Bé gi¸o dôc vµ ®µo t¹o

Bé quèc phßng

Häc viÖn qu©n y

ĐOÀN TRỌNG TRUNG

NGHIÊN CỨU
MỘT SỐ YẾU TỐ MÔI TRƢỜNG XÃ HỘI
LIÊN QUAN TỚI UNG THƢ CỔ TỬ CUNG
TẠI MỘT SỐ TỈNH PHÍA BẮC

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

HÀ NỘI – 2012


Bé gi¸o dôc vµ ®µo t¹o

Bé quèc phßng

Häc viÖn qu©n y

ĐOÀN TRỌNG TRUNG

NGHIÊN CỨU
MỘT SỐ YẾU TỐ MÔI TRƢỜNG XÃ HỘI
LIÊN QUAN TỚI UNG THƢ CỔ TỬ CUNG
TẠI MỘT SỐ TỈNH PHÍA BẮC
Chuyên ngành: Vệ sinh xã hội học và tổ chức y tế

Tôi xin chân thành cám ơn Ban Giám hiệu, Trung tâm nghiên cứu Dân
số và Sức khoẻ Nông thôn, Bộ môn có liên quan Trường Đại học Y Thái Bình
đã giúp đỡ, tạo điều kiện cho tôi học tập, công tác và hoàn thành luận án tiến
sỹ này.
Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc đến các thầy GS.TS.
Lương Xuân Hiến, PGS.TS. Lê Khắc Đức, các thầy cô trong Hội đồng cơ sở
đã tận tâm hướng dẫn và chỉ bảo tôi trong quá trình thực hiện và hoàn thành
luận án này.
Đồng thời tôi xin chân thành cảm ơn Ban lãnh đạo các bệnh viện thuộc 12
tỉnh, Ban lãnh đạo 12 bệnh viện ở Hà Nội đã tham gia nghiên cứu, cùng các điều
tra viên đã tạo điều kiện giúp đỡ tôi thu thập số liệu và cho phép tôi sử dụng số
liệu để làm luận án.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới Gia đình, bạn bè đồng nghiệp đã động
viên và ủng hộ tôi trong quá trình học tập và hoàn thành luận án này.
Tôi xin trân trọng cảm ơn các thầy cô, các nhà khoa học trong Hội
đồng chấm luận án tiến sỹ cấp Trường.
Hà nội, tháng 3 năm 2012

Tác giả

Đoàn Trọng Trung


MỤC LỤC
Trang
Trang phụ bìa
Lời cam đoan
Mục lục
Danh mục các chữ viết tắt
Danh mục bảng

CHƢƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .................................................... 56
3.1. THỰC TRẠNG UNG THƢ CỔ TỬ CUNG ......................................... 56
3.1.1. Đặc điểm nhân khẩu học, y tế của phụ nữ ung thư cổ tử cung................57
3.1.2. Phân loại và tỷ lệ hiện mắc ung thư cổ tử cung ........................................61
3.2. YẾU TỐ LIÊN QUAN TỚI UNG THƢ CỔ TỬ CUNG .................... 63
3.2.1. Liên quan giữa một số yếu tố nhân khẩu học với ung thư cổ tử cung ....63
3.2.2. Liên quan giữa việc hút thuốc với ung thư cổ tử cung .............................65
3.2.3. Liên quan giữa đặc điểm sinh sản với ung thư cổ tử cung.......................69
3.2.4. Liên quan giữa tình trạng còn kinh / đã mãn kinh, một số bệnh
mắc phải với ung thư cổ tử cung ...............................................................72
3.2.5. Liên quan giữa nạo hút thai, sử dụng các biện pháp tránh thai với
ung thư cổ tử cung......................................................................................77
3.2.6. Liên quan giữa một số yếu tố khác với ung thư cổ tử cung .....................80
3.2.7. Phân tích hồi quy logistic yếu tố liên quan ...............................................81
CHƢƠNG 4. BÀN LUẬN ................................................................................ 84
4.1. THỰC TRẠNG UNG THƢ CỔ TỬ CUNG ......................................... 84
4.1.1. Đặc điểm nhân khẩu học, y tế của phụ nữ ung thư cổ tử cung................84
4.1.2. Phân loại và tỷ lệ hiện mắc ung thư cổ tử cung ........................................89


