1
bộ giáo dục và đào tạo bộ quốc phòng
viện nghiên cứu khoa học y dợc lâm sng 108
DE
phạm thị thu hằng

Đánh giá hiệu quả phục hồi thân răng
bằng inlay onlay cho răng sau
Chuyên ngành: Nha khoa
Mã số: 62.72.28.01

tóm tắt luận án tiến sĩ y học H Nội 2009 2

Đặt vấn đề

1. Lý do chọn đề tài
Tổn thơng mô răng với các nguyên nhân sâu răng, mòn ngót
thân răng, sang chấn mô răng không do chấn thơng có nhu cầu
điều trị khá cao. Đối với các răng sau, do cấu trúc mặt nhai và các
múi đợc phân bố một cách tự nhiên, nên ngay cả răng không sâu
cũng có thể vỡ dới lực nhai mạnh. Việc phục hồi mô bị tổn thơng
cho răng sau đòi hỏi phải bền vững để đảm bảo chức năng ăn nhai vì
đây là những răng chịu lực lớn. Các phơng pháp phục hồi mô răng
thông thờng là:
- Phục hồi trực tiếp: trám răng bằng những vật liệu có thể đặt
trực tiếp vào xoang trám chỉ trong một lần hẹn có u điểm nhanh,
đơn giản nhng độ bám dính không tốt, dễ hình thành vi kẽ do đó
gây sâu răng tái phát và bong miếng trám.
- Phục hồi gián tiếp: dùng vật liệu chế tạo các phục hồi trong
labo nh chụp, inlay, onlay, sau đó đặt các phục hồi vào trong hoặc
lên trên răng. Phơng pháp inlay onlay đợc chỉ định cho nhiều vị
trí và kích thớc tổn thơng mô răng, có độ chính xác cao hơn,
phục hồi lại hình dạng giải phẫu của thân răng tốt hơn nhng cần
tới hai lần hẹn trở lên.
Kỹ thuật inlay onlay phục hồi mô răng tổn thơng đã đợc áp
dụng từ lâu nhng vẫn là phơng pháp điều trị hiệu quả với sự cải tiến về
vật liệu chế tạo inlay onlay và cement gắn dán ngày càng u điểm từ
những thế hệ đầu đã phát triển đến thế hệ gắn dán thứ 6 - góp phần thành
công cho nha khoa phục hồi. Bên cạnh những vật liệu cổ điển nh hợp
kim, sứ sờn kim loại, các vật liệu mang tính thẩm mỹ ngày càng đợc
quan tâm nh sứ không kim loại chịu lực, composite hạt độn sứ

4


5
Chơng 1 Tổng quan
1.1. Những tổn thơng mô răng có thể phục hồi bằng inlay onlay
1.1.1. Sâu răng: là sự mất cân bằng giữa 2 quá trình huỷ khoáng và
tái khoáng. Khi đó các yếu tố gây mất ổn định mạnh hơn các yếu tố
bảo vệ cho mô răng.
1.1.2. Mòn răng: là hiện tơng mất chất bề mặt răng phân biệt thành
ba loại dựa theo nguyên nhân chung cơ học hoá học sinh cơ học.
1.1.3. Sang chấn mô răng: Các răng thờng bị nứt hay gãy do hậu
quả của lực nhai, gây mất một phần hoặc cả núm răng.
1.2. Kỹ thuật inlay onlay cho răng sau
1.2.1. Định nghĩa inlay onlay
Inlay là một vật đợc đúc (bằng các vật liệu nh nhựa, ceramic,
hợp kim, composite) nằm trong lòng một hay nhiều mặt của thân
răng, dùng để tái tạo lại những phần mất tổ chức của thân răng.
Onlay có bản chất nh một inlay, là một inlay loại II (Gần- xa- nhai)
có phần mặt nhai bao phủ cả mặt nhai của thân răng.
1.2.2. Lịch sử inlay onlay
- Năm 1931, William H.O.,Mc Gehee, đã có công trình nghiên
cứu về inlay vàng và inlay sứ.
- Năm 1965, Mc Lean và Hughes phát triển sứ alumina cho hệ
thống sứ không hợp kim chịu lực.
- Năm 1971, Duret lần đầu tiên giới thiệu hệ thống thiết kế và
chế tạo phục hồi nha khoa tự động với sự trợ giúp của máy vi tính
(CAD/CAM).
- 1980-1987: Mormann và Brandestini phát triển hệ thống
CEREC trong đó các bớc kỹ thuật từ thiết kế sửa soạn xoang đến
chế tạo phục hồi nha khoa là hoàn toàn tự động với phần mềm COS
ngày càng hoàn thiện.

