BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG
HỌC VIỆN QUÂN Y
PHẠM THẾ ANH
NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG PHƯƠNG PHÁP
LẬP LẠI LƯU THÔNG TIÊU HÓA TỤY DẠ DÀY
TRONG CẮT KHỐI TÁ TRÀNG ĐẦU TỤY
Chuyên ngành: Ngoại tiêu hóa
Mã số: 62 72 01 25
TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

HÀ NỘI-NĂM 2013
2
CÔNG TRÌNH ĐƯỢC HOÀN THÀNH TẠI HỌC VIỆN QUÂN Y
Người hướng dẫn khoa học:
1. PGS.TS Trịnh Hồng Sơn
2. PGS.TS Nguyễn Tiến Quyết
Phản biện 1: PGS.TS Nguyễn Văn Hiếu
Phản biện 2: PGS.TS Triệu Triều Dương
Phản biện 3: PGS.TS Lê Lộc
Luận án sẽ được bảo vệ trước Hội đồng chấm luận án cấp trường, họp tại Học Viện Quân y
vào hồi: giờ ngày tháng năm
Có thể tìm hiểu luận án tại:
1. Thư viện Quốc Gia
2. Thư viện Học Viện Quân Y
4
ĐẶT VẤN ĐỀ
Phẫu thuật cắt khối tá tràng đầu tụy là phẫu thuật cắt cả khối gồm tá tràng, đầu tụy, đường mật chính,
túi mật, một phần dạ dày và đoạn đầu hỗng tràng để điều trị các tổn thương như ung thư vùng đầu tụy, viêm
tụy mạn, chấn thương và vết thương tá tụy
Sau khi cắt khối tá tràng đầu tụy, mỏm tụy có thể được đóng kín, hoặc nối với ruột, hoặc nối với dạ
dày theo kiểu nối ống tụy với niêm mạc đường tiêu hóa hoặc lồng tụy vào ruột non hoặc dạ dày.

nghiên cứu 24 trang, kết quả nghiên cứu 28 trang, bàn luận 40 trang, kết luận 2 trang. Luận án có 46 bảng, 11
biểu đồ, 28 hình, có 127 tài liệu tham khảo, trong đó 26 tài liệu tiếng Việt, 101 tài liệu tiếng nước ngoài.
3
CHƯƠNG 1-TỔNG QUAN
1.1. Một số đặc điểm giải phẫu, sinh lý khối tá tràng đầu tụy và dạ dày
1.1.1. Giải phẫu và sinh lý tá tràng và tụy
Tá tràng thường có dạng chữ “C”, ôm lấy đầu tụy. Phần dính ở phía sau đầu tụy và tá tràng được biết
là mạc dính Treitz. Thủ thuật Kocher là thủ thuật bóc tá tràng và đầu tụy ra khỏi thành bụng sau chính là bóc
mạc dính Treitz. Tá tụy được cung cấp máu từ 2 nguồn: động mạch thân tạng và động mạch mạc treo tràng
trên. Các TM đổ về TM MTTT.
Các hạch bạch huyết tá tụy trên và các hạch bạch huyết tá tụy dưới đổ vào các hạch bạch huyết mạc
treo trung tâm ở bên phải rồi đổ vào các hạch thắt lưng trung gian nằm ở giữa tĩnh mạch chủ dưới và động
mạch chủ bụng.
Dịch tụy chứa một số men tiêu hoá dưới dạng chưa hoạt động. Các men này được kích hoạt trong lòng
tá tràng nhờ enterokinase. Men tụy được hoạt hoá là lý do chính cản trở sự lành vết thương.
1.1.2. Giải phẫu và sinh lý dạ dày
Dạ dày là đoạn phình to nhất của ống tiêu hoá. Dạ dày được cấp máu bởi các ĐM đến từ ĐM thân
tạng, ĐM lách.
Bài tiết dịch vị ở niêm mạc dạ dày có rất nhiều tuyến tiết các chất nhầy, dịch dạ dày có tính acid.
1.2. Kỹ thuật cắt khối tá tràng đầu tụy
1.2.1. Chỉ định cắt khối tá tràng đầu tụy
4
Để điều trị các tổn thương ung thư vùng đầu tụy tá tràng như (ung thư đầu tụy, ung thư Vater, ung thư
phần thấp ống mật chủ, ), các tổn thương lành tính vùng đầu tụy tá tràng (u nang đầu tụy, viêm tụy mạn, u
đặc giả nhú, ), chấn thương và vết thương tá tụy.
1.2.2. Kỹ thuật cắt khối tá tràng đầu tụy
Hai phương pháp chính CKTTĐT là phẫu thuật CKTTĐT không bảo tồn môn vị hay (phẫu thuật
Whipple) và CKTTĐT có bảo tồn môn vị (phẫu thuật Longmire).
Các bước kỹ thuật gồm: mở bụng tiếp đến là thăm dò, đánh giá tình trạng ổ bụng, đánh giá khả năng
cắt bỏ khối tá tràng đầu tụy, giải phóng khối tá tràng đầu tụy (thủ thuật Kocher), thắt các ĐM chi phối vùng

