BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINH
-----------------

NGUYỄN VĨNH TRINH

KHẢO SÁT TÌNH HÌNH ĐIỀU TRỊ RỐI LOẠN LIPID
MÁU Ở BỆNH NHÂN HỘI CHỨNG VÀNH CẤP

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
2016


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINH
-----------------

NGUYỄN VĨNH TRINH

KHẢO SÁT TÌNH HÌNH ĐIỀU TRỊ RỐI LOẠN LIPID
MÁU Ở BỆNH NHÂN HỘI CHỨNG VÀNH CẤP
Chuyên ngành: NỘI TỔNG QUÁT
Mã số: 60.72.20

ESC/AES 2011 [48] ..................................................................................14
1.2.1. Cách sử dụng bảng đánh giá nguy cơ .........................................16
1.2.2. Phân tầng nguy cơ tim mạch [48]...............................................17
1.2.3. Mục tiêu điều trị RLLM .............................................................19
1.2.4. Điều trị RLLM trong HCMVC [48] ...........................................21
1.2.5. Các phương pháp điều chỉnh RLLM [48] ..................................22
1.3. Điều trị Statin trong HCMVC ..........................................................26


1.4. Lược qua các nghiên cứu: ................................................................30
1.4.1. Nguyên cứu ngoài nước: ............................................................30
1.4.2. Nghiên cứu trong nước: .............................................................33
CHƯƠNG 2

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ..........36

2.1. THỜI GIAN VÀ ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU: .................................36
2.1.1. Thời gian: ..................................................................................36
2.1.2. Địa điểm: ...................................................................................36
2.2. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU:.........................................................36
2.3. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU: ...................................................37
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu: ..................................................................37
2.3.2. Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu: ...........................................37
2.3.3. Quy trình tiến hành nghiên cứu: .................................................37
2.3.4. Một số định nghĩa ......................................................................38
2.4. PHƯƠNG PHÁP THU THẬP SỐ LIỆU: ........................................41
2.5. PHƯƠNG TIỆN NGHIÊN CỨU: ....................................................41
2.6. CÁC BIẾN SỐ .................................................................................42
2.7. PHƯƠNG PHÁP XỬ LÍ SỐ LIỆU: .................................................42
2.8. VẤN ĐỀ Y ĐỨC: ............................................................................42

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
BMV

Bệnh động mạch vành

BN

Bệnh nhân

BTM

Bệnh tim mạch

CCĐTNKOĐ

Cơn đau thắt ngực không ổn định

ĐMV

Động mạch vành

ĐTĐ

Đái tháo đường

HCMVC

Hội chứng mạch vành cấp

MXV


Trang

Bảng. 1 Chiến lược điều trị RLLM dựa vào phân tầng nguy cơ tim mạch và
nồng độ LDL-C [49]. ...................................................................................21
Bảng. 2 Phân loại THA theo JNC VII ..........................................................39
Bảng. 3 Phân loại RLLM theo ATP III. ........................................................41
Bảng. 4 Phân loại chỉ số khối cơ thể BMI. ...................................................41
Bảng. 5. Đặc điểm tuổi của mẫu. ..................................................................43
Bảng. 6 Phân bố tỉ lệ của các YTNC tim mạch của mẫu...............................43
Bảng. 7 thống kê số các YTNC. ...................................................................45
Bảng. 8 Tỉ lệ thừa cân và béo phì ở nam và nữ. ............................................46
Bảng. 9 Tỉ lệ hút thuốc lá ở nam và nữ. ........................................................47
Bảng. 10 Phân bố ĐTĐ giữa các nhóm tuổi. ................................................47
Bảng. 11 Tỉ lệ THA trong mẫu. ....................................................................48
Bảng. 12 Tỉ lệ BN đã được điều trị statin trước lúc nhập viện. .....................48
Bảng. 13 Phân bố tỉ lệ của các triệu chứng lúc nhập viện. ............................49
Bảng. 14 Tỉ lệ các chẩn đoán lúc nhập viện. .................................................50
Bảng. 15 Trung bình và độ lệch chuẩn của các số đo lipid lúc nhập viện. ....51
Bảng. 16 Tỉ lệ rối loạn các số đo lipid máu lúc nhập viện. ...........................51