4.2. YẾU TỐ LIÊN QUAN TỚI UNG THƢ CỔ TỬ CUNG .................... 92
4.2.1. Liên quan giữa một số yếu nhân khẩu học với ung thư cổ tử cung.........93
4.2.2. Liên quan giữa việc hút thuốc với ung thư cổ tử cung .............................94
4.2.3. Liên quan giữa đặc điểm sinh sản với ung thư cổ tử cung.......................98
4.2.4. Liên quan giữa tình trạng còn kinh / đã mãn kinh, một số bệnh
mắc phải với ung thư cổ tử cung .............................................................103
4.2.5. Liên quan giữa nạo hút thai, sử dụng các biện pháp tránh thai với
ung thư cổ tử cung....................................................................................106
4.2.6. Liên quan giữa một số yếu tố khác với ung thư cổ tử cung ...................110
4.2.7. Phân tích hồi quy logistic yếu tố liên quan .............................................111

IARC

International Agency for Research on Cancer
(Tổ chức quốc tế nghiên cứu về ung thư )

KHHGĐ

Kế hoạch hóa gia đình

MIF

Macrophage migration inhibitory factor
(Yếu tố ức chế di chuyển đại thực bào)

WHO

World Health Organization
(Tổ chức Y tế Thế giới)


DANH MỤC BẢNG
Bảng

Tên bảng

Trang

3.1.

Phương pháp chẩn đoán ung thư được áp dụng..............................................56


Liên quan giữa mức độ hút thuốc lá của chồng với ung thư cổ tử cung .......66

3.10. Liên quan giữa thời gian hút thuốc lá của chồng với ung thư cổ tử cung .....67
3.11. Liên quan giữa việc có hút thuốc lào của chồng với ung thư cổ tử cung ......67
3.12. Liên quan giữa mức độ hút thuốc lào của chồng với ung thư cổ tử cung .....68
3.13. Liên quan giữa thời gian hút thuốc lào của chồng với ung thư cổ tử cung ...68
3.14. Liên quan giữa tuổi quan hệ tình dục lần đầu của phụ nữ với ung thư cổ
tử cung................................................................................................................69
3.15. Liên quan giữa tuổi mang thai lần đầu của phụ nữ với ung thư cổ tử cung ..69
3.16. Liên quan giữa số bạn tình/chồng của phụ nữ với ung thư ............................70
3.17. Liên quan giữa việc mang thai với ung thư cổ tử cung ..................................70
3.18. Liên quan giữa việc sảy thai của phụ nữ với ung thư cổ tử cung...................71
3.19. Liên quan giữa việc thai chết lưu của phụ nữ với ung thư cổ tử cung........... 71
3.20. Liên quan giữa số con hiện có của phụ nữ với ung thư cổ tử cung ...............72
3.21. Liên quan giữa tình trạng còn kinh / đã mãn kinh với ung thư cổ tử cung ...72
3.22. Liên quan giữa điều trị hoóc-môn sau mãn kinh với ung thư cổ tử cung......73
3.23. Liên quan giữa một số bệnh khác với ung thư cổ tử cung .............................74
3.24. Liên quan giữa viêm âm đạo do trùng roi, lậu cầu và ung thư cổ tử cung ....75


Bảng

Tên bảng

Trang

3.25. Liên quan giữa tiền sử phẫu thuật cắt buồng trứng và ung thư cổ tử cung ..76
3.26. Liên quan giữa số bên buồng trứng bị cắt và ung thư cổ tử cung ..................76
3.27. Liên quan giữa việc nạo hút thai với ung thư cổ tử cung ...............................77

3.11. Liên quan giữa việc từng thụt rửa âm đạo với ung thư cổ tử cung ..................80


DANH MỤC HÌNH
Hình

Tên hình

Trang

1.1. Cấu tạo giải phẫu cổ tử cung ...................................................................... 4
1.2. Cổ tử cung bình thường và ung thư ........................................................... 6

DANH MỤC HÌNH SƠ ĐỒ
Sơ đồ

Tên sơ đồ

Trang

2.1. Thiết kế nghiên cứu và kết quả chọn ca bệnh, ca chứng ......................... 40
2.2. Quy trình thu thập số liệu ......................................................................... 53