1.3.3. Biến chứng rò tụy
Rò tụy là một biến chứng hay gặp sau phẫu thuật cắt khối tá tụy, đây cũng là nguyên nhân chính gây
tử vong sau phẫu thuật . Chẩn đoán dựa vào tiêu chuẩn về nồng độ amylase trong dịch dẫn lưu cao hơn
ngưỡng amylase huyết thanh từ ngày thứ 3 trở đi (theo phân loại của nhóm nghiên cứu quốc tế năm 2005),
hoặc khi có bằng chứng về rò miệng nối tụy bằng chẩn đoán hình ảnh hoặc phát hiện khi mổ lại. Phân loại
lâm sàng rò tụy chia làm 3 mức độ (A, B, C).
1.3.4. Biến chứng chậm lưu thông dạ dày
Hội chứng chậm lưu thông dạ dày là tình trạng cần phải để sonde dạ dày để giảm áp lực quá ngày thứ 10
sau mổ hoặc phải đặt lại sonde dạ dày. Hay gặp trên bệnh nhân CKTTĐT bảo tồn môn vị.
1.3.5. Hội chứng Dumping
Hội chứng Dumping là một nhóm các triệu chứng có thể xảy ra sau phẫu thuật cắt bỏ toàn bộ hoặc
một phần của dạ dày do các phần chưa được tiêu hóa trong dạ dày của bạn được vận chuyển hoặc “đổ” vào
ruột non quá nhanh.
1.4. Các yếu tố ảnh hưởng đến kỹ thuật và kết quả phẫu thuật cắt khối tá tràng đầu tụy
1.4.1.Các yếu tố ảnh hưởng trong phẫu thuật
7
Một số yếu tố như viêm tụy mạn, ung thư tụy, làm tăng nguy cơ chảy máu, kéo dài thời gian phẫu
thuật. Tuy nhiên các tác giả chưa nghiên cứu về ảnh hưởng của các yếu tố này đến các tai biến trong phẫu
thuật.
1.4.2. Các yếu tố ảnh hưởng tới kết quả điều trị
Các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị được như tuổi, giới, tình trạng toàn thân, các yếu tố cận
lâm sàng, tình trạng nhu mô tụy, phương pháp lập lại lưu thông tiêu hoá, truyền máu trong phẫu thuật, điều
trị octreotide, dẫn lưu đường mật trước mổ, nhóm các bệnh nhân ung thư, trình độ phẫu thuật viên, được
nhiều tác giả trên thế giới nghiên cứu.
Các nghiên cứu tại Việt Nam đa số chỉ nhắc lại các yếu tố ảnh hưởng của các tác giả trên thế giới
như tuổi, giới, tình trạng nhu mô tụy, phương pháp lập lại lưu thông tiêu hoá, truyền máu trong phẫu thuật,
điều trị octreotide,
8
1.5. Tình hình nghiên cứu trên thế giới và tại Việt Nam về cắt khối tá tràng đầu tụy lập lại lưu thông
tiêu hóa tụy - dạ dày

2
α
−
Z
×
2
d
pq
n =
( )
54
08.0
90.010.0)96.1(
2
2
=
××
Tính theo công thức trên có cỡ mẫu tối thiểu là 54 bệnh nhân.
2.2.3. Các quy trình kỹ thuật sử dụng trong nghiên cứu
2.2.3.1. Chuẩn bị bệnh nhân trước mổ
2.2.3.2. Các bước kỹ thuật phẫu thuật cắt khối tá tràng đầu tụy lập lại lưu thông tiêu hoá tụy dạ dày: quy trình
10
gồm 12 bước kỹ thuật
2.2.3.3. Lập lại lưu thông tiêu hoá tụy – dạ dày kiểu “lồng” tụy vào dạ dày
2.2.4. Các chỉ tiêu nghiên cứu
2.2.4.1. Các chỉ tiêu nghiên cứu chung
a. Đặc điểm chung
b. Đặc điểm lâm sàng
c. Đặc điểm cận lâm sàng
2.2.4.2. Các chỉ tiêu nghiên cứu đặc điểm kỹ thuật cắt khối tá tràng đầu tụy lập lại lưu thông tiêu hóa tụy – dạ

