BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

LÊ THƯỢNG VŨ
NGHIÊN CỨU HIỆU QUẢ CỦA KẾT HỢP
NGUY CƠ LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG
TRONG CHẨN ĐOÁN THUYÊN TẮC PHỔI TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
Chuyên ngành: Nội – Hô Hấp
Mã số: 62.72.20.05 Thành phố Hồ Chí Minh – 2013

2


1. Đặt vấn đề
Thuyên tắc phổi (TTP) là một trong các cấp cứu y khoa thường gặp
trên thế giới. Tại Hoa kỳ, TTP là nguyên nhân gây tử vong 100 000
trường hợp hàng năm. Hầu hết (94%) bệnh nhân tử vong do TTP
không được điều trị vì không được chẩn đoán kịp thời. Thật vậy,
theo một nghiên cứu tử thiết tại Thụy điển, 5/6 trường hợp TTP bị bỏ
sót. Để cải thiện được việc bỏ sót TTP, Hội Tim Châu Âu khuyến
cáo sử dụng các phác đồ chẩn đoán bao gồm việc lượng giá nguy cơ
mắc TTP lâm sàng (pretest clinical probability), d-dimer và chụp cắt
lớp vi tính động mạch phổi đa đầu dò. Tuy nhiên, hiện có rất nhiều
cách dự đoán nguy cơ mắc TTP lâm sàng như thang Wells, Geneva
cải tiến, PISA …cũng như nhiều xét nghiệm D-dimer với các điểm
cắt khác nhau có thể gây khó khăn cho các bác sĩ lâm sàng.
TTP tại Việt Nam cũng thường hay bị bỏ sót và/hoặc chẩn đoán trễ.
Hoàng Bùi Hải ghi nhận D-dimer ở điểm cắt 500ng/mL và thang
Wells nguyên thủy với điểm cắt 4 (WellsNT4) có tỷ lệ bỏ sót TTP là
9,1%. Nghiên cứu này chưa cho biết làm sao để giảm được tỷ lệ bỏ
sót: chọn một thang điểm dự đoán nguy cơ lâm sàng khác, một điểm
cắt D-dimer khác hoặc phát triển một thang dự đoán của Việt Nam
cho bệnh nhân Việt nam? Vì vậy, chúng tôi tiến hành đề tài “Nghiên
cứu hiệu quả của kết hợp nguy cơ lâm sàng và cận lâm sàng
trong chẩn đoán thuyên tắc phổi” nhằm vào các mục tiêu dưới
đây:
(1) Xác định giá trị của các thang dự đoán nguy cơ lâm sàng mắc
thuyên tắc phổi gồm các thang Wells, Geneva cải tiến, PISA trong
chẩn đoán thuyên tắc phổi.

4
(2) Xác định giá trị của d-dimer trong chẩn đoán thuyên tắc phổi.
(3) Xác định giá trị của việc kết hợp nguy cơ lâm sàng (theo các

tiên lượng độc lập cho chẩn đoán TTP và cho biết các giá trị chẩn
đoán của thang khi áp dụng trong (internal application)
4. Bố cục của luận án: Luận án gồm 117 trang. Ngoài phần Đặt vấn
đề, Kết luận, Kiến nghị gồm 6 trang còn có bốn chương, bao gồm:
Tổng quan tài liệu 34 trang, Đối tượng và Phương pháp Nghiên cứu
19 trang, Kết quả 27 trang, Bàn luận 32 trang. Có 42 bảng, 2 biểu đồ,
6 sơ đồ, 12 hình và 203 tài liệu tham khảo (tiếng Việt 21, tiếng Anh
181, tiếng Pháp 1) và danh sách 197 bệnh nhân tham gia nghiên cứu.
Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.2. ĐỊNH NGHĨA THUYÊN TẮC PHỔI
Thuyên tắc phổi còn được gọi là tắc động mạch phổi. Thuyên tắc
phổi dùng để chỉ tình trạng tắc động mạch phổi thường nhất do cục
huyết khối di chuyển từ nơi khác đến, trong đó thường gặp nhất là từ
hệ tĩnh mạch sâu chi dưới. Thuyên tắc phổi (TTP) và huyết khối tĩnh
mạch (HKTM) là 2 thể lâm sàng của một bệnh chung gọi là bệnh
thuyên tắc huyết khối (BTTHK).
1.6. CÁC PHƯƠNG TIỆN CHẨN ĐOÁN THUYÊN TẮC PHỔI
1.6.2.2. Các phép dự đoán lâm sàng
Bảng 1.2: Thang Wells nguyên thủy (WellsNT) và đơn giản
(WellsĐG)