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Theo dự báo của Tổ chức Y tế Thế giới, trong mô hình bệnh tật của thế
kỷ 21, các bệnh không nhiễm trùng, trong đó có bệnh ung thư, là nhóm bệnh
chủ yếu đe dọa sức khỏe con người. Bệnh ung thư đã và đang tạo ra gánh

các yếu tố liên quan trong đó có việc triệt sản bằng Quinacrine. Mới chỉ có
một số ít nghiên cứu tập trung vào việc ghi nhận ung thư cổ tử cung tại các
bệnh viện, hay tiến hành nghiên cứu sàng lọc tiền ung thư cổ tử cung ở cộng
đồng trong địa bàn còn hẹp.
Do vậy, cần có những nghiên cứu về bệnh ung thư phụ khoa nói chung,
đặc biệt là ung thư cổ tử cung nói riêng, và những yếu tố liên quan đến nó
nhằm tìm ra các giải pháp khả thi có thể hạn chế các yếu tố nguy cơ gây ung
thư, phát hiện sớm và điều trị kịp thời để kéo dài tuổi thọ cho người bệnh. Để
góp phần có được cơ sở khoa học giải quyết những vấn đề nêu trên, tác giả
luận án tiến hành đề tài “Nghiên cứu một số yếu tố môi trường xã hội liên
quan tới ung thư cổ tử cung tại một số tỉnh phía Bắc”.
Kết quả nghiên cứu của đề tài được mong đợi giúp ngành Y tế có được
các phát hiện mới về mối liên quan với ung thư cổ tử cung của một số yếu tố
trước đây chưa được nghiên cứu hoặc nghiên cứu chưa đầy đủ ở Việt Nam.
Địa bàn nghiên cứu gồm 12 tỉnh là một yếu tố đảm bảo các phát hiện của đề
tài có tính đại diện vùng miền cao, là cơ sở khoa học góp phần cho các nhà
hoạch định các chính sách xây dựng các giải pháp can thiệp phù hợp, nâng
cao chất lượng chăm sóc và bảo vệ sức khỏe cho người dân nói chung, phụ nữ
nói riêng ở nước ta.


3

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

1.

Mô tả thực trạng ung thư cổ tử cung tại 12 tỉnh phía Bắc Việt Nam,
2001-2006.


Các mô của CTC phần lớn là mô xơ cơ, trong đó mô xơ chiếm ưu thế.
Biểu mô CTC được chia thành các loại sau:
- Biểu mô vảy: có nhiều tầng ở cổ ngoài
- Biểu mô trụ: có ở vùng cổ trong và lớp các tuyến
- Biểu mô vảy dị sản
Cổ tử cung bình thường nhẵn và hồng không thấy mạch máu khi soi
CTC. Biểu mô vảy tăng sinh, trưởng thành và bong dưới ảnh hưởng của
oestrogen. Trái lại progesteron hạn chế sự trưởng thành của biểu mô vảy. Sự
tăng sinh tế bào được giới hạn ở tế bào đáy và cận đáy. Sự biệt hóa tế bào xảy
ra ở vùng trung gian và biểu lộ sự tăng của bào tương với sự tích lũy
glycogen. Lớp tế bào bề mặt là những tế bào biểu mô vảy biệt hóa cuối cùng
gọi là tế bào vảy bong. Mức độ biệt hóa khác nhau phụ thuộc vào tình trạng
hoóc-môn của từng người. Ở những trẻ gái và phụ nữ mãn kinh, biểu mô vảy
ít biệt hóa và sự biệt hóa chỉ xảy ra ở hầu hết tế bào đáy và cận đáy. Biểu mô
trụ cổ trong CTC bao gồm biểu mô phủ bề mặt cổ trong CTC và các tuyến
được tạo bởi các khe sâu của biểu mô bề mặt gấp nếp lại vào dưới mô đệm và
khoảng 5mm [110].
Trong hình ảnh cắt ngang có nhiều nếp gấp phức tạp xuất hiện, hình
thành những tuyến tách biệt. Biểu mô tuyến được phủ bởi cấu trúc giống lông
tơ, chúng chứa trục nhú ở trung tâm, những lông tơ được tập trung thành từng
đám giống chùm nho. Có khoảng 70% phụ nữ đang trong tuổi hoạt động tình
dục thì biểu mô tuyến có xu hướng phát triển ra phía cổ ngoài [105].
1.1.2. Bệnh lý ung thƣ cổ tử cung
1.1.2.1. Bệnh lý ung thư cổ tử cung
Ung thư CTC là ung thư xẩy ra tại vị trí của CTC. Ung thư CTC thường
xuất phát từ vùng chuyển tiếp giữa biểu mô trụ và biểu mô vảy, bắt đầu từ tổn


