BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

TRỊNH THỊ DIỆU THƯỜNG
ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ PHỤC HỒI VẬN ĐỘNG CỦA
PHƯƠNG PHÁP CHÂM CẢI TIẾN
KẾT HỢP VẬN ĐỘNG TRỊ LIỆU
TRÊN BỆNH NHÂN NHỒI MÁU NÃO TRÊN LỀU LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC THÀNH PHỐ .HỒ CHÍ MINH – NĂM 2013.
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
LỜI CAM ĐOAN Tôi cam đoan đây là công trình nghiên cứu của tôi.
Các số liệu, kết quả nêu trong luận văn là trung thực và
chưa từng được ai công bố trong bất kỳ công trình nào khác. Trịnh Thị Diệu Thường
MỤC LỤC
Trang
Trang phụ bìa
Lời cam đoan
Mục lục
Danh mục các ký hiệu, các chữ viết tắt
Danh mục các bảng
Danh mục các hình, biểu đồ
MỞ ĐẦU 1
CHƢƠNG 1 - TỔNG QUAN 3
1.1. Đột quỵ theo quan niệm của YHHĐ 3
1.2. Đột quỵ theo quan niệm của YHCT 17
1.3. Nghiên cứu không dùng thuốc giúp phục hồi vận động sau đột quỵ 27
CHƢƠNG 2 - ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 39
2.1. Thiết kế nghiên cứu 39
2.2. Đối tƣợng nghiên cứu 39

Trung Quốc kết hợp
8. FIM (Functional Independence Measure): Thang đo chức năng độc
lập
9. KTC : Khoảng tin cậy
10. MBI (Modified barthel index): Thang điểm Barthel chỉnh sửa
11. MMAS (Modified modified ashworth scale): Thang đánh giá vận động
được sửa đổi
12. NMN : Nhồi máu não
13. RCTs (Randomized clinical trials): Thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên
14. RR (Relative risk): Nguy cơ tương đối
15. SIAS (Stroke impairment assessment set): Bộ đánh giá suy giảm đột
quỵ
16. STREAM (Stroke rehabilitation assessment of movement): Đánh giá
phục hồi chức năng sau đột quỵ
17. VLTL : Vật lý trị liệu
18. VR (Virtual reality): thực tại ảo
19. XHN : Xuất huyết não
20. YHCT : Y học cổ truyền
21. YHHĐ : Y học hiện đại
DANH MỤC CÁC BẢNG
Trang
1. Bảng 1.1 : Vị trí tổn thương thân não 8
2. Bảng 1.2 : Hội chứng cơ bản thiếu máu tuần hoàn động mạch cảnh 9
3. Bảng 1.3 : Hội chứng cơ bản thiếu máu tuần hoàn đốt sống nền 9
4. Bảng 1.4 : Những thiếu hụt chức năng đặc thù của bán cầu 10
5. Bảng 1.5 : Các rối loạn hành vi và tri giác 10
6. Bảng 1.6 : Thứ tự phục hồi vận động theo thời gian 14
7. Bảng 2.1 : Số thứ tự và phương pháp can thiệp đã được ngẫu nhiên 40
8. Bảng 3.1 : Đặc điểm chung của đối tượng trước nghiên cứu 53
9. Bảng 3.2 : Đặc điểm chung của đối tượng trước nghiên cứu (tiếp theo)

