B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

H TH THU

NGHIÊN CứU MộT Số CHỉ Số HồNG CầU
ở BệNH NHÂN THIếU MáU THIếU SắT ĐƯợC ĐIềU TRị
TạI KHOA HUYếT HọC TRUYềN MáU,
BệNH VIệN BạCH MAI NĂM 2015-2016

KHểA LUN TT NGHIP C NHN Y KHOA
KHểA 2012 - 2016

H Ni 2016
B GIO DC V O TO
TRNG I HC Y H NI

B Y T


H TH THU

NGHIÊN CứU MộT Số CHỉ Số HồNG CầU
ở BệNH NHÂN THIếU MáU THIếU SắT ĐƯợC ĐIềU TRị
TạI KHOA HUYếT HọC TRUYềN MáU,
BệNH VIệN BạCH MAI NĂM 2015-2016

KHểA LUN TT NGHIP C NHN Y KHOA

Sinh viên
Hồ Thị Thu

3


LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của tôi, do chính tôi thực
hiện. Toàn bộ số liệu thu được trong khóa luận này là trung thực, chưa từng
được công bố trong tài liệu khác. Tôi xin chịu trách nhiệm về tính xác đáng
của những thông tin và số liệu đã được đưa ra trong khóa luận này.
Sinh viên

Hồ Thị Thu

4


MỤC LỤC

5


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
Hb

: Hemoglobin

HCL


: minimum (Giá trị nhỏ nhất)

Max

: maximum (Giá trị lớn nhất)

RBC

: Red blood cell (Số lượng hồng cầu)

RDW

: Red distribution width (Dải phân bố kích thước hồng cầu)

6


DANH MỤC BẢNG

7


DANH MỤC BIỂU ĐỒ

8


9

ĐẶT VẤN ĐỀ

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Quá trình sinh hồng cầu ở người trưởng thành bình thường
1.1.1. Sinh lý học hồng cầu
1.1.1.1. Hình thái, cấu tạo
- Hồng cầu là những tế bào có dạng hình đĩa, lõm 2 mặt, có đường kính
từ 7-7,5µm. Chiều dày ở vùng trung tâm là 1µm, ở rìa là 2µm. Hình đĩa lõm
hai mặt phù hợp với chức năng vận chuyển khí của hồng cầu vì nó làm tăng
diện tích tiếp xúc của hồng cầu lên 30% so với hồng cầu hình cầu và làm tăng
tốc độ khuếch tán khí qua màng hồng cầu.
- Tế bào hồng cầu không có nhân, chỉ bao gồm màng và bào tương.
Màng hồng cầu bản chất là lipoprotein, trên màng hồng cầu có mang các
kháng nguyên của nhóm máu. Bên trong hồng cầu hầu như không có bào
quan mà chủ yếu là chứa hemoglobin. Ngoài hemoglobin, bào tương của hồng
cầu chứa nhiều ion K+, glucose và một số enzym như G6PD, pyruvatkinase,
carbonic anhydrase. Đây là những enzym giúp hồng cầu thực hiện những
chức năng của mình. Do không có nhân nên hồng cầu không có khả năng tự
tổng hợp và bổ sung những enzym mới. Sau một thời gian, nguồn enzym này
sẽ cạn kiệt, quá trình chuyển hóa đường cung cấp năng lượng cho hồng cầu bị
đình trệ, hồng cầu trở nên già cỗi và bị phá hủy [4].
Cấu trúc hemoglobin (Hb)
- Hb là một protein màu, gồm 2 thành phần là hem và globin. Mỗi phân
tử Hb có 4 hem, đây là một sắc tố màu đỏ được tạo bởi vòng porphyrin và ở
chính giữa có một nguyên tử sắt luôn có hóa trị 2. Trong phân tử Hb thì phần