Wells nguyênthuỷ
Wells đơngiản
Triệu chứng cơ năng và thực thể của HKTM
3.0
1
Chẩn đoán khác ít khả năng hơn TTP
3.0
1
Nhịp tim > 100

Tuổi > 65
+1
Tiền căn huyết khối tĩnh mạch sâu/ thuyên tắc phổi
+3
Phẫu thuật hoặc gãy xương trong vòng 1 tháng
+2
Ung thư tiến triển
+2
Đau chi dưới 1 bên
+3
Ho máu
+2
Nhịp tim 75-94l/phút
+3
Nhịp tim 95l/phút
+2
Đau tĩnh mạch chi dưới khi ấn chẩn và phù một bên
+4
Xác suất lâm sàng
Tổng
Thấp
0-3
Trung bình
4-10
Cao
≥ 11
Thang cũng có thể được phân loại thành 2 mức: nguy cơ thấp: 0-3; nguy cơ không thấp 4.
Thang Geneva cải tiến: Thang đơn giản, gồm những tiêu chí khách
quan (không ĐTĐ, XQN) có thể cộng điểm mà không cần thầy
thuốc. Guo, Ollenberger cho rằng thang có thế áp dụng cả trên bn nội

0,89
Sốt (nhiệt độ > 38oC)
-1,17
Tăng gánh thất phải trên điện tâm đồ
1,53
Giảm mạch máu khu trú trên X quang lồng ngực
3,86
Cắt cụt động mạch phổi trên X quang lồng ngực
3.92
Đông đặc kiểu nhồi máu trên X quang lồng ngực
3.55
Đông đặc không nhồi máu trên X quang lồng ngực
-1,23
Phù phổi trên X quang lồng ngực
-2,83
Hằng số
-3,26
Nguy cơ lâm sàng mắc TTP
Trong khoảng (%)
Thấp
0-10
Trung bình
11-50
Khá
51-80
Cao
81-100
Cách tính điểm: Đầu tiên tính tổng. Tổng = tổng tất cả các hệ số khi biến có hiện diện và cuối
cùng là cộng thêm hằng số. Nguy cơ lâm sàng mắc TTP ước lượng là 1/(1+ e
(- tổng)

2.1 THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU Nghiên cứu cắt ngang, báo cáo hàng
loạt ca, có phân tích để đánh giá các xét nghiệm chẩn đoán thuyên
tắc phổi.
2.2 TIÊU CHUẨN NHẬN BỆNH Các bệnh nhân trên 15 tuổi khi có
đau ngực và/hoặc khó thở, được các bác sĩ lâm sàng nghi ngờ TTP
và đồng ý tham gia nghiên cứu.
2.3 và 2.4 PHƯƠNG PHÁP LẤY MẪU VÀ CỠ MẪU Chọn toàn bộ
các bệnh nhân nghi ngờ TTP liên tiếp tại khoa Phổi và khoa Tim
mạch, bệnh viện Chợ Rẫy trong thời gian từ 8/2007 đến 10/2010.