- Đáy xoang đợc mài phẳng và trũng xuống để tạo sức giữ cho
xoang và thích ứng với hình dạng buồng tuỷ.

7
- Phía mặt xa, sát gờ bên dùng mũi khoan hình nón trụ nhỏ tạo
hố sâu khoảng 1,5mm để tăng lu giữ.
ắ Mài xoang mặt bên:
- Dùng mũi khoan hình nón trụ đặt ở gờ bên gần rồi mài sâu
xuống ngà răng để tạo một xoang mặt bên.
- Xoang mặt bên có các vách ngoài, trong, vách tuỷ, vách phía lợi.
- Vách ngoài-trong hơi phân kỳ về phía mặt nhai, sâu về
phía tuỷ khoảng 2mm. Vách tuỷ (hay vách trục) đợc mài cong theo
hình dạng thân răng và buồng tuỷ răng.Vách phía lợi ở sát đỉnh núm
lợi và hợp với vách tuỷ một góc 45
0
để tăng sự lu giữ.
1.3. Vật liệu
1.3.1. Vật liệu chế tạo inlay onlay
ắ Composite: là sự kết hợp giữa 2 hay nhiều vật liệu để có
những tính chất cơ, lý học cao hơn tính chất của từng thành phần vật
liệu riêng rẽ với điều kiện sự liên kết lý hóa của các thành phần đó
bền chắc lâu dài, đảm bảo đợc gắn kết của các loại vật liệu với nhau.
- Thành phần nói chung có phân tử hạt độn, khung nhựa, chất
liên kết (chất nối), chất khởi động trùng hợp, ngoài ra còn có chất tạo
màu, chất gia tốc, chất ức chế
- Đặc tính: độ xốp của composite làm giảm sức bền cơ học của
khối inlay onlay, làm cho khối inlay onlay hút nớc và có mảng bám,
gây đổi màu và thoái hóa bề mặt khối inlay onlay. Composite kháng
mài mòn kém, co nhiều sau khi trùng hợp.
ắ Sứ toàn bộ: đợc cấu tạo chủ yếu từ các oxide tự nhiên đợc

sử dụng riêng, nhng không có một sản phẩm nào là lý tởng cho
tất cả các phục hình- phục hồi. Cement nha khoa rất cần thiết
cho việc gắn và lu giữ các phục hình cố định. Phần lớn các thất
bại của phục hình có liên quan trực tiếp tới sự tan rã của cement

9
dẫn tới thất bại trong việc dán giữa phục hình và răng. Bên cạnh
đó, sự tập trung vi khuẩn ở những khoảng hở do mất cement có
thể gây tổn thơng mô răng.
Cement nha khoa đợc chia làm 2 loại chính:
ắ Cement không có nguồn gốc từ nhựa
- Tan rã trong môi trờng miệng mặc dù tính tan của chúng không
giống nhau.
- Đông cứng nhờ một phản ứng acid - base. Độ cứng của nó
phụ thuộc vào tỷ lệ acid - base và cách thao tác.
ắ Cement có nguồn gốc từ nhựa
- Nhựa đa phân tử hữu cơ không pha. Loại cement này đông
cứng nhờ phản ứng trùng hợp, quang trùng hợp hoặc cả hai.
- Kết hợp giữa nhựa và cement glass-ionomer. Loại cement này
đông cứng nhờ sự trùng hợp đi đôi với phản ứng acid-base.
1.4. Một số vấn đề liên quan phục hồi Inlay onlay
- Nhạy cảm ngay sau điều trị.
- Sâu răng tái phát.
- Vị trí của phục hồi liên quan với khớp cắn.
- Kỹ thuật và vật liệu thực hiện phục hồi.