- Đánh giá trước khi ra viện: tốt, khá, trung bình, xấu.
- Phẫu thuật lại, tử vong sau phẫu thuật.
b. Các chỉ tiêu đánh giá một số yếu tố ảnh hưởng tới kết quả điều trị: các yếu tố cận lâm sàng, các yếu tố
trong mổ, các yếu tố sau mổ.
c. Các chỉ tiêu đánh giá kết quả theo dõi và khám lại bệnh nhân
- Đánh giá chất lượng cuộc sống: theo bộ câu hỏi của viện nghiên cứu ung thư Châu Âu.
- Khám lâm sàng: thiếu máu, phù, cổ trướng,
- Khám cận lâm sàng: hồng cầu, albumin máu, protein máu, CA 19-9, đường máu, siêu âm, soi dạ dày
ống mềm,…
- Sống thêm sau mổ: tính cho nhóm bệnh nhân ung thư.
2.3. Xử lý số liệu: số liệu được thu thập theo bệnh án mẫu. Toàn bộ số liệu được lưu trữ và xử lý trên phần
mềm Excel 5.0 và SPSS 15.0. So sánh sự khác biệt giữa các biến định lượng bằng kiểm định T, các biến định
tính bằng kiểm định khi bình phương với độ chính xác 95% (p < 0,05).
CHƯƠNG 3-KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
13
3.1. Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu
3.1.1. Đặc điểm chung
- Tuổi: nghiên cứu 60 trường hợp, tuổi trung bình 50,9 tuổi.
- Giới: nam chiếm 53,3% và nữ chiếm 46,7%.
3.1.2. Đặc điểm lâm sàng
- Triệu chứng cơ năng: đau bụng (81,7%), ăn kém (80%).
- Triệu chứng toàn thân và thực thể: vàng da (56,7%); gan to (28,3%); túi mật to (35,0%).
3.1.3. Đặc điểm cận lâm sàng
- Huyết học: 4 BN thiếu máu trước mổ được truyền máu về giới hạn cho phép phẫu thuật.
- Sinh hóa máu: 4 BN Glucose máu > 10 (mmol/l) được điều chỉnh xuống dưới 10 mmol/l trước phẫu
thuật.
- CA 19-9: trong 14 bệnh nhân có mức CA 19-9 trên 200 (U/l) thì có 85,7% thuộc nhóm ung thư
- Siêu âm bụng: 73,3 % BN siêu âm có hình ảnh u (u đầu tụy, u Vater và u phần thấp OMC).
- Chụp CLVT và MRI: 80 % có hình ảnh u (u đầu tụy, u vater và u phần thấp OMC).
- Soi dạ dày ống mềm: 14 trường hợp u vater được chẩn đoán xác định trước phẫu thuật.