9
2.5 TIÊU CHUẨN LOẠI BỆNH Dùng kháng đông ít nhất là 3 ngày
trước; Không thể chụp cắt lớp được do suy thận, dị ứng thuốc cản
quang, lâm sàng quá nặng không di chuyển được; Bệnh nhân không
thực hiện đủ các xét nghiệm, hoặc không tuân thủ chẩn đoán, điều trị
và theo dõi.
2.6 PHƯƠNG PHÁP TIẾN HÀNH:
2.6.1. Định nghĩa ca bệnh Chẩn đoán thuyên tắc phổi khi chụp cắt
lớp (tiêu chuẩn vàng) phát hiện có huyết khối trong động mạch phổi
2.6.2. Lượng giá nguy cơ lâm sàng Các bác sĩ lâm sàng sẽ ước
lượng nguy cơ mắc TTP lâm sàng là cao, trung bình hay thấp. Các
thành tố của các thang điểm dự đoán nguy cơ (Wells, Geneva, PISA)
được thu thập vào bảng thu thập số liệu tiền cứu trước chụp cắt lớp.
2.6.3. Chụp cắt lớp mạch máu phổi: cho mọi bệnh nhân
2.6.3.2.Tiêu chuẩn chẩn đoán xác định có thuyên tắc phổi: Theo
Hội Tim Châu Âu.
2.6.3.3 Kỹ thuật chụp cắt lớp: thực hiện trong vòng 24 giờ, tại khoa
Chẩn đoán Hình ảnh, bệnh viện Chợ rẫy, với máy cắt lớp 4 đầu dò
Sensation 4, Siemens, Đức (hầu hết các bệnh nhân).
2.6.4. Thu thập các dữ liệu lâm sàng và cận lâm sàng khác: ĐTĐ Sơ đồ 3.1: Sơ đồ chẩn đoán xác định
3.4. GIÁ TRỊ CÁC THANG DỰ ĐOÁN TRONG CHẨN ĐOÁN
THUYÊN TẮC PHỔI
Bảng 3.12: AUC theo ROC với các thang dự đoán
Các thang dự đoán
AUC
Độ lệch chuẩn
p
KTC 95% của AUC
Nghi TTP: 197
Không TTP: 129
Chụp cắt lớp đa đầu dò: 197
TTP: 68

11
Wells nguyên thủy*
0,74
0,04
<0,0005
0,66-0,81
Wells đơn giản
0,69
0,04
<0,0005
0,61-0,77
Geneva cải tiến#

3,70
0,50
WellsĐG
72,1(60-81)
55,8(47-64)
1,63
0,50
PISA <0,1
86,8(76-93)
39,5(30-47)
1,43
0,33
Ghi chú: LR(+): tỉ số khả dĩ dương; LR(-): tỉ số khả dĩ âm.
Bảng 3.14: Giátrị tiênđoándương của cácthang ở các nhóm bệnhnhân
Các thang dự đoán
Nguy cơ thấp/Ít khả
năng TTP
Nguy cơ không thấp/Nhiều khả
năng TTP
WellsNT2
20,2%
45,20%
WellsNT4
21,0%
66,10%
WellsĐG
20,8%
46,20%
PISA <0,1
15,0%

(+)
LR
(-)
Giá trị tiên đoán
âm (%)
Giátrị tiên đoán
dương (%)
125
100,0
9,1
1,1
0,00
100,0
36,7

12
Dương nếu d-
dimer ≥ (ng/mL)
Độ nhạy
(%)
Độ đặc hiệu
(%)
LR
(+)
LR
(-)
Giá trị tiên đoán
âm (%)
Giátrị tiên đoán
dương (%)

Các mức d-dimer (ng/mL)
620
500
243
Các thang
Wells nguyên thủy điểm cắt 2
0/20
0/20
0/7
Wells nguyên thủy điểm cắt 4
2/37
2/37
0/7
Wells đơn giản
0/22
0/22
0/7
PISA (<0.1)
0/17
0/16
0/6
Ghi chú: Phân số = số ca bỏ sót/tổng số bệnh nhân có xét nghiệm âm tính = 1- giá trị tiên lượng
âm
3.7. ĐỀ XUẤT MỘT THANG ĐIỂM MỚI (TTP1) GIÚP DỰ
ĐOÁN NGUY CƠ MẮC TTP LÂM SÀNG Phép phân tích hồi quy
logistic cho phép giữ lại 6 biến có tương quan độc lập với chẩn đoán
TTP. Các biến đều có KTC 95% của OR (tỷ số chênh) không chứa 1.
Bảng 3.21: Thang TTP1
Các thành tố của thang điểm
VN đơn giản

