BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

PHAN HỮU HÊN

NGHIÊN CỨU SỰ THAY ĐỔI NỒNG ĐỘ
CORTISOL MÁU, HOC MON TĂNG TRƢỞNG,
HOC MON TUYẾN GIÁP VÀ HOC MON TUYẾN SINH DỤC
Ở BỆNH NHÂN CHẤN THƢƠNG SỌ NÃO

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

TP Hồ Chí Minh – Năm 2015


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

PHAN HỮU HÊN

NGHIÊN CỨU SỰ THAY ĐỔI NỒNG ĐỘ
CORTISOL MÁU, HOC MON TĂNG TRƢỞNG,
HOC MON TUYẾN GIÁP VÀ HOC MON TUYẾN SINH DỤC
Ở BỆNH NHÂN CHẤN THƢƠNG SỌ NÃO


ĐẶT VẤN ĐỀ.........................................................................................

1

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU ..................................................................

3

CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU ..............................................

4

1.1. Các vấn đề liên quan chấn thương sọ não .......................................

4

1.2. Tổng quan suy thùy trước tuyến yên ...............................................

8

1.3. Suy thùy trước tuyến yên sau chấn thương sọ não ..........................

23

CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .

33

2.1. Thiết kế nghiên cứu .........................................................................


CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ............................................

43

3.1. Đặc điểm bệnh nhân chấn thương sọ não giai đoạn cấp .................

44

3.2. Tỷ lệ tử vong trong vòng 06 tháng sau chấn thương sọ não và
mối liên quan với suy tuyến yên giai đoạn cấp .......................................

56


3.3. Tỷ lệ suy tuyến yên giai đoạn 06 tháng sau chấn thương sọ não và
các yếu tố liên quan .................................................................................

60

CHƢƠNG 4: BÀN LUẬN .....................................................................

70

4.1. Đặc điểm bệnh nhân và tỷ lệ suy tuyến yên ở bệnh nhân chấn
thương sọ não giai đoạn cấp ....................................................................

70

4.2. Tỷ lệ tử vong trong vòng 06 tháng sau chấn thương sọ não và mối
liên quan với suy tuyến yên giai đoạn cấp ..............................................


Chấn thương sọ não

DMC

Dưới màng cứng

Hct

Hematocrit

KTC

Khoảng tin cậy

NV

Nhập viện

NMC

Ngoài màng cứng


DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng

Nội dung

1.1. Các nguyên nhân của suy tuyến yên .......................................................


50

3.9. Mối liên quan của tuổi, điểm Glasgow và điểm Marshall lúc nhập
viện với suy giáp thứ phát giai đoạn cấp CTSN .....................................

51

3.10. Mối liên quan của giới tính, phân loại điểm Glasgow và điểm
Marshall lúc nhập viện với suy giáp thứ phát giai đoạn cấp CTSN .......

51

3.11. Mối liên quan của tuổi, điểm Glasgow và điểm Marshall lúc nhập
viện với suy thượng thận thứ phát giai đoạn cấp CTSN ........................

52

3.12. Mối liên quan của giới tính, phân loại điểm Glasgow và điểm
Marshall lúc nhập viện với suy thượng thận thứ phát giai đoạn cấp
CTSN ......................................................................................................

53

3.13. Mối liên quan của tuổi, điểm Glasgow và điểm Marshall lúc nhập
viện với suy sinh dục thứ phát giai đoạn cấp CTSN ..............................

53

3.14. Mối liên quan của giới tính, phân loại điểm Glasgow và điểm

đoạn sau 06 tháng ...................................................................................

60

3.21. Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân CTSN giai đoạn sau 06 tháng .........

61

3.22. Nồng độ các hoc mon và chỉ số sinh hóa máu của bệnh nhân CTSN
giai đoạn sau 06 tháng ............................................................................

62

3.23. Đặc điểm cortisol máu trước và sau nghiệm pháp synacthen của bệnh
nhân CTSN giai đoạn sau 06 tháng ........................................................

63

3.24. Điểm cắt của cortisol nền chẩn đoán suy thượng thận thứ phát ở bệnh
nhân CTSN giai đoạn sau 06 tháng ........................................................

64

3.25. Tỷ lệ suy tuyến yên ở bệnh nhân CTSN giai đoạn sau 06 tháng ............

64

3.26. Các yếu tố liên quan đến suy tuyến yên giai đoạn 06 tháng sau CTSN .

66


4.34. Tóm tắt tỷ lệ suy tuyến yên của một số nghiên cứu cắt ngang thực
hiện ở đối tượng chấn thương sọ não .....................................................