6
thương tiền ung thư tiến triển thành ung thư tại chỗ, sau đó là ung thư vi xâm

và điều trị bệnh [14], [113], [135]. Nguyễn Vượng đã nghiên cứu phát hiện
sớm ung thư CTC qua sàng lọc tế bào. Qua khảo sát 26.492 phụ nữ ở cộng
đồng trên cả 3 miền và 3 bệnh viện (Hà Nội và Cần Thơ) bằng kỹ thuật
nhuộm Giêm-sa thông thường những trường hợp cần thiết được nhuộm bằng
kỹ thuật Papanicolaou. Kết quả đã phát hiện có tổn thương 3,36% trong đó
loạn sản nhẹ CTC là 2,49%, loạn sản nặng 0.87%, ung thư xâm nhập 0,029%.
Riêng ở cộng đồng Cần Thơ: loạn sản nhẹ 2,71%, loạn sản nặng 0,98%, ung
thư xâm nhập 0,05%. Việc phát hiện sớm ung thư CTC về tế bào học đã góp
phần trong việc điều trị tích cực ung thư CTC [52].
Qua điều tra 1.245 đối tượng để tìm hiểu một số yếu tố nguy cơ và khám
phụ khoa và bằng những xét nghiệm PAS, lấy máu thử phản ứng kháng
nguyên kháng thể HPV để chẩn đoán ung thư CTC cho thấy: nhiễm trùng
chiếm 43%, tổn thương qua khám lâm sàng CIN là 0,3% còn tổn thương tế
bào CIN I chiếm 3,1% và CIN II, III là 0,1%. Như vậy, qua khám lâm sàng và
xét nghiệm đã sàng lọc được những tổn thương tiền ung thư và nhất là phát
hiện được tỷ lệ lớn đang viêm nhiễm đường sinh dục đó cũng là những yếu tố
thuận lợi cho quá trình phát triển ung thư phụ khoa [15], [20].


8
Ở Việt Nam công trình nghiên cứu “Chương trình Việt-Mỹ thí điểm
phòng chống ung thư CTC tại thành phố Hồ Chí Minh những kết quả và kinh
nghiệm” báo cáo năm 2000 có khoảng 3,58% Pap smear có tổn thương tiền
ung thư CTC [54]. Ngày càng có nhiều người quan tâm đến việc sử dụng xét
nghiệm HPV trong các chương trình phòng chống ung thư CTC, tiến hành xác
định những người mắc loạn sản độ thấp, xác định những phụ nữ có tổn
thương về mặt tế bào và những phụ nữ trên 35 tuổi có nguy cơ cao mắc loạn
sản nặng [26], [27], [53].
1.2. TÌNH HÌNH MẮC UNG THƢ CỔ TỬ CUNG
1.2.1. Ung thƣ cổ tử cung trên thế giới

trường hợp mắc ung thư CTC bị tử vong [84]. Theo báo cáo gần đây của
WHO thì trong năm 2000 ước tính có khoảng 233.000 ca tử vong do ung thư
CTC trên thế giới [83].
Số ca bị ung thư CTC được chẩn đoán trong vòng 5 năm (1996-2000)
vào khoảng 1.401.400 trường hợp so sánh với 3.860.300 trường hợp ung thư
vú, ở các nước đang phát triển số ca bị ung thư CTC và ung thư vú lần lượt là
1.064.000 và 1.522.000 trường hợp [83]. Như vậy, mặc dù ung thư vú đang
gia tăng đồng thời cũng là một vấn đề khá quan trọng đối với những nước
đang phát triển, nhưng ung thư CTC là một nguyên nhân chính gây nên bệnh
tật và tử vong ở nữ giới [130].
Năm 2005 có trên 7,5 triệu người trên thế giới đã tử vong vì ung thư và
trên 70% trong số đó thuộc về những nước có thu nhập thấp và trung bình.
Trong số các dạng ung thư thì ung thư CTC là dạng ung thư phổ biến thứ 2
đối với phụ nữ [137].
Cũng theo thống kê của WHO thì trong năm 2005 có trên 500.000 ca
ung thư CTC mới trong đó 90% thuộc về những nước đang phát triển. Đồng


10
thời, ung thư CTC cũng gây tử vong cho khoảng 250.000 phụ nữ trong năm
2005, khoảng 80% trong số đó thuộc về những nước đang phát triển.Ước tính
có trên 1 triệu phụ nữ trên thế giới hiện đang bị ung thư CTC, đa số họ không
được chẩn đoán, hoặc không được tiếp cận với kỹ thuật điều trị nhằm giúp
chữa khỏi hoặc kéo dài được cuộc sống [62], [73], [137].
Nghiên cứu của Abdoul Hossain Madani [56] đã cho thấy khói thuốc lá
là một trong những yếu tố làm tăng nguy cơ gây ung thư đường miệng. Đối
với ung thư CTC, tác giả Brinton [71] cũng đã phát hiện thấy việc hút thuốc lá
làm tăng nguy cơ mắc ung thư và tăng khả năng xâm lấn của ung thư CTC.
Một số nghiên cứu khác ở trên thế giới cho thấy, có nhiều yếu tố gây nên
bệnh ung thư CTC trong số đó phải kể đến là việc nền kinh tế xã hội thấp,