10


11


1.1.2. Quá trình sản sinh hồng cầu
Hồng cầu được sản sinh ngay trong thời kỳ bào thai ở nhiều nơi như lá
thai giữa, gan, lách, hạch. Từ tháng thứ 5 của thời kỳ bào thai cho đến khi trẻ
được 5 tuổi thì tủy của tất cả các xương đều sản sinh hồng cầu. Quá trình sinh
hồng cầu ở người trưởng thành chỉ diễn ra trong các xương dẹt như xương ức,
xương chậu, xương sườn…
Mỗi ngày có khoảng 1/120 số lượng hồng cầu bị tiêu hủy, sản sinh hồng
cầu là để bù đắp sự tiêu hủy này. Ngoài ra, tùy vào nhu cầu của cơ thể, quá
trình sản sinh hồng cầu có thể tăng gấp 7-8 lần bình thường. Quá trình sinh
hồng cầu bắt đầu từ những tế bào gốc đầu dòng hồng cầu qua các giai đoạn
như sơ đồ sau. Trong quá trình phân chia và biệt hóa hồng cầu trưởng thành,
có 2 hiện tượng chính xảy ra là sự tổng hợp deoxy nucleic acid trong nhân và
sự tổng hợp hemoglobin trong bào tương. Hai quá trình này diễn ra đồng bộ
sao cho mỗi giai đoạn trưởng thành (chín) của nhân đều tương ứng về mặt
hình thái với một giai đoạn trưởng thành của bào tương. Giai đoạn cuối của
quá trình biệt hóa là tạo ra HCL. HCL từ tủy xương ra máu ngoại vi, sau
khoảng 24-48 giờ chúng trở thành hồng cầu trưởng thành. Tỷ lệ HCL trong
máu ngoại vi từ 0,5-1,5% tổng số hồng cầu [4].

12


13

Tế bào gốc định hướng dòng tủy
Tiền nguyên hồng cầu
Nguyên hồng cầu ưa basơ
Nguyên hồng cầu đa sắc
Nguyên hồng cầu ưa acid
Hồng cầu lưới

chặt chẽ nhằm cung cấp đủ lượng oxy cho các tế bào đồng thời giữ cho số
lượng hồng cầu hằng định. Cơ chế sản sinh hồng cầu như sau: bất cứ một
nguyên nhân nào làm giảm lượng oxy ở các mô (thể tích máu giảm, nồng độ
hemoglobin giảm…) đều kích thích thận và gan sản xuất erythropoietin trong
vài phút/hoặc vài giờ. Erythropoietin là một hormon có bản chất glycoprotein,
90% do thận sản xuất, phần còn lại do gan, có tác dụng là kích thích quá trình
sinh hồng cầu thông qua 3 tác dụng: tăng sự biệt hóa tế bào đầu dòng hồng
cầu thành tiền nguyên hồng cầu, tăng sự tổng hợp hemoglobin trong nguyên
hồng cầu và tăng sự vận động của HCL ra máu ngoại vi. Như vậy không phải
số lượng hồng cầu trong máu ngoại vi kiểm soát tốc độ sinh hồng cầu mà là
sự cung cấp oxy ở các mô có vai trò điều hòa theo kiểu feedback âm tính đối
với quá trình này.

14


15

Một số hormon như testosteron, T3, T4, GH cũng ảnh hưởng đến quá
trình sinh hồng cầu do làm tăng quá trình tổng hợp erythropoietin. Điều này
lý giải vì sao số lượng hồng cầu ở nam thường cao hơn nữ hay những người
suy giảm chức năng tuyến giáp, tuyến yên thường có biểu hiện thiếu máu [4].
1.1.3. Một số chỉ số hồng cầu
1.1.3.1. Số lượng hồng cầu (RBC)
Giá trị bình thường: nam: 4,2-5,4 (T/L), nữ : 4,0-4,9 (T/L).
- Là số lượng hồng cầu tính trong một đơn vị thể tích máu toàn phần.
- Số lượng hồng cầu tăng trong cô đặc máu (mất máu, nôn nhiều, đi
ngoài), đa hồng cầu thực; số lượng hồng cầu giảm luôn đi kèm hiện tượng
giảm nồng độ huyết sắc tố và hematocrit, nhưng ko phải mức độ lúc nào cũng
song hành.