Chơng 2 Đối tợng v phơng pháp nghiên cứu
2.1. Đối tợng nghiên cứu
- Các bệnh nhân tuổi từ 18 trở lên, có răng sâu, vỡ cần đợc
phục hồi, có điều kiện để kiểm tra 6 tháng một lần trong 2 năm.

ắ Nghiên cứu thực nghiệm
- Thực hiện nghiên cứu trên 30 răng hàm lớn vĩnh viễn của
ngời đã nhổ, tạo xoang inlay theo tiêu chuẩn: sàn xoang sâu 2-

11
3mm, thành phía lợi(nớu) và thành tuỷ phẳng, các thành khác song
song và vuông góc với thành lợi. Kích thớc bề mặt xoang inlay
onlay bằng 1/2 diện tích mặt nhai.
- Tạo phục hồi theo 3 nhóm vật liệu composite Esthet-X, sứ
alumina, hợp kim vàng nha khoa, gắn phục hồi vào mô răng bằng
C&B cement.
- Quan sát trên kính hiển vi soi nổi: Sau khi xử lý, 15 răng
mang phục hồi (5 răng/nhóm) đợc cắt và nhuộm để quan sát và chụp
ảnh trên kính hiển vi soi nổi nhãn hiệu Nikon H-III - Nhật Bản. Thực
hiện tại Viện Pháp y Quân đội.
- Quan sát trên kính hiển vi điện tử quét: 15 mẫu răng đợc xử
lý (5 răng/nhóm), cắt và mạ phủ vàng nguyên chất. Soi mẫu và chụp
ảnh trên kính hiển vi điện tử quét nhãn hiệu JSM 5410 - LV của Nhật
Bản, độ phóng đại 500-1000 lần để phát hiện vi kẽ. Thực hiện tại Bộ
t lệnh Lăng.
2.2.2. Đánh giá kết quả thực nghiệm
- Trên ảnh chụp của kính hiển vi soi nổi, quan sát bề dày của
lớp cement lót giữa mô răng và khối inlay rồi đa ra nhận xét.
- Dựa trên ảnh chụp của kính hiển vi điện tử quét, đo kích
thớc của vi kẽ giữa phục hồi và mô răng rồi so sánh giữa các mẫu.
Chọn vị trí đo ở thành đáy của khối inlay vì vị trí này đợc ghi nhận
là có vi kẽ với tỷ lệ cao nhất.
- Mỗi một mẫu, chọn 10 vị trí khác nhau để đo rồi tính kích
thớc trung bình của vi kẽ trên mỗi mẫu. Mỗi nhóm vật liệu thu đợc
5 mẫu với 5 kích thớc trung bình cho mỗi mẫu. Từ 5 mẫu này, tính

răng
Tổng
Vật liệu
n % n% n% n% n% n %
Composite 13 12,62 8 7,76 8 7,76 6 5,83 3 2,91 38 36,89
Sứ-sứ 2 1,94 11 10,68 7 6,79 3 2,91 10 9,71 33 32,03
HK vàng 4 3,88 8 7,76 11 10,68 2 1,94 7 6,79 32 31,07
Tổng 19 18,44 27 26,21 26 25,24 11 10,68 20 19,42 103 100 13
Phân loại răng đợc phục hồi theo nguyên nhân tổn thơng
mô răng
Bảng 3.6. Phân bố răng đợc phục hồi theo nguyên nhân tổn thơng
mô răng (n = 103)
Sâu răng Mòn răng
Sang
chấn
Tổng
Vật liệu
n % n % n % n %
Composite 36 34,95 2 1,94 0 0% 38 36,89
Sứ-sứ 22 21,36 9 8,74 2 1,94 33 32,03
Hợp kim
vàng
25 24,27 5 4,85 2 1,94 32 31,07
Tổng 83 80,58 16 15,53 4 3,88 103 100
Phân loại xoang trám
Bảng 3.7. Phân bố răng đợc phục hồi theo phân loại xoang trám
(n = 103) (nghiên cứu này chỉ thực hiện trên xoang trám loại I và II)