thiệp 92
DANH MỤC CÁC HÌNH VÀ BIỂU ĐỒ
Trang
1. Hình 1.1 : Mô tả cách khám cơ gấp ngón tay nông 23
2. Hình 1.2 : Hệ thống nâng đỡ thể trọng 29
3. Hình 1.3 : Các bài tập vận động VR 32
4. Biểu đồ 3.1 : Phân bố tuổi ở 2 nhóm nghiên cứu 54
5. Biểu đồ 3.2 : Phân bố giới ở 2 nhóm nghiên cứu 54
6. Biểu đồ 3.3 : Phân bố thời gian đột quỵ đến lúc điều trị ở 2 nhóm nghiên
cứu 56
7. Biểu đồ 3.4 : Phân bố hôn mê lúc khởi bệnh ở 2 nhóm nghiên cứu 56
8. Biểu đồ 3.5 : Phân bố số lần đột quỵ ở 2 nhóm nghiên cứu 57
9. Biểu đồ 3.6 : Phân bố tỉ lệ mắc bệnh tăng huyết áp ở 2 nhóm nghiên cứu
58
10. Biểu đồ 3.7 : Phân bố tỉ lệ mắc bệnh béo phì ở 2 nhóm nghiên cứu 59
11. Biểu đồ 3.8 : Phân bố tỉ lệ mắc bệnh đái tháo đường ở 2 nhóm nghiên
cứu 60
12. Biểu đồ 3.9 : Phân bố tỉ lệ mắc bệnh rối loạn lipid máu ở 2 nhóm nghiên
cứu 61
13. Biểu đồ 3.10: Phân bố tỉ lệ mắc bệnh lý tại tim ở 2 nhóm nghiên cứu 61
14. Biểu đồ 3.11: Số vòng bỏ được trong 1 phút ở 2 nhóm nghiên cứu 64
15. Biểu đồ 3.12: Số vòng bỏ được trong 3 phút ở 2 nhóm nghiên cứu 64
16. Biểu đồ 3.13: Phục hồi vận động theo thang đo đi bộ 10m có dụng cụ ở
2 nhóm nghiên cứu 66
17. Biểu đồ 3.14: Hiệu quả phục hồi vận động theo điểm số Barthel ở
2 nhóm nghiên cứu 68
18. Biểu đồ 3.15: Xếp loại phục hồi theo thời gian của chỉ số Barthel ở nhóm
chứng 70
19. Biểu đồ 3.16: Xếp loại phục hồi theo thời gian của chỉ số Barthel ở nhóm
can thiệp 70

hoàn, thể châm, điện châm… Trong đó, nổi bật với việc ứng dụng kết hợp
giữa lý luận YHCT và Y học hiện đại (YHHĐ) nghiên cứu về châm cứu cải
tiến trong phục hồi vận động cho bệnh nhân sau đột quỵ với tỉ lệ tốt khá theo
xếp loại Bathel là 62% [30]. Nghiên cứu của YHHĐ về vai trò vật lý trị liệu
trong phục hồi vận động cho bệnh nhân sau đột quỵ đã được chứng minh có
hiệu quả [38],[43],[50],[58],[59],[60]. Ngoài ra, các nghiên cứu chứng minh
tác dụng của yếu tố tinh thần, chủ động tham gia tập luyện làm tăng kết quả
điều trị yếu liệt sau đột quỵ rất đáng quan tâm [41],[52]. Đề tài này được tiến
hành nhằm phối hợp 3 liệu pháp trên để xem khả năng phục hồi vận động sau
đột quỵ có tốt hơn không?
Mục tiêu tổng quát
Xác định hiệu quả của phương pháp thể châm cải tiến phối hợp tập vận
động chủ động trong lúc châm trong phục hồi vận động trên BN nhồi máu não
trên lều
Mục tiêu cụ thể
1. Xác định hiệu quả phục hồi vận động bàn tay ở hai nhóm nghiên cứu
đánh giá theo test khéo tay 1 phút và 3 phút.
2. Xác định hiệu quả phục hồi vận động chân ở hai nhóm nghiên cứu
đánh giá theo thời gian đi 10 m có dụng cụ hỗ trợ.
3. Xác định tỷ lệ bệnh nhân phục hồi vận động khá-tốt ở hai nhóm
nghiên cứu đánh giá theo thang đo Barthel.
4. Xác định các yếu tố liên quan đến đáp ứng điều trị không tốt ở nhóm
can thiệp.