95


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu Đồ

Nội Dung

Trang

2.1. Các bước tiến hành nghiên cứu ........................................

36

3.2. Tóm tắt kết quả của quá trình nghiên cứu ........................

43

3.3. Đặc điểm Glasgow lúc nhập viện của bệnh nhân tham
gia nghiên cứu ..................................................................

46

3.4. Thời gian khảo sát chức năng tuyến yên sau CTSN ........

46

tháng sau CTSN ...............................................................

65

3.12. Tỷ lệ hồi phục suy tuyến yên 06 tháng sau CTSN ...........

68


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Chấn thương sọ não (CTSN) là một trong những nguyên nhân gây tử
vong và tàn phế nhiều nhất, với nhiều hậu quả nghiêm trọng như: mất ý thức,
thay đổi hành vi, rối loạn tâm thần… Tại Mỹ, có khoảng 180-250 người bị
chấn thương sọ não mỗi năm trên 100.000 dân [23]. Tại Việt Nam, theo thống
kê của Cục Cảnh sát giao thông đường bộ - đường sắt trong năm 2013 cả
nước đã xảy ra 31.266 vụ tai nạn giao thông, làm chết 9.805 người, bị thương
32.253 người (trung bình mỗi ngày có 27 người chết, 88 người bị thương)
trong đó chủ yếu là chấn thương sọ não. Tại bệnh viện Chợ Rẫy, trong 06
tháng đầu năm 2014 có 7.183 bệnh nhân chấn thương sọ não nhập viện, trong
đó có 521 bệnh nhân tử vong, chiếm tỷ lệ 7,3%.
Chấn thương sọ não có thể dẫn đến suy tuyến yên. Phẫu thuật tử thi trên
những bệnh nhân chết do chấn thương sọ não nặng đã phát hiện hoại tử tuyến
yên trên 1/3 các trường hợp [30],[31],[76]. Nhiều nghiên cứu hồi cứu, báo cáo
ca bệnh và các nghiên cứu tiền cứu gần đây đã chứng minh có tình trạng suy
tuyến yên cấp hoặc mạn tính sau chấn thương sọ não [25],[54]. Trên thế giới
đã có nhiều công trình nghiên cứu khảo sát chức năng tuyến yên trên bệnh
nhân chấn thương sọ não. Nghiên cứu của tác giả Fatih Tanriverdi (2006) cho
thấy tỷ lệ thiếu hụt hoc mon ACTH, FSH/LH, TSH trong giai đoạn cấp của

Việt Nam.


3

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
1. Xác định tỷ lệ suy thượng thận thứ phát, giảm hoc mon tăng trưởng,
suy giáp thứ phát và suy sinh dục thứ phát ở bệnh nhân chấn thương sọ
não giai đoạn cấp.
2. Xác định mối liên quan của thiếu hụt các hoc mon tuyến yên giai đoạn
cấp và tử vong trong vòng 06 tháng sau chấn thương sọ não.
3. Xác định tỷ lệ mới mắc và tỷ lệ hồi phục suy thượng thận thứ phát,
giảm hoc mon tăng trưởng, suy giáp thứ phát và suy sinh dục thứ phát ở
bệnh nhân chấn thương sọ não giai đoạn sau 06 tháng.
4. Xác định mối liên quan của độ nặng chấn thương sọ não, di chứng chấn
thương sọ não, tuổi, giới tính với tỷ lệ suy tuyến yên.


4

CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. CÁC VẤN ĐỀ LIÊN QUAN CHẤN THƢƠNG SỌ NÃO
1.1.1. Định nghĩa, dịch tễ học và phân loại chấn thƣơng sọ não
Chấn thương sọ não là tổn thương gây nên bởi ngoại lực tác động đến
sọ não, tạo ra những rối loạn chức năng thần kinh nhất thời hoặc vĩnh viễn về
mặt nhận thức, thể chất và tâm thần. Tỷ suất mới mắc của chấn thương sọ não
tại các quốc gia phát triển khoảng 200/100.000 dân/năm, trong đó tại Mỹ:
180-250/100.000 dân, Châu Âu: 90-546/100.000 dân, Úc: 322/100.000 dân
[23]. Số liệu này không phản ánh đúng thực trạng của chấn thương sọ não vì
không tính đến những trường hợp chấn thương sọ não nhẹ hoặc những nạn

