BỆNH ÁN GIAO BAN

NHÓM TIÊU HÓA
LỚP Y4E , Y4/4


I. PHẦN HÀNH CHÍNH

•
•
•
•
•
•

Họ và tên:
Giới tính: Nam
Tuổi:

5 tháng

Địa chỉ:

Gia Ninh-Quảng Ninh-Quảng Bình

Ngày vào viện:11h40ph ngày 3/09/2015
Ngày làm bệnh án:8h00 ngày 11/9/2015


II. BỆNH SỬ


Bioflora

Tiêu chảy kéo dài
soi cấy phân, CTM, CRP

Mạch:

115 l/phút
Nhiệt đô: 37,3oC
Nhịp thở: 40 lần/phút
Cân nặng: 7.5kg


Ngày

Diễn biến

Xử trí

4/9

Đi cầu phân vàng, lỏng, ít nhầy 7 lần/j.

-ORS, Bioflora, Sulfat kẽm

Không sốt. Dấu mất nước (-)

-Vit K1
-Hidrasec



III. TIỀN SỬ
1. Bản thân:
-Trẻ sinh thường đủ tháng, cân nặng lúc sinh 3.1kg.
-Bú sữa mẹ hoàn toàn
-Ba tháng đầu tăng trung bình 1.2kg/tháng, 2 tháng gần đây tăng 0.9kg trong 2
tháng.
-Chưa phát hiện dị ứng.
2. Gia đình: Chưa phát hiện bệnh lý


IV. THĂM KHÁM
1. Toàn thân:

•
•
•
•

Trẻ tỉnh táo, linh hoạt
o
Nhiệt độ 38,3 C. TST 61 lần/ph
Da niêm mạc hồng hào.
Không phù, không xuất huyết.

2. Cơ quan:

•

Tiêu hóa:


3.5 – 5.5

HGB

12.3

10 – 17

HCT

35.7

30 – 50

PLT

311

150 – 500

WBC

7.36

4 – 10

NEU%

16.3%

Phân xanh nhầy
Bạch cầu (+)
KST đường ruột: Không tìm thấy

Ngày 6/9

Cấy phân:
Chưa tìm thấy vi khuẩn gây bệnh

Ngày 9/9

Rotavirus: âm tính


4. Siêu âm bụng
Ngày
Ngày 3/9

Chưa phát hiện bệnh lý

Ngày 9/9

Ruột non không phù nề không ứ dịch.
Không thấy hình ảnh búi phồng


VI. TÓM TẮT-BIỆN LUẬN-CHẨN ĐOÁN
1. Tóm tắt
Bệnh nhân nam 5 tháng tuổi vào viện vì đi cầu phân lỏng đã 2 tháng, không sốt. Qua hỏi bệnh,
thăm khám lâm sàng và cận lâm sàng em rút ra được các hội chứng dấu chứng sau:

-Trên bệnh nhân không có sốt,CTM,CRP bình thường nên em không nghĩ nhiều đến
nguyên nhân tiêu chảy do nhiễm khuẩn. Đồng thời trên bệnh nhân có dấu chứng bất
dung nạp lactose(bệnh nhân đi cầu phân chua đít hăm,sau khi giảm sữa mẹ và sử dụng
sữa freelactose thì trẻ đi cầu phân sệt hơn,ít nước) nên em nghĩ nhiều đến bệnh nhân
tiêu chảy do bất dung nạp lactose.


•
•

Về nguyên nhân gây bất dung nạp lactose trên bệnh nhân em nghĩ nhiều đến bất dung nạp
lactose thứ phát vì bất dung nạp lactose nguyên phát là một bệnh lý hiếm gặp,xảy ra có tính
chất di truyền(nhưng gia đình chưa có ai có triệu chứng tiêu chảy do bất dung nạp
lactose),và bệnh lý này thường xảy ra từ 6-10 tuổi hơn.
Bệnh nhân có đợt tiêu chảy kéo dài trước đó nên em nghĩ nó gây tổn thương nhung mao
niêm mạc ruột non,làm thiếu men lactase thứ phát, gây ra tình trạng tiêu chảy kéo dài này.
Nguyên nhân gây ra đợt tiêu chảy kéo dài 2 tháng trước đó chưa được khẳng định chắc
chắn, có thể do cách chăm sóc vệ sinh trẻ của bà mẹ còn chưa được tốt.


•

Ngày 9/9 trẻ có đột ngột nôn 20 lần/ngày. Có sốt nhẹ, có đi lỏng nhẹ, Siêu âm không thấy
hình ảnh lồng ruột nên em nghĩ nhiều đến trẻ bị nhiễm virus, hướng nhiều đến Rotavirus.
Cùng ngày test Rota âm tính nên em loại trừ, đề nghị làm thêm test thử Adenovirus, hoặc

Enterovirus để làm rõ hơn.

•


• Câu hỏi thắc mắc:
1. Vì sao trẻ tiêu chảy kéo dài mà vẫn còn tăng cân?