3
CHƢƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Đột quỵ theo quan niệm của YHHĐ
1.1.1. Đại cƣơng
Theo Tổ chức y tế thế giới “Đột quỵ là sự xảy ra đột ngột các thiếu sót

chứng do chúng thường là nhánh tận, không có hoặc có bàng hệ rất nghèo
nàn. Nhồi máu não ở các động mạch nhỏ có thể do các nguyên nhân sau: xơ
vữa động mạch, tăng huyết áp, đái tháo đường, viêm động mạch.
- Bệnh huyết học: Những bất thường thành phần tế bào máu và protein
huyết tương có thể dẫn đến tình trạng tăng đông, với thay đổi độ nhớt máu và
kết tập tiểu cầu, là trạng thái thúc đẩy gây đột quỵ thiếu máu cục bộ. Những
rối loạn tế bào máu và protein thường gặp: tăng hồng cầu nguyên phát hay thứ
phát, bệnh tăng tiểu cầu, ban xuất huyết giảm tiểu cầu huyết khối, bệnh hồng
cầu liềm, rối loạn protein huyết, hội chứng kháng thể kháng phospholipid,
thiếu protein C, protein S và antithrombin III, bệnh bạch cầu, đông máu nội
mạch rải rác.
1.1.2.2. Sinh bệnh học của thiếu máu cục bộ cấp [1],[2],[7],[56]
Thiếu máu não cục bộ là do nghẽn mạch tạm thời hoặc lâu dài do huyết
khối hoặc huyết tắc một mạch máu, hậu quả là giảm cung cấp máu gây NMN.
Vùng nhồi máu có thể được chia làm hai : vùng trung tâm có lưu lượng rất
thấp và bao quanh là vùng giảm lưu lượng không quá thấp. Vùng trung tâm
nhồi máu có lưu lượng máu 12 hoặc ít hơn 12ml/100mg/100g não/phút (bình
thường là 50ml) : tổn thương không hồi phục ngay trong giờ đầu. Nhưng
thành phần não hoại tử bao gồm: neuron, thần kinh đệm, mạch máu. Xung
5
quanh vùng trung tâm cũng là vùng não có lưu lượng máu thấp khoảng từ 12 -
22ml/100g não/ phút thì tổn thương sẽ trở nên không hồi phục trong nhiều giờ
sau đột quỵ, nếu không được tái cấp máu kịp thời. Vùng mô não có khả năng
phục hồi này được gọi là vùng tranh tối tranh sáng (penumbra).
Vùng tranh tối tranh sáng được xác định là vùng thiếu máu mất điện sinh
lý nhưng vẫn còn duy trì điện thế màng và điện thế hoạt động xuyên màng.
Vùng tranh tối tranh sáng còn là vùng mô não được tưới máu dưới mức bình
thường nhưng chưa đến mức hoại tử như vùng trung tâm trong nhiều giờ sau
đột quỵ. Nhiều tác giả (Hakin, Astrup - 1987) xác định vùng tranh tối tranh
sáng như là vùng “phục hồi cơ sở”, vùng có thể “sống được”. Từ những cơ sở

sinh từ acid arachidonic, các gốc tự do còn được sinh ra từ hệ thống enzyme
hoạt hóa với Ca chuyển từ xanthin dehydrogenase sang xanthinoxidase, kích
hoạt men nitric oxide synthase và giải phóng gốc tự do nitric oxide (NO). Sự
tăng sản xuất gốc tự do hydroxyl (HO) phá hủy cấu trúc protein, acid nucleic,
làm suy giảm các emzyme phụ thuộc phospholipid, phá hủy khuynh độ nồng
độ làm thay đổi vận chuyển nước qua màng, ly giải tế bào dẫn đến chết tế
bào. Ở vùng thiếu máu, hệ miễn dịch bị kích thích sản xuất ra cytokin và PAF
(Platelet Activating Factors) - yếu tố hoạt hóa tiểu cầu cũng được phóng thích
từ tiểu cầu, hồng cầu, bạch cầu và tế bào nội mô.
- Ở chất trắng, tổn thương do thiếu máu não không thông qua các acid
amine. Sau khi ATP giảm, khử cực màng bị rối loạn, Na, Cl, Ca và nước ồ ạt
đi vào trong tế bào và trong myelin gây phá hủy sợi trục.
7
1.1.3. Biểu hiện rối loạn chức năng sau đột quỵ [1],[18],[23],[26]
1.1.3.1. Di chứng vận động
Tổn thương vỏ não dưới vỏ
- Tổn thương nhỏ khu trú một vùng vỏ não gây yếu, liệt khu trú một
phần cơ thể nào đó. Ví dụ: bàn tay đối bên.
- Tổn thương vùng vỏ não do động mạch não trước có thể gây yếu liệt ở
một phần chân đối diện.
- Tổn thương vùng động mạch giữa chi phối gây yếu liệt khu trú ở tay và
mặt đối bên.
o Liệt không đồng đều trong cùng một chi: liệt nặng ở ngọn chi hơn gốc
chi, liệt nhiều hơn ở các chi vận động tinh vi.
o Thường đi kèm các dấu hiệu khác của tổn thương vỏ não: rối loạn cảm
giác, bán manh đồng danh, mất ngôn ngữ, rối loạn nhận thức thị giác -
không gian và sơ đồ bản thân, động kinh cục bộ.