1.1.3.7. Dải phân bố kích thước hồng cầu (RDW)
Giá trị bình thường: 11-14 (%).
Chính là hệ số biến thiên CV = SD/MCV, phản ánh mức độ đồng đều về
kích thước của hồng cầu trong mẫu máu được xét nghiệm.
1.1.3.8. Hồng cầu lưới (HCL)
Giá trị bình thường: 0,5 – 1 (%) hoặc 0,025–0,050 (T/L).
Là hồng cầu trẻ vừa trưởng thành từ nguyên hồng cầu ưa acid trong quá
trình sinh hồng cầu, là dạng chuyển tiếp giữa hồng cầu non trong tủy xương
và hồng cầu trưởng thành ở ngoại vi; thời gian tồn tại ở dạng chuyển tiếp (đời
sống HCL) khoảng 24-48 giờ [5].
1.2. Quá trình chuyển hóa sắt ở người bình thường
Sắt là một nguyên tố kim loại phổ biến trong tự nhiên. Đối với con người
sắt là một trong những chất dinh dưỡng vi lượng có vai trò quan trọng bậc
nhất, sắt là thành phần quan trọng của Hb, myoglobin và một số enzym oxy
hóa khử như catalase, peroxydase, các cytochrom.

16


17

1.2.1. Sơ bộ về vai trò của sắt trong cơ thể
Sắt có vai trò quan trọng trong tổng hợp Hb-là chất vận chuyển O2 cho
các tế bào trong cơ thể. Hem-một trong hai thành phần chính của Hb được cấu
thành từ protoporphyrin và ion Fe2+.
Ngoài ra sắt còn tham gia vào thành phần một số men oxy hóa khử trong
các tế bào và trong các myoglobin (là sắc tố hô hấp của cơ).
Do đó thiếu hụt sắt trong cơ thể sẽ gây ảnh hưởng nghiêm trọng đến sự
tổng hợp Hb và gây thiếu máu do thiếu sắt, ngoài ra thiếu sắt cũng làm ảnh
hưởng đến hoạt động chuyển hóa của tế bào do thiếu hụt các men chứa sắt.

1mg/ngày được hấp thu). Sắt được hấp thu từ thức ăn cũng được chuyển đến
các nguyên hồng cầu bằng protein vận chuyển transferrin [6],[7],[8],[9],[12].
1.2.3. Nhu cầu sắt của cơ thể
Hàng ngày có khoảng 6g Hb được tổng hợp trong cơ thể và cần đến một
lượng sắt xấp xỉ 20mg, chưa kể đến một lượng nhỏ sắt cần cho các tế bào
không phải là hồng cầu. Tuy nhiên đa số lượng sắt cần cho cơ thể được cung
cấp từ sắt của Hb các tế bào hồng cầu chết. Các hồng cầu sau khi già và chết
đi bị thực bào bởi các đại thực bào và sắt phân hủy từ các Hb được tích trữ lại
trong các đại thực bào. Lượng sắt mất đi hàng ngày do đó trung bình chỉ là
1mg. Sắt mất đi thông qua phân, nước tiểu, mồ hôi, tế bào biểu mô bị bong ra.
Lượng sắt này được cung cấp để bù lại trong khẩu phần ăn hàng ngày [3],[6].
Tuy nhiên lượng sắt mất đi có thể tăng lên trong nhiều trường hợp như mất
máu qua kinh nguyệt ở phụ nữ, trong trường hợp chấn thương gây mất máu…
Lượng sắt cung cấp hàng ngày trong khẩu phần ăn cũng có thể không đủ
để đáp ứng với nhu cầu của cơ thể khi nhu cầu này tăng lên. Ví dụ: phụ nữ có
thai cần thêm sắt để cung cấp cho thai nhi, trẻ nhỏ 5-12 tháng hay các thiếu
niên dậy thì cần sắt cho nhu cầu tăng lên của cơ thể.

18


19

Bảng 1.1: Nhu cầu sắt hàng ngày của cơ thể (mg/ngày)
Đối tượng

Mất đi

Nam giới
Nữ giới có

1,5-3

0,5

0,6

1,1

0,5-1

0,6

1,2-2,6

1.3. Khái niệm về thiếu máu, phân loại thiếu máu
Thiếu máu là tình trạng giảm lượng HST trong một đơn vị thể tích ở máu
ngoại vi dưới mức bình thường so với người cùng giới, cùng độ tuổi, cùng
môi trường sống [1].
Có nhiều cách phân loại thiếu máu, nhưng có 2 cách chính tiếp cận thiếu
máu là dựa vào động học hồng cầu (sinh, phá hủy, mất hồng cầu) và dựa vào
hình thái tế bào hồng cầu ở máu ngoại vi [1],[10],[11]. Ở đây, chúng tôi phân
loại dựa vào hình thái tế bào hồng cầu ở máu ngoại vi.
Kích thước hồng cầu được tính bằng thông số thể tích trung bình hồng
cầu (MCV). Nếu MCV
21