Composite 11 10,68 27 26,21 38 36,89
Sứ-sứ 2 1,94 31 30,09 33 32,03
HK vàng 3 2,91 29 28,15 32 31,07
Tổng 16 15,53 87 84,47 103 100
Tình trạng tuỷ răng trớc phục hồi
Bảng 3.9. Tình trạng tuỷ răng trớc phục hồi Inlay onlay ở 3 nhóm
nghiên cứu (n = 103)
Tuỷ sống Tuỷ chết Tổng
Vật liệu
n % n % n %
Composite 33 32,04 5 4,85 38 36,89
Sứ-sứ 20 19,41 13 12,62 33 32,03
HKvàng 20 19,41 12 11,65 32 31,07
Tổng 73 70,87 30 29,13 103 100
3.1.3. Đánh giá kết quả sau điều trị
Đánh giá phản ứng của tuỷ răng sau một tuần gắn phục hồi
Bảng 3.17. Phản ứng của tuỷ răng sau một tuần thực hiện phục hồi
(thống kê trên 73 răng có tuỷ sống trớc phục hồi) (n = 73)
Bình
thờng
Ê buốt
nhẹ
Kích thích
tuỷ
Tổng
Vật liệu
n % n % n % n %
Composite 24 32,88 9 12,33 0 0 33 45,21
Sứ-sứ 15 20,55 5 6,85 0 0 20 27,39
HK vàng 13 17,81 5 6,85 2 2,74 20 27,39

sau một năm gắn phục hồi ở cả 3 nhóm vật liệu (n = 101)
Không bong Bong khối vật liệu Tổng
Vật liệu
n % n % n %
Composite 35 34,65 1 0,9 36 35,64
Sứ-sứ 31 30,69 2 1,98 33 32,67
HK vàng 30 29,70 2 1,98 32 31,68
Tổng 96 95,05 5 4,95 101 100

16
Tình trạng khối inlay onlay có lu giữ trên răng hay không ở 3
nhóm nghiên cứu là tơng đơng nhau với Q = 0,555 < q (2; 0,05) =
5,991(độ tin cậy 95%), P > 0,05 (P 0,75).
Theo dõi sự toàn vẹn của bờ phục hồi sau 1 năm ở 3 nhóm NC
Bảng 3.22. So sánh sự hở bờ của khối inlay onlay sau 1 năm ở 3
nhóm nghiên cứu (n = 101)
Không hở
bờ
Phát hiện
bằng chỉ thị
màu
Phát hiện
bằng thám
châm
Tổng
Vật liệu
n % n % n % n %
Composite 21 20,79 7 6,93 8 7,92 36 35,64
Sứ-sứ 26 25,74 5 4,95 2 1,98 33 32,67
HK vàng 26 25,74 3 2,97 3 2,97 32 31,68

nhóm nghiên cứu (n = 101)
Không nứt
vỡ mô răng
Tổn thơng
mô răng sửa
chữa đợc
Tổn thơng
mô răng
không sửa
chữa đợc
Tổng
Vật liệu
n % n % n % n %
Composite 30 29,70 3 2,97 3 2,97 36 35,64
Sứ-sứ 29 28,71 3 2,97 1 0,99 33 32,67
HK vàng 29 28,71 2 1,98 1 0,99 32 31,68
Tổng 88 87,13 8 7,92 5 4,95 101 100
Sau 1 năm theo dõi, độ bền của mô răng giữa 3 nhóm nghiên cứu là
tơng đơng nhau với Q = 1,571 < q (4; 0,05) = 9,488 (độ tin cậy 95%),
P > 0,05 (P0,8).
Đánh giá chung kết quả điều trị giữa 3 nhóm nghiên cứu
Bảng 3.25. Kết quả điều trị giữa 3 nhóm nghiên cứu (n = 101)
Tốt Khá Kém Tổng
Vật liệu
n % n % n % n %
Composite 14 13,86 14 13,86 8 7,92 36 35,64
Sứ-sứ 19 18,81 11 10,89 3 2,97 33 32,67
HK vàng 20 19,80 10 9,90 2 1,98 32 31,68
Tổng 53 52,47 35 34,65 13 12,87 101 100


