đòi hỏi sự chính xác, tinh vi mới có thể thực hiện được.
 Phải chăng hoạt động của bàn tay tương đối phức tạp, tuy
nhiên việc khám cơ lực chọn lọc lại chưa xác định được hết
các cơ vùng tay bị yếu liệt? từ đó việc tác động chưa được đầy
đủ nên chưa thấy rõ được hiệu quả điều trị
 Ngoài ra, thời gian kích thích trên cơ chưa đủ lâu để các cơ có
thể thực sự tham gia thực hiện chủ động các động tác. Từ đó
làm tăng hiệu quả điều trị hơn
 Phải chăng do thời gian theo dõi chưa đủ dài, hay số lượng BN
còn hạn chế để thấy được sự khác biệt của 2 phương pháp
trong phục hồi vận động chi trên.
- Hiệu quả phục hồi chức năng vận động chi dƣới (thời gian đi
đƣợc 10m có dụng cụ hổ trợ):
Kết quả của nghiên cứu cho thấy khác biệt của 2 phương pháp
qua 20 ngày điều trị trong việc phục hồi vận động chi dưới. Vậy vai
19
trò khuyến khích não tham gia tập luyện của BN thuộc nhóm can
thiệp có khác biệt với nhóm chứng. Điều này có thể lý giải do:
 Hoạt động phục hồi vận động của chi dưới tương đối đơn giản,

khích não tham gia tập luyện trong lúc châm có khác biệt với châm
cứu cải tiến đơn thuần kể từ sau 20 ngày điều trị. Vì vậy, thay đổi
điểm số Barthel sau 20 ngày điều trị ở đây chủ yếu do thay đổi điểm
số về vận động chi dưới như khả năng đi lại, di chuyển của BN.
- Đối với hiệu quả phục hồi vận động chung dựa vào xếp loại
Barthel:
Kết quả nghiên cứu về xếp loại Barthel đánh giá phục hồi vận
động chung ở BN cho thấy khác biệt của 2 phương pháp. Vậy vai trò
khuyến khích não tham gia tập luyện của BN thuộc nhóm can thiệp
có khác biệt với nhóm chứng. Điều này có thể lý giải: Xếp loại
Barthel gồm 5 giá trị Tốt (85 -100 điểm), Khá (65-84 điểm), Trung
bình (45-64 điểm), Yếu (21-44 điểm), Kém (≤ 20 điểm) do kết quả
của nghiên cứu về điểm số phục hồi vận động theo thang đo Barthel
cho thấy khác biệt ở của 2 phương pháp. Vì vậy, cũng làm thay đổi
xếp loại Barthel từ điểm số phục hồi vận động Barthel.
4.1.2. Bàn luận về sự khác biệt của 2 phƣơng pháp châm cứu:
Cả 2 phương pháp đều cùng lúc vận dụng được các yếu tố sau trong
cách chọn huyệt:
Tuân thủ lý luận của YHCT: Chọn huyệt trên đường kinh đi qua
vùng bị bệnh
Vận dụng tính chất trở da và trở kháng thấp tại các huyệt: Như vậy
chỉ cần đưa 1 lượng kích thích nhỏ vẫn có thể gây ra một tác dụng
kích thích mạnh
21
Vận dụng tính chất điện trị liệu: Kích thích cơ bằng các thiết bị tần
số thấp có khả năng phục hồi tốt cơ yếu liệt.
Lý luận về sinh lý co cơ: Để có được công thức huyệt, phải xác định
chính xác nhóm cơ nào đang yếu liệt và tác động trên cơ yếu liệt đó
thông qua kích thích ở 2 đầu bám tận của cơ, và công thức huyệt
được điều chỉnh, dựa vào sự đánh giá qua mỗi liệu trình điều trị. Từ

phù hợp với các nghiên cứu trước đây về vai trò của VLTL trong
phục hồi chức năng sau đột quỵ để đánh giá hiệu quả của việc gia
tăng cường độ tập luyện VLTL. Kết quả của các nghiên cứu cho thấy
liệu pháp VLTL tăng cường về thời gian có ảnh hưởng nhỏ nhưng
thuận lợi về ADL, phục hồi sức mạnh, tầm và tốc độ vận động. Đặc
biệt là nếu điều trị được tăng cường ít nhất 16 giờ đến 6 tháng sau
đột quỵ lần đầu tiên, tác dụng này dường như tập trung trong số
những người bị suy giảm nhẹ lúc đầu.
4.2. BÀN LUẬN VỀ YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN NHÓM ĐÁP
ỨNG ĐIỀU TRỊ KHÔNG TỐT Ở NHÓM CAN THIỆP
So sánh giữa 2 nhóm đáp ứng điều trị tốt và đáp ứng điều trị
không tốt trong cùng nhóm can thiệp không có sự khác biệt có ý
nghĩa thống kê (P< 0,05) về đặc điểm dân số như ≥ 50 tuổi, nam,
thời gian đột quỵ đến điều trị > 1 tháng, có hôn mê lúc khởi bệnh, số
lần bị tai biến mạch máu não≥ 2, tăng huyết áp, béo phì, bệnh đái
tháo đường, rối loạn lipid máu, bệnh lý tại tim. Vì vậy, chúng ta có
thể dùng châm cứu cải tiến phối hợp khuyến khích não tham gia tập
luyện trong lúc châm không giới hạn trong từng trường hợp bất
thường nào về thông tin nền. Điều này có thể lý giải được là do cỡ
mẫu nghiên cứu còn nhỏ và thời gian nghiên cứu chưa đủ dài để thấy
23
được phục hồi như mong đợi, 54 bệnh nhân trong nhóm can thiệp
trong số đó chỉ có 6 ca không đáp ứng điều trị. Ngoài ra, đây là
nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng nên các thông tin nền (tuổi, giới,
tiền sử bệnh, dấu sinh tồn, chỉ số cơ thể, bệnh lý) đều đã được phân
bố ngẫu nhiên giữa 2 nhóm nên chưa tìm thấy yếu tố tiên lượng ảnh
hưởng đến đáp ứng điều trị.
Trong tất cả thông tin nền khảo sát mối liên quan giữa đáp ứng
điều trị không tốt trong nhóm can thiệp. Thấy được 3 yếu tố có khả
năng là yếu tố nguy cơ của đáp ứng điều trị không tốt trong nhóm