4.1. ĐẶC ĐIỂM CƠ BẢN CỦA MẪU NGHIÊN CỨU
Các bệnh nhân trong nghiên cứu có các đặc điểm cơ bản tương tự y
văn: tuổi trung bình 62 (56-65); 61,9% nam (45-64%); 88,3% có yếu
tố nguy cơ (80-96%); 89,3% có khó thở (73-89%); 60% có đau ngực
(44,6-78%).
4.2. ĐẶC ĐIỂM NHÓM BỆNH NHÂN TTP Tần suất TTP ở giớ hạn
cao 34,5% tương tự y văn (10-35%).
4.4. GIÁ TRỊ CỦA CÁC THANG DỰ ĐOÁN NGUY CƠ LÂM
SÀNG MẮC THUYÊN TẮC PHỔI GỒM CÁC THANG WELLS,
GENEVA CẢI TIẾN, PISA VÀ TTP1 TRONG CHẨN ĐOÁN
THUYÊN TẮC PHỔI
4.4.1. AUC
Kết quả AUC tương tự y văn của các thang Wells nguyên thủy,
PISA, Wells đơn giản giúp khẳng định giá trị chẩn đoán TTP của các

14
thang. AUC của thang Geneva cải tiến thấp hơn so với y văn và
không có ý nghĩa chẩn đoán TTP (tương tự Moores)! Lý do có thể là
(1) AUC luôn giảm ở những nghiên cứu ứng dụng (2) chúng tôi sử
dụng các bệnh nhân nội và ngoại trú trong khi Geneva được phát
triển trên các bệnh nhân ngoại trú. AUC của thang TTP1 cần kiểm
chứng ngoài, nhưng không khác biệt so với y văn.
Bảng 4.4: Diện tích dưới đường cong (AUC) của các thang dự đoán
nguy cơ lâm sàng so sánh với y văn
Thang
Nghiên cứu
TTP/Tổng bn* (%)
AUC
Wells nguyên thủy
Klok

Chúng tôi
68/197 (34%)
0,69
Geneva cải tiến
Douma
186/807 (23%)
0,70
Ulukavak
63/85 (74%)
0,64
Chúng tôi
68/197 (34%)
0,57
PISA
Ulukavak
63/85 (74%)
0,70
Miniati
93/215 (43%)
0,94
Chúng tôi
68/197 (34%)
0,78
TTP1 đơn giản
Chúng tôi
68/197 (34%)
0,87
Ghi chú: (*): số bệnh nhân TTP trên tổng số bệnh nhân nghiên cứu
4.4.2. Độ nhạy và độ đặc hiệu
Độ nhạy, độ đặc hiệu của các thang qua nghiên cứu chúng tôi không

Douma
65(58-72)
70(67-74)
Chúng tôi
72(60-81)
56(47-64)
PISA <0,1
Miniati
95
38
Chúng tôi
87(76-93)
39(30-47)
TTP1 đơn giản
Chúng tôi
56(44-67)
93(87-96)
Ghi chú: (*): kết quả của Lucassen là độ nhạy, độ chuyên với khoảng tin cậy 95% qua phân
tích gộp
4.4.3. Giá trị tiên đoán dương
Bảng 4.6: Giá trị tiên đoán dương (tỉ lệ TTP trong các nhóm) của các
thang qua các nghiên cứu
Thang
Nghiên cứu
Khả năng mắc TTP
Ít (%)
Nhiều (%)
WellsNT2
Wells[112]
2