với mỗi mẫu răng chúng tôi đo ở 10 vị trí khác nhau và tính kích
thớc trung bình ở mỗi mẫu theo đơn vị m (1 m = 10
-6
m).
Bảng 3.31. Kết quả đo vi kẽ trên thực nghiệm ở 3 nhóm vật liệu
STT
Số đo Vật liệu
Mẫu 1
(m)
Mẫu 2
(m)
Mẫu 3
(m)
Mẫu 4
(m)
Mẫu 5
(m)
Số đo trung
bình (m)
1 Composite 21.92 20.38 18.61 25.84 27.79 22.91 3.81
2 Sứ sứ 11.90 13.03 14.40 13.17 12.69 13.04 0.90
3 HK vàng 8.21 9.16 8.74 7.99 7.02 8.22 0.81 19
Chơng 4 Bn luận
4.1. Đánh giá kết quả điều trị lâm sàng

nhóm vật liệu kia. Sứ không kim loại là vật liệu mới, kén chọn
cement dán. Cement C&B
TM
đợc lựa chọn trong nghiên cứu này vì là
loại cement tự cứng, đảm bảo trùng hợp hoàn toàn ở vị trí sâu nhất và
không tan trong môi trờng miệng, do đó tăng khả năng lu giữ cho
inlay sứ không kim loại. Composite có nhợc điểm co ngót nhiều, dễ
gây vi kẽ nhng khi đợc sử dụng với Cement C&B
TM
nên tơng đối
đồng nhất về tính chất vật lý, vì vậy khối inlay onlay có độ ổn định
tơng đối so với 2 nhóm vật liệu kia.
Theo nghiên cứu của Roger J. về onlay sứ có và không có gia
cố khung kim loại cho kết quả 21,1% onlay sứ có kim loại và 26,9%
onlay sứ không kim loại thất bại. Tỷ lệ thất bại giữa 2 nhóm là tơng
đơng nhau. Nghiên cứu của chúng tôi cho kết quả so sánh sự lu giữ
của khối inlay onlay giữa 3 nhóm nghiên cứu khác biệt không có ý
nghĩa thống kê với P > 0,05 cho thấy vật liệu thẩm mỹ có thể đợc tin
tởng về độ bền sau 1 năm theo dõi.
4.3.3. Sự toàn vẹn của bờ phục hồi
Vật liệu composite có độ co lớn ngay sau khi trùng hợp và còn
tiếp tục co ngót theo thời gian. Chúng tôi sử dụng kỹ thuật trùng hợp
không liên tục để làm giảm vi nứt trong lòng khối vật liệu. Tuy tỷ lệ
hở bờ phát hiện đợc bằng thám châm và bằng chỉ thị màu ở nhóm
composite là cao nhất, lần lợt là 7,92% và 6,93% nhng số răng có
phục hồi không bị hở bờ cũng tơng đơng 2 nhóm vật liệu còn lại
cho thấy biện pháp khắc phục độ co của composite tơng đối có hiệu
quả. Vật liệu sứ toàn phần và hợp kim vàng không bị co ngót, hiện
tợng hở bờ ở nhóm sứ toàn phần có thể do sứ dòn, dễ vỡ ở vùng


ngăn ngừa sự phát triển của ngà bệnh lý. Trong quy trình mài tạo
xoang inlay onlay, tất cả mô răng bị tổn thơng cần phải đợc lấy

