BỆNH ÁN GIAO BAN
Khoa: NHI TIÊU HÓA
Nhóm sinh viên : Y4D, Y4/4


I.PHẦN HÀNH CHÍNH:
1.Họ và tên: Viễn Thị Ý N.
2. Tuổi: 13
3.Giới: Nữ
4. Địa chỉ: Phú Mỹ- Phú Vang – TT Huế
5. Nghề nghiệp: Học sinh
6. Ngày vào viện: 8h ngày 6/9/2015
7. Ngày làm bệnh án: 20/09/2015


II.Bệnh sử
1. Lý do vào viện: Đau bụng
2.Quá trình bệnh lý:
Bệnh khởi phát cách lúc vào viện 1 giờ, bệnh nhân đau đột ngột, sau ăn cơm no 1 giờ, đau vùng thượng vị, không
lan, đau dữ dội, đau từng cơn, nằm co nghiêng người qua phải đỡ đau, đau kèm vã mồ hôi, không buồn nôn và
không nôn, không sốt, không đi cầu lỏng, bệnh nhân đau tăng lên nên nhập viện cấp cứu.


Mạch: 90 lần /p
Nhiệt: 370C
Huyết áp:100/60 mmhg
Nhịp thở: 22 lần/p
Cân nặng: 39kg
Chiều cao:1m50
BMI: 17,3 kg/m2 trung
bình

1. Bản thân
- Cắt túi mật do sỏi bằng nội soi/ viêm tụy cấp
cách đây 2 tháng. Sau điều trị tuân thủ tốt
chế độ ăn.
- Không có tiền sử vàng da, vàng mắt, không
đi cầu phân mỡ.
2. Gia đình
Chưa phát hiện bệnh lý liên quan


IV: Thăm khám hiện tại
1.Toàn thân
- Bệnh tỉnh, tiếp xúc
tốt.
- da, niêm mạc hồng.
- Không phù, không
xuất huyết dưới da.
- Tuyến giáp không lớn.

Mạch: 85 lần /p
Nhiệt: 370C
Huyết áp:100/60 mmhg
Nhịp thở: 22 lần/p
Cân nặng: 39kg
Chiều cao:1m50


2.CƠ QUAN
2.1. Tiêu hóa
- Không đau bụng, không ợ hợi ợ chua

791

700

738

600
500
400
300

Amylase niệu
348

200
100
0
42257

42262

42264


Sinh hóa máu
Đơn vị U/L
3000
2500

2287

mô mỡ quanh tụy tăng âm nhẹ. KL: TD viêm
tụy cấp
• 16/09: Tụy không lớn, nhu mô tăng âm, kém
đồng nhất, bờ dày không đều. Ống tụy không
giãn. KL: viêm tụy mạn.


Công thức máu
Chỉ số

07/09

14/09

Đơn vị

WBC

11.4

5.59

K/uL

NEU

8.9

3.28


39.2

%

PLT

334

340

K/uL


Ngày

07/09

10/09

17/09

Glucose

4.5

6.3

3.7

Test HP huyết thanh

Bệnh nhi 13 tuổi vào viện với lý do đau bụng vùng thượng vị, tiền
sử cắt sỏi túi mật, viêm tụy cấp cùng lúc cách đây 2 tháng, qua thăm
khám lâm sàng và xét nghiệm cận lâm sàng, em rút ra được các hội
chứng và dấu chứng sau:
- Cơn đau bụng cấp hướng đến nguyên nhân viêm tụy cấp:
+đau đột ngột.
+sau ăn cơm no.
+đau vùng thượng vị, không lan.
+đau dữ dội, đau từng cơn
+nằm co nghiêng người qua phải đỡ đau
+đau kèm vã mồ hôi, không buồn nôn và không nôn, không sốt,
không đi cầu lỏng.


+ Cls: + amylase máu: 458UI(7/9) tăng
+ lipase máu: 2287UI(7/9) tăng.
+siêu âm: (7/9) Tụy kích thước lớn nhẹ, nhu mô tụy kém
đồng nhất.
- Dấu chứng có giá trị :
+BC 11,4 K/uL neu 8.9 K/uL tăng nhẹ
+ Kết quả siêu âm:(16/09) tụy không lớn, nhu mô tụy tăng
âm kém đồng nhất, bờ tụy dày không đều, ống tụy không
giãn/ Viêm tụy mạn.
+ amylase 17/09 415 UI
+lipase: 14/09 929UI; 17/09 951 UI
+ test huyết thanh hp (-).
+ phản ứng phúc mạc (-)
+ không có tiền sử vàng da, vàng mắt.
+ Glucose tĩnh mạch: 17/09: 3,7 mmol/l
Chẩn đoán sơ bộ: viêm tụy cấp tái phát

do thủng hay vỡ ống tụy, viêm phúc mạc, tim, phổi, thận, tăng glucose máu,
hạ Ca máu….nhưng hiện tại trên bệnh nhân thể trạng bình thường, không
có vàng da vàng mắt, phản ứng phúc mạc (-), glucose tm bình thường, siêu
âm không u nang giả tụy, không ứ mật, điện giải đồ bình thường nên em
nghĩ trên bệnh nhân chưa có biến chứng gì của bệnh


chẩn đoán xác định: viêm tụy cấp tái phát
biến chứng: chưa có
ĐIỀU TRỊ
1, nguyên tắc điều trị
nhịn ăn, hút dịch vị
bù nước và điện giải
nuôi dưỡng bằng đường ngoaì miệng
2. thuốc và dịch chuyền
1. glucose 10% x 500ml
nacl 10% x 20ml
kcl 10% x 50 ml
truyền tĩnh mạch XX giọt/ph
2. omeprazole 40mg/ống, tiêm Tm lúc 20h
3. aminoplasma 250ml/chai x 1chai/ngày, Tốc độ XX giot/ph
4. sandostatin 0,1mg/ ml x 2 tiêm dưới da


• Câu hỏi:
1. tiến triển lâm sàng tốt nhưng sao amylase và
lipase máu tăng cao liên tục trong nhiều ngày?
2. trên bệnh nhân này nên chẩn đoán đợt cấp
viêm tụy mạn hay ko?