Chúng tôi
21
46
PISA
Miniati[85]
4
42
Chúng tôi
15
43
TTP1 đơn giản
Chúng tôi
20
81
Các giá trị tiên đoán dương của các thang giao động từ 20-81%: các
thang dự đoán lâm sàng không thể một mình giúp xác nhận hoặc loại

16
trừ TTP tương tự y văn. Giá trị tiên đoán dương chúng tôi cao do tần
suất TTP trong nhóm nghiên cứu cao.
Tóm lại, các thang dự đoán nguy cơ lâm sàng luôn có các triệu
chứng cơ năng, thực thể; nhưng có thang không dùng yếu tố nguy cơ,
có thang không dùng ĐTĐ, XQN. Các thang đều giúp phân tầng
bệnh nhân TTP. Các thang Wells nguyên thủy điểm cắt 4 và TTP1 có
độ đặc hiệu cao hơn hẳn các thang khác nhưng cũng không một mình
xác nhận TTP. Các thang Wells nguyên thủy điểm cắt 2, Wells đơn
giản và PISA có độ nhạy cao hơn những cũng không thể một mình
loại trừ TTP. Các thang có độ đặc hiệu cao như Wells nguyên thủy
điểm cắt 4 và TTP1 phân loại nhiều bệnh nhân vào nhóm ít nguy cơ
TTP hơn, tạo điều kiện giảm số bệnh nhân gửi đi làm xét nghiệm

chúng tôi có độ nhạy 95% độ đặc hiệu 47%. Với độ nhạy này, giá trị

17
tiên đoán âm là 94%, D-dimer một mình không giúp loại TTP. Với
độ đặc hiệu thấp, D-dimer không giúp chẩn đoán xác định TTP.
Các kết quả này tương tự Dinisio cho các xét nghiệm D-dimer theo
phương pháp kết tụ vi hạt định lượng thế hệ hai: trung vị độ nhạy
94% (71-99%) trung vị độ đặc hiệu 43% (16-88%).
4.5.4. Liệu có thể chọn lựa điểm cắt cho phép d-dimer một mình
có khả năng loại trừ TTP mà không cần tiến hành chụp cắt lớp?
Để loại trừ an toàn TTP, xét nghiệm cần có giá trị tiên đoán âm thấp
nhất là 97%. Trong nghiên cứu chúng tôi, hạ điểm cắt xuống
243ng/mL thấp hơn khuyến cáo của nhà sản suất vẫn cho giá trị tiên
đoán âm (94,6%) thấp hơn 97% khác với Courtney. Khác biệt này là
do Courtney nghiên cứu trên nhóm bệnh nhân ngoại trú vốn có tần
suất TTP thấp (4,7%) còn chúng tôi khảo sát nhóm bệnh nhân nội
ngoại trú có tần suất TTP cao (34,5%).
Hạ điểm cắt hơn nữa đến 125ng/mL có giá trị tiên đoán âm đến
100%, giúp D-dimer một mình có thể loại TTP nhưng chỉ trên số ít
bệnh nhân (4,9%) khiến rất nhiều bệnh nhân phải chụp cắt lớp. Như
vậy, không nên dùng d-dimer một mình để loại trừ TTP. Quan điểm
này phù hợp với chiến lược của Hội Tim Châu Âu: cần phối hợp
nguy cơ lâm sàng thấp để loại TTP.
4.6 GIÁ TRỊ CỦA VIỆC KẾT HỢP NGUY CƠ LÂM SÀNG
(THEO CÁC THANG DỰ ĐOÁN KỂ CẢ THANG TTP1) VÀ CẬN
LÂM SÀNG (D-DIMER) TRONG CHẨN ĐOÁN THUYÊN TẮC
PHỔI
4.6.2 Tỉ lệ bỏ sót (âm giả) của việc loại trừ TTP của sự phối hợp
nguy cơ lâm sàng thấp/ít khả năng TTP với d-dimer âm tính
4.6.2.1 So sánh với các nghiên cứu cùng kiểu thiết kế