những yếu tố gây nên tổn thương thứ phát [46],[47]. Phù não có hai loại: phù
tế bào và phù do nguyên nhân mạch máu; có nhiều yếu tố làm cho phù não
nặng hơn: rối loạn thông khí, sốt cao, động kinh [4]… Những chất trung gian
của quá trình viêm (cytokine, các gốc tự do, acid amin và nitric oxide…) cũng
có vai trò trong tạo lập tổn thương thứ phát [46]. Cytokine, đặc biệt là
cytokine 6 kích thích bài tiết vasopressin, có liên quan trong sinh bệnh học
của hội chứng tiết ADH không thích hợp sau CTSN [46],[47].
Tổn thương tiên phát hoặc thứ phát có thể khu trú hoặc lan tỏa; tổn
thương khu trú thường liên quan đến lực tác động trực tiếp; tổn thương lan tỏa
thường gây nên chấn động dội hoặc chấn động xoay, những lực này thường
gây các tổn thương dạng sợi trục, chất trắng và làm lan rộng tổn thương. Tổn
thương kiểu đứt gãy thường thấy ở cấu trúc đường giữa của não và có thể là
cơ chế gây nên rối loạn chức năng tuyến yên ở bệnh nhân chấn thương sọ não
[46]. Ngoài ra tổn thương xương sọ vùng đáy não cũng có thể làm tổn thương
trực tiếp tuyến yên, cuống tuyến yên và hạ đồi [14],[56].


6

1.1.3. Các rối loạn sau CTSN
CTSN do tai nạn giao thông đang là một thảm họa, gây thất thoát nhiều
tiền của con người; các di chứng CTSN là gánh nặng cho gia đình và xã hội.
Chi phí điều trị cho các di chứng CTSN gấp nhiều lần so với chi phí điều trị
khi bị CTSN, chẩn đoán và điều trị tốt các di chứng nặng giúp bệnh nhân có
chất lượng cuộc sống tốt hơn.
1.1.3.1. Ý thức: Rối loạn ý thức hồi phục tốt ở bệnh nhân trẻ tuổi hơn.
Tiến triển phục hồi ý thức sẽ chậm và xấu khi có các bệnh lý kèm theo: nhiễm
trùng, rối loạn điện giải thiếu O2, tăng CO2, rối loạn nội tiết, động kinh,…
1.1.3.2. Rối loạn thần kinh tự chủ: Biểu hiện qua thay đổi: nhịp tim
– nhịp thở - huyết áp – nhiệt độ. Thường xuất hiện ở thương tổn trục lan tỏa,

1.1.3.10. Trầm cảm
Gặp khoảng 25 – 60%, dấu hiệu: mệt mỏi, kích động,.. Tổn thương
thường gặp ở thùy trán, nhân xám đáy não.
1.1.3.11. Rối loạn đi tiêu
Liên quan đến rối loạn nhận thức và đặc biệt khi có thương tổn vùng
thùy trán. Điều trị dinh dưỡng hợp lý, làm mềm phân, thụt tháo.
1.1.3.12. Rối loạn đi tiểu
Thường gặp giai đoạn đầu ở bệnh nhân CTSN nặng do bàng quang mất
trương lực, có thể đi kèm với thương tổn vùng khung chậu, cột sống.
1.1.3.13. Nhức đầu
Thường gặp sau CTSN, nhiều ở bệnh nhân có nhức đầu trước đó; nhức
đầu sau CTSN thường xuất hiện hai tuần sau CTSN và giảm dần sau 2 tháng,
tuy nhiên có loại nhức đầu mạn tính kéo dài hơn 8 tháng.
Các biến chứng không chỉ xảy ra tức thì sau chấn thương mà còn tiếp tục
tồn tại nhiều tháng sau hoặc trở nên mạn tính. Ngoài ra người bệnh còn có các
vấn đề về tâm lý ở các mức độ khác nhau.


8

Ngoài ra, ngày nay chấn thương sọ não được xem là nguyên nhân hàng
đầu của suy tuyến yên. Suy tuyến yên sau CTSN không còn hiếm gặp mà rất
phổ biến, với tỷ lệ khá cao [88]. Với số lượng lớn bệnh nhân bị chấn thương
sọ não hằng năm, chấn thương sọ não đã trở thành một vấn đề sức khoẻ cộng
đồng đòi hỏi phải có những chiến lược hữu hiệu để cải thiện tỷ lệ tử vong,
nâng cao chất lượng cuộc sống và và giảm thiểu tàn tật.
1.2. TỔNG QUAN SUY TH Y TRƢỚC TUYẾN YÊN
Suy tuyến yên có thể do tổn thương tại tuyến yên hoặc vùng hạ đồi.
Điều trị cũng như tiên lượng phụ thuộc vào mức độ suy giảm chức năng của
tuyến yên, bệnh lý nền, vị trí tổn thương tại trục hạ đồi-tuyến yên.