- Thiếu acid ở dạ dày.
- Do nhu cầu sắt tăng: nhu cầu tăng nhưng không đáp ứng kịp, thường
gặp ở trẻ gái dậy thì, phụ nữ có thai hay cho con bú.
- Do mất sắt: trong mất máu mạn tính do loét dạ dày, giun móc (vừa mất
sắt do chảy máu, vừa khó hấp thu do viêm ruột).
- Phối hợp các nguyên nhân [3].
1.4.2. Biểu hiện lâm sàng
Bệnh thường gặp ở phụ nữ và trẻ em, thường đi kèm với suy dinh dưỡng.
Biểu hiện là thiếu máu có thể kèm theo phù, trẻ em thì ít hoạt động, người lớn
thì mệt mỏi, da xanh, niêm mạc nhợt, da khô, móng tay dẹt hay gồ ghề, dòn,
dễ gãy, thường có rối loạn tiêu hóa. Phụ nữ có thể mất kinh nguyệt, trẻ em
chậm lớn, phát triển trí tuệ kém [14].
1.4.3. Biểu hiện xét nghiệm
• Thiếu máu nhược sắc hồng cầu nhỏ, MCV thấp, khoảng 60-65 (fL),
RDW tăng cao thường trên 17%.
• Trên kết quả xét nghiệm bằng máy đếm tế bào nhiều khi thấy số lượng
tiểu cầu tăng cao.
• Lượng huyết sắc tố trung bình hồng cầu (MCH) cũng giảm thấp, dưới
27 (pg).
• Nồng độ HST trung bình hồng cầu (MCHC) giảm nặng, nhiều khi chỉ
còn 240-250 (g/L), đây là chỉ số chính nói lên tính chất nhược sắc và cũng là
đặc trưng cho thiếu máu thiếu sắt. Bệnh thiếu máu thiếu sắt và tan máu do
bệnh huyết sắc tố đều có hồng cầu nhỏ, nhược sắc nhưng bệnh nhân thiếu
máu thiếu sắt thì MCHC giảm nặng hơn.
21


22


2.1. Đối tượng nghiên cứu
Đối tượng nghiên cứu là 50 bệnh nhân được chẩn đoán thiếu máu thiếu
sắt được điều trị tại Khoa Huyết học - Truyền máu, bệnh viện Bạch Mai từ
tháng 8 năm 2015 đến tháng 2 năm 2016.
Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân thiếu máu thiếu sắt:
•
•

Lượng hemoglobin (HGB) giảm.
Hồng cầu nhỏ, nhược sắc: MCV

25

không gian phân tích 3 chiều, do đó khả năng nhận diện tế bào tăng lên, kể cả
nhận diện tế bào blast trong leukemia cấp.
- Máy thực hiện: Advia 2120i, XT 4000I, DXH 800, SAPHIRE.
2.2.4.2. Định lượng sắt
Được thực hiện bằng phương pháp so màu:
- Nguyên lý: Fe3+ được giải phóng từ transferrin-Fe bằng cách hạ pH.
Fe3+ được khử bởi dung dịch sodium sulfit thành Fe2+. Fe2+ được xác định
bằng phản ứng màu với Ferrozine.
- Kỹ thuật:
•
•
•
•

Lấy máu xét nghiệm lúc đói buổi sáng.
Lấy 2ml máu chống đông Heparin.
Tách huyết thanh
Tiến hành đo trên máy hóa sinh tự động Cobas 8000.
Một số chỉ số Fe huyết thanh bình thường:
Nữ: 4,1 - 29,5 (µmol/L)
Nam: 7,2 - 27,7 (µmol/L).
2.2.4.3. Định lượng Ferritin
Đo Ferritin bằng phương pháp miễn dịch độ đục.
- Nguyên lý
+ Ferritin + Kháng thể kháng ferritin → phức hợp kháng nguyên - kháng thể
+ Đo độ đục phức hợp kháng nguyên - kháng thể.
- Kỹ thuật