Bảng. 17. Phân bố BN có LDL-C lúc nhập viện < 70 mg%. .........................51
Bảng. 18 Tỉ lệ loại statin dùng lúc nhập viện. ...............................................52
Bảng. 19 Phân bố liều lượng và loại statin. ..................................................52
Bảng. 20 Trung bình và độ lệch chuẩn của các số đo lipid máu sau 1 tháng
điều trị statin. ...............................................................................................54
Bảng. 21 Tỉ lệ RLLM sau 1 tháng điều trị statin. ..........................................54
Bảng. 22. Phân bố BN có LDL-C < 70 mg% 1 tháng sau điều trị statin. ......58
Bảng. 23 Chiến lược dùng statin [58]. ..........................................................65

BTM [48]. ....................................................................................................17
Hình. 7 Thang điểm SCORE high risk. Nguy cơ tử vong trong 10 năm do
BTM [48]. ....................................................................................................18
Hình. 8 Phân tích gộp của các thử nghiệm lâm sàng điều trị statin. ..............30


1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Hội chứng động mạch vành cấp (HCMVC) là hội chứng bao gồm các
rối loạn xảy ra do thiếu máu cục bộ cơ tim cấp tính và là một cấp cứu nội khoa
cực kỳ nguy hiểm. Hội chứng này bao gồm nhồi máu cơ tim có ST chênh lên
(NMCTSTC), nhồi máu cơ tim ST không chênh lên (NMCTKSTC) và cơn đau
thắt ngực không ổn định (CCĐTNKOĐ). Bệnh nhân (BN) bị HCMVC có tỉ lệ
cao bị các biến cố mạch vành trong vòng 30 ngày sau đó, và mặc dù đã có rất
nhiều tiến bộ trong chẩn đoán và điều trị sớm nhưng tỉ lệ tử vong vẫn còn rất
cao. Tại Hoa Kỳ, có hơn 1.4 triệu ca HCMVC nhập viện mỗi năm [56]. Đến
năm 2010 ước tính có 15,4 triệu người ≥ 20 tuổi có BMV (BMV) chiếm tỉ lệ
6,4% dân số Hoa Kỳ ở độ tuổi này, trong đó tỉ lệ của nhồi máu cơ tim (NMCT)
chiếm 2,9% [28]. Dự tính đến năm 2030, tỉ lệ này tăng 18% tính từ con số ước
lượng của năm 2013 [28]. HCMVC là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu tại
các nước đã phát triển và là một gánh nặng ngày càng gia tăng ở các quốc gia
đang phát triển.
HCMVC là hậu quả của MXV không ổn định, xảy ra do sự ăn mòn, sự
rạn nứt hoặc đứt vỡ của MXV. Cơ chế bệnh sinh của xơ vữa động mạch gồm
nhiều yếu tố tham gia, trong đó rối loạn lipid máu (RLLM) là yếu tố quan trọng
nhất. Vì vậy, nghiên cứu RLLM ở BN HCMVC nhằm phát hiện sớm rối loạn
các thành phần gây xơ vữa và các yếu tố làm giảm tính bền vững của MXV,
góp phần tích cực vào việc cải thiện lâm sàng, tiên lượng và dự hậu của BN.

nghiên cứu nhỏ đã được xuất bản cho thấy hiệu quả hứa hẹn của khởi đầu statin
như là bước điều trị đầu tiên cho HCMVC [44].
Trong giai đoạn sớm ban đầu của HCMVC, các ích lợi tức thời của statin
có được là nhờ vào các hiệu quả “tác dụng không lipid”. Tuy nhiên, cho đến