CTC trong năm [58]. Có khoảng 4.200 phụ nữ ở Mỹ và 500 phụ nữ ở
California tử vong do ung thư CTC mỗi năm. California là bang có tỷ lệ ung
thư CTC cao nhất: trên 11% so với toàn nước Mỹ. Cũng tại Mỹ, có khoảng
13.000 phụ nữ bị ung thư CTC vào năm 2002, trong số đó có 4.100 trường
hợp tử vong [57].
Ấn Độ là một trong 6 quốc gia có dân số lớn nhất thế giới, và cũng là 1
trong 5 nước đang chịu hậu quả của gánh nặng ung thư CTC cao nhất trên thế
giới [114]. Có khoảng 130.000 ca mắc ung thư CTC mới mỗi năm tại Ấn Độ
và căn bệnh này chiếm khoảng 20% trong số những người bị tử vong ở nước
này. Ung thư CTC ở Ấn Độ có tỷ lệ mắc theo tuổi là 30,7/100.000 và tỷ lệ
chết theo tuổi là 17,4/100.000 cao nhất trong vùng Nam Trung Á [84]. Tỷ lệ
mắc ung thư CTC ở Mumbai trong mấy năm gần đây có xu hướng giảm
nhưng không đáng kể. Tuy nhiên, tỷ lệ mắc tuyệt đối vẫn ở mức cao đặc biệt
là ở những vùng nông thôn. Số lượng ca mắc bệnh đang tăng là do sự gia tăng
nhanh của dân số cùng với sự gia tăng của đại dịch HIV [101],[114]. Tổ chức


12
phòng chống AIDS quốc gia Ấn Độ ước tính số người bị HIV là khoảng 5,1
triệu người (chiếm 38% phụ nữ ở nước này) [100].
Tại Canada trong giai đoạn 1971-1995, tỷ lệ tử vong trên 100.000 phụ
nữ do ung thư CTC đã giảm 65%. So sánh tỷ lệ tử vong với một số nước
trong cùng thời kỳ cho thấy tỷ lệ chết do ung thư CTC ở Anh và Na Uy giảm
lần lượt là 50% và 46%, tỷ lệ này ở Pháp là 42%, Phần Lan là 74%. Ở Anh,
năm 1971 tỷ lệ tử vong thấp hơn không đáng kể so với Canada, tỷ lệ tử vong
ở 2 nước này cùng giảm mạnh cho đến năm 1983, sau đó gần như không giảm
ở Anh nhưng nó tiếp tục giảm ở Canada, tuy nhiên đến năm 1996 tỷ lệ này ở
Anh là 26% cao hơn so với ở Canada [97].
Năm 2000 ước tính có khoảng 1.500 phụ nữ ở Canada được chẩn đoán
là bị mắc ung thư CTC và khoảng 430 phụ nữ tử vong do ung thư CTC.

chết ở Caribê là 16/100.000 và ở Trung Mỹ là 15/100.000 phụ nữ. Haiti có tỷ
lệ chết do ung thư CTC cao nhất trong khu vực châu Mỹ Latinh và Caribê
(48/100.000 phụ nữ) [106].
Mặc dù ung thư CTC là một bệnh có thể ngăn chặn được nhưng hiện nay
nó vẫn còn là một gánh nặng đối với sức khỏe cộng đồng ở khu vực tiểu
Sahara. Năm 2005, ước tính có hơn 90% trường hợp mắc ung thư CTC thuộc
về những nước có mức thu nhập thấp và trung bình, đây là những nơi rất hạn
chế trong việc chẩn đoán và điều trị ung thư CTC và là những nước không
được tiếp cận hoặc tiếp cận không đầy đủ với những loại thuốc điều trị. Theo
dự đoán của WHO, số ca tử vong do ung thư CTC sẽ tăng lên 320.000 ca vào
năm 2015 và 435.000 ca vào năm 2030 [137].
Nghiên cứu tỷ lệ tử vong do ung thư CTC giữa những người Ấn Độ di
cư sang Mỹ và người Alaska bản địa sống ở Bắc và Nam Dakota trong giai