Nhiễm trùng

Áp xe, viêm tuyến yên, viêm màng não, viêm não

Nhồi máu

Đột quỵ tuyến yên, Hội chứng Sheehan

Tự miễn

Viêm tuyến yên thâm nhiễm lympho bào

Thâm nhiễm

Bệnh Sarcoidosis, bệnh Hemochromatosis, bệnh tổ chức
bào

Hố yên rỗng (empty sella)
Bất sản hay thiểu sản tuyến yên
Bất thường gen
Vô căn

1.2.2. Cơ chế bệnh sinh suy tuyến yên
Cơ chế bệnh sinh của suy tuyến yên phụ thuộc vào nguyên nhân gây
bệnh. Đối với u não, cơ chế đè ép mạch máu tuyến yên và cuống tuyến yên
dẫn đến thiếu máu nuôi một phần hay hoàn toàn tuyến yên. Ngoài ra u tuyến
yên hay hạ đồi có kích thước lớn còn gây tăng áp lực nội sọ dẫn đến thiếu
máu nuôi tuyến yên và cuống tuyến yên [60],[90]:



11

1.2.2.3. Miễn dịch
Viêm tuyến yên thâm nhiễm lympho bào dẫn tới suy tuyến yên xảy ra ở
phụ nữ mang thai hoặc sau khi sinh. Tuyến yên bị thâm nhiễm bởi các tế bào
lympho, tương bào do cơ chế tự miễn dẫn tới sự phá huỷ các tế bào của thùy
trước tuyến yên. Quá trình tự miễn ở đây cũng giống như trong các trường
hợp bệnh tự miễn khác của tuyến giáp, thượng thận... Khoảng 50% bệnh nhân
có các bệnh tự miễn khác kèm theo, tự kháng thể kháng tuyến yên cũng được
phát hiện trong nhiều trường hợp [2].
1.2.2.4. Tổn thƣơng tuyến yên do điều trị
Thường xảy ra sau phẫu thuật hay xạ trị vùng tuyến yên, hạ đồi. Suy
tuyến yên trong các trường hợp này thường tiến triển âm thầm và là hậu quả
của tổn thương cả hạ đồi và tuyến yên. Xạ trị làm phá hủy mô tuyến yên – hạ
đồi, mức độ phá hủy tùy thuộc vào liều và thời gian phơi nhiễm với phóng xạ.
Các tế bào tiết hoc mon tăng trưởng somatotrop là tế bào dễ bị ảnh hưởng
nhất bởi tia xạ, kế đến là tế bào tiết hoc mon hướng sinh dục gonadotrop, tế
bào tiết hoc mon hướng tuyến giáp thyrotrop và sau cùng là tế bào tiết hoc
mon hướng thượng thận corticotrop [95]. Tác giả Littley nghiên cứu các
trường hợp adenoma tuyến yên sau xạ trị [65]. Kết quả cho thấy 100% trường
hợp bị thiếu GH sau xạ trị 5 năm, tỷ lệ tương tự với thiếu hoc mon sinh dục,
ACTH và TSH lần lượt là 57%, 61% và 27,5%.
Đối với các trường hợp u sọ hầu, tỷ lệ thiếu hụt GH, hoc mon sinh dục,
ACTH và TSH 5 năm sau xạ trị lần lượt là 63,5%, 31%, 27% và 15% [64].
1.2.2.5. Vô căn:
Một số ca suy tuyến yên không tìm được nguyên nhân. Suy tuyến yên
có thể là toàn bộ hay đơn độc một loại hoc mon nào đó của thuỳ trước tuyến
yên. Đặc điểm là bệnh có tính chất gia đình, không liên quan kích thước hố
yên. Di truyền theo nhiễm sắc thể thường hay theo giới tính đều có thể gặp[2].