3

nay, một điều thú vị là có rất ít các tác giả tập trung vào đánh giá các tác động
tức thời của statin đến thông số lipid máu ở những BN bị HCMVC. Những
nghiên cứu này hầu như có kích cỡ mẫu khá nhỏ và trong quá trình thực hiện
đã không áp dụng theo các khuyến cáo hiện hành kể cả các biện pháp can thiệp
để điều trị HCMVC.
Nghiên cứu LUNAR (Limiting UNder-treatment of lipids in ACS with
Rosuvastatin) là một nghiên cứu thực hiện trên những đối tượng nguy cơ rất
cao (n = 825) [46], các BN nhập viện vì HCMVC trong vòng 48 giờ đầu và
được áp dụng điều trị theo các khuyến cáo hiện hành. Tiêu chí đánh giá chính
là phần trăm giảm LDL sau 6-12 tuần điều trị. Tuy nhiên nghiên cứu này vẫn
chưa cho thấy rõ ngưỡng lipid máu trong giai đoạn rất sớm này có bị ảnh hưởng
bởi chế độ điều trị statin liều cao hay không. Tại Việt Nam, hiện vẫn chưa có
nghiên cứu nào khảo sát hiệu quả sử dụng của statin trên BN bị HCMVC và
sự thay đổi tỉ lệ % của LDL-C sau điều trị. Do đó mục đích của nghiên cứu
này nhằm khảo sát tình hình điều trị rối loạn lipid máu ở BN HCMVC.


4

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
Mục tiêu:
1. Khảo sát đặc điểm dịch tể học và tỉ lệ sử dụng statin ở BN HCMVC.

Tuổi (nam > 45, nữ > 55)
Tiền sử gia đình có BMV sớm (nam < 65 tuổi)
THA
Hút thuốc lá
ĐTĐ
RLLM


6

HDL-C thấp (< 40mg/dl)
Triglyceride cao (> 200mg/dl)
1.1.4. Sinh bệnh học:
HCMVC là biểu hiện cuối cùng của quá trình hình thành và tiến triển
qua nhiều thập kỷ của MXV ở lớp áo trong của các động mạch có kích thước
trung bình đến lớn [56]. Các YTNC như RLLM, hút thuốc lá, tăng huyết áp,
ĐTĐ và yếu tố liên quan đến di truyền tất cả góp phần tạo thuận lợi cho sự tổn
thương lớp nội mạc mạch máu và sự xâm nhập của các tế bào viêm sau đó vào
lớp dưới nội mạc, nổi trội là các tế bào đơn nhân (monocyte) sẽ biệt hóa thành
các đại thực bào [56]. Có nhiều bằng chứng cho thấy LDL đóng vai trò trung
tâm trong sinh bệnh học của sự tạo thành MXV [16].

Cholesterol tự do

Phần gắn kết với
proteoglycan và
giữ LDL trong lớp
nội mạc

Malondialde

Lớp nội mạc

Chất gây phân bào tế bào cơ trơn

Thụ thể dọn dẹp
Phân tử gắn kết
Đại thực bào

Hình. 2 Sự hình thành và tiến triển của MXV [16].
Hình A: sự tích tụ các phần tử lipoprotein trong lớp nội mạc (màu vàng).
Các phần tử lipoprotein này bị oxit hóa và gylate hóa (glycation) sau đó (màu
vàng sậm). B: stress oxy hóa làm hình thành các cytokin tại chổ (IL-1). C: các
cytokin tạo thành làm gia tăng sự trình diện của các phân tử gắn kết bạch cầu,
tạo thuận lợi cho quá trình gắn kết và xâm nhập của bạch cầu vào lớp nội mạc.
D: đáp ứng với cytokin MCP-1 (monocyte chemoattractant protein-1), các
monocyte xâm nhập vào lớp nội mạc và được kích thích bởi các yếu tố gây biệt
hóa đại thực bào, từ đó làm gia tăng sự trình diện của các thụ thể dọn dẹp. E:
các thụ thể dọn dẹp giúp bắt giử và hấp thu các phần tử lipoprotein đã bị biến


