CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc Lập – Tự Do – Hạnh Phúc
------

ĐƠN XIN XÁC NHẬN TẠM TRÚ, TẠM VẮNG
Kính gửi : Công An xã, phường, thò trấn :..............................................
..............................................................................................
Tôi tên : ...............................................................
.............................................................................
Số CMND : ....................... Cấp ngày:..................
...........................................

Sinh
Cơ

ngày
quan

:
cấp:

Hiện
có
hộ
khẩu
thường
trú
tại
:
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................