Trung não
HC Weber
Liệt dây III
Liệt nửa người.
Liệt VII trung ương.

HC Fovill
cuống não

Liệt nửa người.
Liệt mặt trung ương.
Liệt chức năng nhìn ngang.
Cầu não
HC Fovill
cầu não cao
Liệt chức năng nhìn
ngang.
Liệt nửa người.
Liệt mặt trung ương.

HC Fovill
cầu não
thấp
Liệt chức năng nhìn
ngang.
Liệt mặt ngoại biên.
Liệt nửa người

HC Millard
– Gubler

1
Liệt nửa người
65
2
Mất cảm giác nửa người
60
3
Bán manh
35
4
Tê bì mặt
30
5
Liệt nửa mặt
30
6
Thất ngôn
25
7
Nhức đầu
20
8
Loạn vận ngôn
15
9
Mất thị trường
15

Bảng 1.3: Hội chứng cơ bản thiếu máu tuần hoàn đốt sống nền
Thứ tự

10
Bảng 1.4: Những thiếu hụt chức năng đặc thù của bán cầu
Thứ
tự
Đột quỵ trái
Đột quỵ phải
1
Liệt nửa người phải
Liệt nửa người trái
2
Có vấn đề về ngôn ngữ
Có vấn đề về tri giác
3
Diễn đạt
Định hướng không gian
4
Tiếp nhận
Mối quan hệ cấu trúc
5
Lẫn lộn
Những khái niệm trực tiếp
6

Ứng xử
7
Chậm
Nhanh

thấy phía không liệt
4
Hội chứng (anton)
Còn gọi là mù vỏ não. Đây là hình thức
của sự lãng quên.
5
Mất nhịp điệu lời nói
Thiếu nhận thức chất lượng lời nói, thể
hiện cảm xúc.
6
Mất định hướng cơ thể
Mất khả năng nhận thức các phần cơ thể.
11
Thứ tự
Chứng trạng
Biểu hiện
7
Suy giảm về khoảng cách
hình ảnh
Không phân biệt cảnh ở gần và cảnh ở
xa.
8
Mất khả năng phân biệt
Không có khả năng phân biệt sự khác
nhau tinh vi về hình dạng của hai vật.
9
Tính bốc đồng
Xu hướng hành động tức thì không suy
tính
10