Biểu đồ 3.5: Tai biến gặp khi nối tụy với dạ dày
Nhận xét: 11,7% bệnh nhân rách nhu mô tụy khi nối tụy - dạ dày.
- Bước 9 (Lập lại lưu thông tiêu hóa mật – ruột): 20 % có đặt dẫn lưu Voëlker; 8,3% BN bị rách thành
đường mật.
- Bước 10 (Lập lại lưu thông tiêu hóa dạ dày – hỗng tràng): 70% miệng nối khâu 2 lớp; 3,3 % rách thành
dạ dày.
- Bước 11 (Kiểm tra, cầm máu): tất cả BN được đốt điện và khâu cầm máu trước khi đóng bụng.
- Bước 12 (Dẫn lưu, đóng bụng): tất cả BN đóng bụng mũi rời.
3.2.2. Các chỉ tiêu chung của phẫu thuật
- Thời gian phẫu thuật trung bình là 308,3 phút, thời gian thực hiện miệng nối tụy – dạ dày trung bình là
21,1 phút.
- Máu truyền trong phẫu thuật: 11,7% BN.
17
3.2.3. Các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật
- Tỷ lệ chảy máu ở BN viêm tụy mạn (43,8%) cao hơn BN không viêm tụy mạn (18,2%), sự khác biệt có
ý nghĩa thống kê (p < 0,05).
- Tỷ lệ rách nhu mô tụy khi khâu ở nhóm tụy xơ thấp hơn so với nhóm tụy bình thường, sự khác biệt
không có ý nghĩa thống kê.
3.3. Kết quả điều trị
3.3.1. Kết quả điều trị sớm
- Diễn biến bệnh: thời gian trung tiện trung bình là 90,4 giờ. Thời gian rút sonde dạ dày trung bình là 6,4
ngày. Thời gian rút dẫn lưu trung bình là 11,1 ngày.
- Điều trị: 100 % BN được truyền đạm; 48,3% được truyền albumin và 20 % BN dùng Octreotide. Thời
gian sử dụng kháng sinh trung bình là 10,3 ngày. Thời gian nằm viện trung bình là 12,3 ngày.
- Sinh hóa máu sau phẫu thuật: bilirubin, SGOT, SGPT của BN giảm hơn nhiều so với trước phẫu thuật.
Bảng 3.29: Biến chứng sau phẫu thuật
Biến chứng Số bệnh nhân Tỷ lệ %
Chảy máu vết mổ 0 0,0
Xuất huyết tiêu hóa 4 6,7
Rò tụy 6 10,0

- Siêu âm bụng: có 14,3% giãn ống tụy; 16,7% di căn gan ở nhóm ung thư.
- Soi dạ dày ống mềm: 57,7 % BN được soi dạ dày kiểm tra quan sát thấy miệng nối tụy - dạ dày; 15,4 %
viêm miệng nối dạ dày - ruột; 50% BN có ứ đọng dịch mật.
- Sống sót sau phẫu thuật: 53,1% BN thuộc nhóm ung thư đã chết. Thời gian sống thêm trung bình ở
nhóm ung thư là 22,58 tháng.
CHƯƠNG 4-BÀN LUẬN
4.1. Đặc điểm chung
4.1.1. Đặc điểm tuổi, giới: phù hợp với các nghiên cứu của các tác giả trong và ngoài nước gần đây.
4.1.2. Đặc điểm lâm sàng
20
- Triệu chứng cơ năng: đau bụng (81,7%), ăn kém (80%) tương tự các tác giả khác, là các triệu chứng
thường gặp ở các BN có khối u vùng đầu tụy.
- Triệu chứng toàn thân và thực thể: vàng da (56,7%), gan to (28,3%), túi mật to (35%) thấp hơn nghiên
cứu khác do nghiên cứu này thực hiện ở BN ung thư và không ung thư vùng đầu tụy.
4.1.3. Đặc điểm cận lâm sàng
- Các chỉ số về huyết học, sinh hóa trước phẫu thuật phù hợp với các tác giả trong và ngoài nước, tất cả
BN đủ điều kiện phẫu thuật.
- CA19-9: 85,7% BN có mức CA 19-9 trên 200U/I thuộc nhóm ung thư, theo nghiên cứu của các tác giả
trên thế giới thì CA 19-9 rất có giá trị trong chẩn đoán và tiên lượng ung thư tụy. Các tác giả đều thống nhất
CA 19-9 là chất chỉ điểm có độ nhậy và độ đặc hiệu cao, cho phép tiên lượng tình trạng di căn, khả năng
sống thêm, đánh giá đáp ứng điều trị và theo dõi sau phẫu thuật.
- Siêu âm bụng: 73,3% BN phát hiện được khối u vùng tá tụy và không có trường hợp nào xâm lấn bó
mạch MTTT. Do siêu âm bụng không xâm hại, giá thành rẻ nên được dùng thăm dò bước đầu trong chẩn
đoán. Toàn bộ BN trong nghiên cứu được làm siêu âm ổ bụng.
- Chụp CLVT và MRI: 80 % có hình ảnh u vùng tá tụy; 41,7% trường hợp giãn ống tụy, không có BN
nào có khối u xâm lấn bó mạch MTTT. Đây là phương pháp có độ chính xác hơn siêu âm cung cấp nhiều
thông tin chi tiết hơn. Đặc biệt là khả năng phát hiện các khối u nhỏ, đánh giá mức độ xâm lấn ĐM, TM
MTTT cũng như phát hiện các di căn xa để từ đó cho phép tiên lượng khả năng cắt bỏ khối tá tràng đầu tụy,
21