22
sạch cho tới vùng ngà lành. Tuy vậy, vẫn có vài trờng hợp bỏ sót tổn
thơng sâu răng ở những vùng khó quan sát và sâu răng ở nhiều vị trí.
Jan W.V. D. thông báo tỷ lệ thất bại của inlay onlay composite gián
tiếp do nguyên nhân sâu răng là 4,9% nghiên cứu trên 96 inlay onlay.
Studer S. P. theo dõi tuổi thọ của 303 inlay onlay hợp kim vàng trong
30 năm cho biết lý do thờng gặp nhất của thất bại là sâu răng tái
phát chiếm 40% các nguyên nhân thất bại (17 răng), và 5,61% tổng
số phục hồi.
4.3.5. Độ bền của mô răng
- Gãy, vỡ mô răng chiếm tỷ lệ đáng kể trong các nguyên nhân
thất bại của phục hồi inlay onlay. Việc mất mô tủy sống sẽ làm giảm
đáp ứng thụ cảm do đó răng đã chữa tủy có ngỡng nhận biết áp lực
cao hơn 57% so với răng sống, khả năng gặp chấn thơng cao hơn.
Xét cả răng còn tuỷ, tổn thơng mô răng lan rộng làm mất cấu trúc
giải phẫu của răng, mất thành xoang trám hoặc thành còn lại quá
mỏng là điều kiện thuận lợi để mô răng nứt vỡ sau khi gắn phục hồi.
Tật nghiến răng đôi khi cũng gây lực nhai quá mạnh làm mô răng
sang chấn. Trong nghiên cứu này, độ bền của mô răng giữa 3 nhóm
nghiên cứu là tơng đơng nhau với P > 0,05.
- Tobias O.nhận xét vỡ mô răng chiếm 14% nguyên nhân thất
bại của inlay onlay Cerec.Ulla P. báo cáo 1,86% mô răng bị vỡ trong
nghiên cứu về inlay onlay composite.
4.3.6. Đánh giá kết quả điều trị nói chung
Kết quả thu đợc phù hợp với tính chất của các vật liệu về độ
bền và kỹ thuật. Hợp kim vàng có độ bền cao nhất trong 3 loại vật
liệu và kỹ thuật đúc kim loại đơn giản hơn so với kỹ thuật đúc sứ toàn

phosphate, kích thớc vi kẽ đo đợc là 31 m đến 42 m , ở nhóm
Rely X Unicem (cement resin modified tự cứng), kích thớc vi kẽ đo

24
đợc từ 22 m đến 23 m và nhóm Rely X Luting (resin modified
glass ionomer) là 19 m.
- Roland F. dán inlay IPS Empress trên thực nghiệm với các
loại keo và cement gắn khác nhau trên 72 răng hàm lớn. Kết quả đo
đợc kích thớc vi kẽ giữa mô răng và vật liệu dán là 166 àm đến
189àm.
- Kích thớc vi kẽ của chúng tôi đo đợc trên thực nghiệm có
kết quả gần tơng đơng với Deniz G. và Farrell C. Các kết quả khác
nhau có thể do các nguyên nhân sau:
- Chu trình xử lý nhiệt của các tác giả khác nhau. Nghiên cứu của
chúng tôi cùng với các tác giả trong nớc xử lý răng đã phục hồi trong
50 chu trình nhiệt, trong khi một số tác giả nớc ngoài xử trí răng với
200, 300, 500 và thậm chí 2000 chu trình nhiệt. Có thể vì dới kính hiển
vi có độ phóng đại không cao, cần thực hiện nhiều chu trình nhiệt để có
vi kẽ quan sát đợc rõ hơn giữa các nhóm thực nghiệm và đa ra kết quả
so sánh hoặc không đo kích thớc mà chỉ quan sát mức độ nhiễm phẩm
mầu. Số đo thực nghiệm của chúng tôi đợc thực hiện dới kính hiển vi
điện tử quét với độ phóng đại 1000 lần trong khi các tác giả khác chỉ
thực hiện với độ phóng đại 50, 100, 200 lần.
- Các loại cement kết hợp với các loại keo khác nhau cũng hình
thành lớp ngà lai hoá có kích thớc khác nhau, bề dày của lớp cement
mỏng khác nhau do đó cũng tạo nên các khe kẽ có kích thớc khác nhau.
- Vị trí đo kích thớc vi kẽ trong nghiên cứu của chúng tôi ở
đáy xoang và 10 vị trí đo trên 1 mẫu có khoảng cách tơng đối gần
nhau, do đó các số liệu đo khác xa nhau rất ít.
- Những ảnh chụp với số đo cụ thể của chúng tôi rất rõ và mô tả

73 răng (72,28%).