- Mất ngôn ngữ Wernicke: nằm ở thùy thái dương, phía sau hồi thái
dương trên. Khi tổn thương mất khả năng am hiểu lời nói thường nói nhiều
và nói thừa.
- Mất ngôn ngữ dẫn truyền: người bệnh nói lưu loát nhưng khó rút ngắn
được lời nói, phối âm tốt nhưng khó phối hợp các âm vị.
- Mất ngôn ngữ tiếp nhận: khó tìm từ, loạn dùng từ ngữ và chữ viết.
- Khó đọc, khó viết.
- Loạn vận ngôn: hay gặp, biểu hiện nói ngọng. Do không kiểm soát
được lưỡi, vòm hầu, môi, miệng.
1.1.4. Phục hồi chức năng sau đột quỵ
1.1.4.1. Cơ chế phục hồi [24],[26]
Hầu hết sự phục hồi diễn ra nhanh chóng trong 3 tháng đầu và một số ít
phục hồi kéo dài đến 6 tháng sau đột quỵ , và sự hồi phục còn tiếp tục một
thời gian dài sau đó ở một số BN. Và được giải thích bằng các cơ chế sau đây:
- Não có những cách sao chép mới: Những cách này chỉ xuất hiện khi
ổ chính thức không còn chức năng. Cơ chế này giữ vai trò chính trong việc
phục hồi.
- Sử dụng các phần khác của não: điều này có thể coi như thay đổi
chức năng của một số tế bào thần kinh gọi là tính tạo hình của não. Các phần
não còn lại (không bị tổn thương) được học tập thêm một số chức năng mới.
Mà trước kia không dùng đến chức năng này, nay lại làm nhiệm vụ dẫn
truyền thông tin. Cũng có thể một số vùng khác phải làm thêm nhiệm vụ.
Tính tạo hình cho đến nay chưa rõ, nên cũng không biết chắc chắn là não
được phục hồi bao nhiêu. Nhưng ở trẻ em, tổn thương não thường có cơ chế
này, và xuất hiện phục hồi sau tháng đầu tiên.
- Tăng trƣởng sợi trục thần kinh: Các nghiên cứu cho thấy, tế bào
não bị tổn thương có thể phát triển trở lại trong một số điều kiện nào đó tuy
13
rất hạn chế. Ví dụ: sợi trục của tế bào lành có thể lớn lên, lấp bù vào chỗ tế
bào thoái hóa. Nếu đột quỵ phá đi một nửa sợi trục chỉ huy một cơ nào đó, thì

6 tháng
Số người được đánh giá
561
572
494
1. Đi ngoài chủ động
69
87
93
2. Đi tiểu chủ động
56
76
89
3. Sửa soạn đầu tóc
44
73
87
4. Vệ sinh cá nhân
32
61
80
5. Tự ăn
32
62
77
6. Đi từ giường ra ghế
bành
30
58
81

Việc điều trị chủ yếu sau đột quỵ là phục hồi sớm chức năng vận động
cho BN, hạn chế di chứng đột quỵ thường gặp nhất là co rút, liệt cứng. Để
làm được điều đó không gì khác ngoài tập luyện (bằng vật lý trị liệu ). Đồng
thời cần kiểm soát các bệnh lý đi kèm để tránh tổn thương cơ quan đích,
phòng ngừa bệnh tái phát.
1.1.5.1. Mục đích điều trị
- Giúp BN tự mình di chuyển và đi lại từ nơi này đến nơi khác, giúp
người bệnh sử dụng các dụng cụ trợ giúp cho vận động tập luyện và đi lại.
- Giúp BN tự làm được những công việc trong đời sống và sinh hoạt
hàng ngày.
- Giúp BN thích nghi với những di chứng còn lại.
- Giúp BN trở lại với nghề cũ hoặc có nghề mới thích hợp với hoàn
cảnh thực tế của người bệnh.
1.1.5.2. Nguyên tắc điều trị
- Phục hồi sớm, ngay sau khi bị đột quỵ. Từng giai đoạn có những kỹ
thuật và phương pháp khác nhau.
- Phục hồi toàn diện, kiên trì, đúng kỹ thuật.
- BN chủ động càng nhiều càng tốt, người điều trị chỉ trợ giúp hoặc
hướng dẫn.
- BN cần tập ở các tư thế và vị trí khác nhau như nằm, ngồi, đứng, đi,
lên xuống cầu thang. Nguyên tắc là đưa BN “ra khỏi giường” càng sớm càng
tốt khi bệnh cảnh lâm sàng và tình trạng của người bệnh cho phép.
- Sau khi xuất viện BN cần được hướng dẫn những bài tập tiếp tục tại
nhà kết hợp phục hồi chức năng tại cộng đồng để người bệnh dễ dàng hòa
nhập vào cuộc sống của gia đình và xã hội.
16
1.1.5.3. Các biện pháp điều trị chung
- Tổ chức chăm sóc:
o Tại đơn vị đột quỵ.
o Tại đơn vị phục hồi chức năng.