0/20 (0,0%)
0,0-16,1%
HoàngBùiHải
WellsNT4
DB<500
1/11 (9,1%)
1,6-37,7%
Chúng tôi
WellsNT4
IL <500
2/37 (5,4%)
1,5-17,7%
Chúng tôi
WellsĐG
IL <500
0/22 (0,0%)
0,0-14,9%
Chúng tôi
PISA <0,1
IL <500
0/16 (0,0%)
0,0-19,4%
Chúng tôi
TTP1 đơn giản
IL <500
1/29 (3,4%)
0,6-17,2%
Ghi chú: (*): xét nghiệm d-dimer và điểm cắt được trình bày: DB: latex thế hệ 2 với kit hãng
Dade Berhing; IL: latex thế hệ 2 với kit hãng International Laboratory; điểm cắt là 1200ng/mL
hoặc 500ng/mL

trừ an toàn, không bỏ sót TTP trong khi nằm viện (nhờ chụp cắt lớp
ngay cả cho nhóm bệnh nhân này) hoặc sau quá trình theo dõi trong
3 tháng.
4.6.3. Chọn lựa các thang dự đoán và các điểm cắt d-dimer cho
kết hợp thang điểm nguy cơ lâm sàng - xét nghiệm d-dimer
nhằm giảm thiểu bỏ sót
4.6.3.1. Chọn lựa các thang dự đoán
Trong nghiên cứu này, sự phối hợp hai thang Wells nguyên thủy
điểm cắt 4 và TTP1 đơn giản “ít khả năng TTP” và d-dimer theo
latex ở điểm cắt 500ng/ml có độ đặc hiệu cao hơn, nhận diện các

20
bệnh nhân TTP đúng hơn, phân loại nhiều bệnh nhân vào nhóm ít
khả năng TTP hơn (mẫu số lớn), vì vậy giảm thiếu số bệnh nhân cần
chụp cắt lớp nhưng loại trừ kém hơn dẫn đến có sót bệnh nhân (âm
giả) (bảng 4.12). Như vậy, trong các dân số có tần suất TTP cao như
chúng tôi và Hoàng Bùi Hải, muốn sử dụng ưu điểm độ đặc hiệu
thang cao để tránh quá nhiều bệnh nhân phải chụp cắt lớp mà vẫn
giảm thiểu bỏ sót, hai thang Wells nguyên thủy với điểm cắt 4 hoặc
TTP1 đơn giản nên được sử dụng chung với hoặc (1) xét nghiệm d-
dimer nhưng với điểm cắt thấp hơn ví dụ 243 (sẽ giúp đạt tỷ lệ bỏ sót
0%) hoặc (2) xét nghiệm d-dimer có độ nhạy cao hơn ví dụ ELISA.
Các thang PISA, Wells nguyên thủy có điểm cắt 2, Wells đơn giản
có độ nhạy cao vì vậy không bỏ sót ca TTP nào (âm giả bằng không)
nhưng cần gửi nhiều bệnh nhân đi chụp cắt lớp đa đầu dò hơn. Vì
vậy, trong điều kiện của nhóm nghiên cứu có tần suất TTP cao, các
thang này rõ ràng hiệu quả hơn Wells nguyên thủy với điểm cắt 4 và
TTP1 đơn giản. Nhưng nếu áp dụng thang này trên nhóm bệnh nhân
tần suất thấp hơn như ở tuyến đầu, ở bệnh nhân cấp cứu hoặc ngoại
trú, với tần suất TTP khoảng 5% chẳng hạn sẽ dẫn đến việc gửi quá