13

thượng thận (trong trường hợp không thiếu ACTH). Ở nữ triệu chứng r rệt
với chậm phát triển ngực, vô kinh nguyên phát…
Khi thiếu hụt hoc mon sinh dục đơn thuần, chiều cao phát triển bình
thường trong giai đoạn thiếu niên nhưng chậm lại trong giai đoạn dậy thì.
Nam giới trưởng thành bị thiếu hoc mon sinh dục có chiều cao và thể trạng
bình thường, lông sinh dục thưa hay bị rụng dần, tinh hoàn giảm kích thước,
mềm, giảm hoạt động tình dục, vô sinh… Thiếu testosterone còn gây các triệu
chứng không đặc hiệu như mệt mỏi, giảm sức cơ, giảm khả năng gắng sức,
giảm mật độ khoáng xương, loãng xương, tăng nguy cơ gãy xương [90].
Các triệu chứng suy sinh dục ở nam giới đa số không đặc hiệu và
thường tồn tại một thời gian dài trước khi được phát hiện. Ngược lại ở nữ
giới, suy sinh dục thường được phát hiện sớm ngay khi có triệu chứng thiểu
kinh hay vô kinh. Hơn nữa, các triệu chứng của thiếu hụt estrogen ở nữ giới
cũng r ràng hơn nam giới: khô niêm mạc âm đạo, đau khi giao hợp, ngực
kém phát triển… Lông sinh dục vẫn còn trừ khi có kèm theo thiếu hụt ACTH
gây thiếu androgen thượng thận [90].
1.2.3.4. Thiếu hụt GH
Triệu chứng lâm sàng của thiếu hụt GH tùy thuộc vào tuổi; trẻ sơ sinh
bị thiếu hụt GH sẽ bị hạ đường huyết và nguy cơ co giật cao. Ngoài ra trẻ còn
bị vàng da kéo dài, hạ thân nhiệt và tinh hoàn không phát triển ở bé nam [75].
Những bé vượt qua giai đoạn này sẽ đối mặt với nguy cơ chậm phát triển về
thể chất. Nhiều triệu chứng lâm sàng và các thay đổi bệnh lý trên đối tượng
người lớn bị thiếu hụt GH. Bệnh nhân bị giảm chất lượng cuộc sống, mệt m i,
thiếu năng lượng, thiếu ngủ [18],[51].
Khi bị thiếu hụt GH, sự chuyển hóa protein, mỡ và đường bị ảnh hưởng
[16]. Khối lượng cơ và mỡ bị giảm, gây béo phì trung tâm, tăng mỡ tạng
[17],[66]. Bệnh nhân còn bị đề kháng insulin, rối loạn mỡ máu, tăng LDL và

30 phút và trở về mức ban đầu sau 2 giờ [60].


15

1.2.4.2. Đánh giá dự trữ hoc mon hƣớng vỏ thƣợng thận (ACTH)
Gồm 2 nhóm xét nghiệm: (1) Định lượng cortisol huyết tương buổi
sáng; (2) những nghiệm pháp động kích thích dùng các yếu tố kích thích tiết
cortisol như: nghiệm pháp ACTH (synacthen) liều cao 250 µg, nghiệm pháp
ACTH liều thấp 1µg, nghiệm pháp hạ đường huyết bằng insulin, nghiệm pháp
metyrapone.
Cần đảm bảo bệnh nhân không dùng glucocorticosteroid ngoại sinh khi
đo cortisol để chắc chắn cortisol đo được là do vỏ thượng thận sản xuất ra.
Nói chung cần ngưng thuốc glucocorticosteroid trước 24 - 48 giờ trước khi đo
cortisol máu.
a. Đo tĩnh nồng độ hoc mon
Xét nghiệm tĩnh cortisol có giá trị nhất vào thời điểm 7 – 9 giờ sáng vì
đây là thời điểm cortisol được tiết nhiều nhất trong ngày. Khi cortisol máu >
180 ng/mL (500 nmol/L) được xem là chức năng trục hạ đồi – tuyến yên –
thượng thận bình thường [74],[107]. Khi cortisol máu < 40 ng/mL (110
nmol/L) khả năng rất cao bị suy trục hạ đồi – tuyến yên – thượng thận. Khi
nồng độ cortisol máu giữa hai giá trị này cần phải làm nghiệm pháp kích thích
để đánh giá. Khi cortisol máu thấp, ACTH có nồng độ thấp hoặc bình thường
phù hợp với suy thượng thận thứ phát [60].
b. Nghiệm pháp hạ đƣờng huyết bằng insulin
Chỉ định: Đánh giá bất thường trục hạ đồi - tuyến yên – thượng thận.
Nghiệm pháp hạ đường huyết bằng insulin được xem là tiêu chí vàng để đánh
giá chức năng trục hạ đồi – tuyến yên – thượng thận trong trường hợp nghi
ngờ suy thượng thận, đặc biệt suy thượng thận thứ phát.
Cơ sở lý luận của nghiệm pháp: Khi bị stress hạ đường huyết, cơ thể