4.6.3.2 Chọn lựa các điểm cắt d-dimer

21
Xét nghiệm D-dimer ở điểm cắt 243ng/mL có độ nhạy 98%, LR (-) =
0,11. Khi tỉ lệ TTP sau phân loại bởi thang dự đoán (nguy cơ lâm
sàng mắc TTP trước D-dimer) < 30%, D-dimer với điểm cắt này âm
tính sẽ giúp đạt giá trị tiên đoán dương < 3% theo Fagan nomogram;
đủ thấp để loại trừ TTP theo Ceriani. Tất cả các thang khảo sát đều
có tỷ lệ TTP trong nhóm nguy cơ thấp/ít khả năng TTP < 30% nên
chọn điểm cắt 243ng/mL đồng nghĩa với việc sử dụng thang dự đoán
nào cũng được. Kết quả này phù hợp với bảng 4.12, nếu chọn d-
dimer theo latex với điểm cắt 243ng/mL thì kết hợp với nguy cơ
thấp/ít khả năng TTP dù phân loại theo thang nào vẫn loại trừ an toàn
TTP: tỉ lệ bỏ sót 0%. Nhưng chọn điểm cắt này làm tăng số lượng
bệnh nhân cần thực hiện xét nghiệm hình ảnh rất nhiều: chỉ tránh
được 4,9-5,7% bệnh nhân không cần; còn hầu hết phải thực hiện xét
nghiệm chẩn đoán hình ảnh.
Xét nghiệm D-dimer ở điểm cắt 620ng/mL có độ nhạy 92%, LR (-) =
0,13. Khi tỉ lệ TTP sau phân loại bởi thang dự đoán (nguy cơ lâm
sàng mắc TTP trước D-dimer) < 15%, D-dimer với điểm cắt này âm
tính sẽ giúp đạt giá trị tiên đoán dương < 3% theo Fagan nomogram;
đủ thấp để loại trừ TTP theo Ceriani. Như vậy khi đó phải dùng
thang PISA mới giúp đạt được tần suất TTP khoảng 15% trong nhóm
bệnh nhân nguy cơ thấp mới có thể loại trừ TTP với tần suất bỏ sót
thấp. Thang chỉ có thể ứng dụng trên thực tế lâm sàng nếu cơ sở điều
trị cài đặt thang vào máy tính, sẵn có ở mọi khoa phòng chăm sóc
bệnh nhân nghi TTP. Vậy điểm cắt 620ng/mL sẽ hạn chế nhiều việc
lựa chọn các thang điểm, phụ thuộc nhiều vào thang PISA mà khi áp
dụng cần một số điều kiện nhất định.
Xét nghiệm D-dimer ở điểm cắt 500ng/mL có độ nhạy 95%, LR (-) =

loại trừ bệnh mà không làm xét nghiệm thêm kể cả xét nghiệm D-

23
dimer (tương tự như các thang PERC, Charlotte). Kiểu áp dụng như
vậy lẽ dĩ nhiên cần phải được kiểm chứng tại Việt Nam. Hiện tại, khi
chưa có bằng chứng, có lẽ các bác sĩ sẽ cần thêm một xét nghiệm cận
lâm sàng khách quan. D-dimer có thể loại trừ TTP trên các nhóm
nguy cơ mắc TTP thấp, nên có thể được chỉ định, mà không cần làm
thêm xét nghiệm hình ảnh học ngay. Vì nguy cơ mắc trước test D-
dimer là rất thấp, nếu ngại D-dimer dương giả làm tăng số bn cần
chụp cắt lớp, có thể chọn điểm cắt D-dimer cao hơn 500ng/mL khi
tiếp cận nhóm bệnh nhân này. Còn khi các thang dự đoán này dương
hoặc D-dimer dương, bệnh nhân cần được gửi lên tuyến trên chụp cắt
lớp. Sử dụng các thang Wells nguyên thủy với điểm cắt 2, Wells đơn
giản và PISA ở tuyến đầu sẽ dẫn đến gửi quá nhiều bệnh nhân xét
nghiệm d-dimer và chụp cắt lớp.
4.7. HẠN CHẾ CỦA NGHIÊN CỨU
4.7.1. Cỡ mẫu và khoảng tin cậy
Với cỡ mẫu lớn gồm 68 bệnh nhân TTP là số lượng bệnh nhân TTP
cao hàng đầu khi so trong các nghiên cứu trong nước, chẩn đoán xác
định bằng chụp cắt lớp[3],[7],[19]. Số liệu này có kém hơn Phan
Thanh Lan và Nguyễn thị Hậu do các tác giả này báo cáo tất cả các
trường hợp chẩn đoán TTP xác định không những bằng chụp cắt lớp
mà còn bằng siêu âm tĩnh mạch chi dưới, siêu âm tim, xạ hình tưới
máu phổi [8]. Tuy nhiên, một số khoảng tin cậy 95% còn rộng vì đã
được tính toán dựa trên những dưới nhóm bệnh nhân. Nghiên cứu
tiếp theo với cỡ mẫu lớn hơn sẽ cải thiện hạn chế này.
4.7.3. Tiêu chuẩn vàng chẩn đoán
Máy Somaton Sensation 4 (4 dãy đầu dò) được sử dụng là thế hệ đầu
tiên của các máy đa đầu dò. Máy 4 dãy đầu dò cũng đã được sử dụng


25
(1) Giá trị chẩn đoán của các thang dự đoán nguy cơ lâm sàng mắc
thuyên tắc phổi hiện có: Thang Geneva cải tiến không giúp chẩn
đoán. Thang Wells nguyên thủy điểm cắt 2, Wells đơn giản, PISA ở
điểm cắt 0,1 giúp chẩn đoán TTP với độ nhạy cao 72-87%, độ đặc
hiệu thấp 39-56%, LR(+) 1,4-1,7, nhận diện 34-53% bệnh nhân vào
nhóm nguy cơ thấp/ít khả năng TTP. Các thang này hiệu quả ở dân
số có tần suất TTP cao. Thang Wells nguyên thủy điểm cắt 4 giúp
chẩn đoán TTP với độ nhạy 57%, độ đặc hiệu 84%, LR(+) 3,7, nhận
diện 75% bệnh nhân vào nhóm nguy cơ thấp/ít khả năng TTP. Wells
nguyên thủy điểm cắt 4 hiệu quả ở dân số có tần suất TTP thấp.
(2) Giá trị của D-dimer trong chẩn đoán thuyên tắc phổi: D-dimer
theo phương pháp latex định lượng ở điểm cắt 500ng/mL có độ nhạy
95%, độ đặc hiệu 47%, LR(-) 0,12, giá trị tiên đoán âm 94%. D-
dimer một mình chỉ giúp loại trừ TTP một cách an toàn (giá trị tiên
đoán âm 100%) nếu chọn điểm cắt 125ng/mL. Điểm cắt này giúp
loại TTP trên một số rất ít (4,9%) bệnh nhân khiến cần gửi hầu hết
bệnh nhân đi làm xét nghiệm hình ảnh học.
(3) Giá trị của việc kết hợp nguy cơ lâm sàng (theo các thang dự
đoán) và cận lâm sàng (D-dimer) trong chẩn đoán thuyên tắc phổi:
D-dimer theo latex định lượng < 500ng/mL và nguy cơ lâm sàng
thấp/ít khả năng TTP theo Wells đơn giản, Wells nguyên thuỷ điểm
cắt 2, PISA giúp loại trừ TTP với tỉ lệ bỏ sót thấp 0% (giới hạn trên
độ tin cậy dao động 15-19%). Các thang giúp loại trừ TTP cho 13-
18% bệnh nhân, với kết quả tốt nhất là của thang Wells đơn giản
giúp giảm tỉ lệ bệnh nhân cần chụp cắt lớp nhiều nhất.
(4) Thang điểm mới (TTP1) giúp dự đoán nguy cơ mắc TTP lâm
sàng: Thang điểm TTP1 có 6 biến, gồm ho máu, phù một chân, tổn
thương đáy tựa vào màng phổi và giảm mạch máu khu trú trên X