8

đổi, tạo thuận lợi cho sự hình thành các bọt bào. Các bọt bào khổng lồ là nguồn
gốc của sự hình thành các hoạt chất trung gian như các cytokin và các phân tử
hiệu ứng như hypochlorous acid, anion superoxide và chất nền
metalloproteinases. F: các tế bào cơ trơn từ lớp áo giữa xâm nhập vào lớp nội
mạc. G: các tế bào cơ trơn phân chia và thành lập chất nền ngoại bào, thúc đẩy
sự tích tụ chất nền ngoại bào. Bằng cách này, các vệt mỡ sẽ tiến triển thành các
thương tổn sợi mỡ. H: ở giai đoạn cuối cùng, quá trình canxi hóa và xơ hóa
tiếp tục, đôi khi có kèm theo sự chết của các tế bào cơ trơn, tạo thành lớp vỏ

nhờ vào sự nhận diện và gắn kết với yếu tố VIIIa, dẫn đến sự thành lập fibrin
sau khi có sự hoạt hóa của yếu tố IX và X [59]. CRP đã được chứng minh làm


10

tăng sự trình diện của yếu tố mô và do đó có thể đóng vai trò quan trọng trong
khả năng tăng đông trong HCMVC [54].

Hình. 4 C-reactive protein và quá trình xơ vữa [60].
Lớp nội mạc sinh ra nhiều chất trung gian gây dãn mạch và co mạch có
tác động đến chức năng tiểu cầu. NO, angiotensin II và endothelin là những
chất được sinh ra từ lớp tế bào nội mô với chức năng hoạt động bình thường
và các chất này trong trạng thái cân bằng sinh lý nhau [58]. Khi có rối loạn
chức năng tế bào nội mô, có sự tăng tương đối của angiotensin II và endothelin
gây ra sự co thắt mạch, tăng sự kết tập tiểu cầu, tổn thương sự sửa chửa mạch
máu và tăng đáp ứng viêm. Những YTNC tim mạch kinh điển như RLLM,
THA, hút thuốc lá và ĐTĐ là tất cả các yếu tố luôn đi kèm theo với sự giảm
tương đối sinh khả dụng của NO, một trong những yếu tố góp phần vào xơ vữa
mạch [60].
Khi MXV vỡ ra hoặc bị nứt, sự tiếp xúc của lớp dưới tế bào nội mô (vốn
đã rất dễ sinh huyết khối) với các tế bào bạch cầu và tiểu cầu đang lưu thông
trong tuần hoàn sẽ hoạt hóa dòng thác đông máu và tạo thuận lợi cho sự kết tụ
và ngưng tập các tiểu cầu dẫn đến sự hình thành cục máu đông. Những cục
huyết khối nào chỉ gây tắc nghẽn một phần động mạch (thường là các cục huyết
khối giàu tiểu cầu hay còn gọi là “huyết khối trắng”) sẽ gây CCĐTNKOĐ hoặc


11


BN bị HCMVC có thể có nhiều vùng vỡ của các MXV mạch vành khác với vị
trí của ĐMV thủ phạm [49].
Như vậy, quá trình viêm, vỡ MXV, xói mòn MXV, rối loạn chức năng
tế bào nội mô, khả năng tăng đông và sự tổn thương quá trình ly giải fibrin là
tất cả những yếu tố góp phần vào sinh bệnh học của HCMVC và đều là những
mục tiêu có thể cho điều trị statin [60].
1.1.5. Lâm sàng
1.1.5.1. Đau thắt ngực:
Là triệu chứng lâm sàng cơ bản nhất của HCMVC. Nó xuất hiện ở vùng
giữa ngực, sau xương ức với tính chất thắt bóp hoặc nặng tức, lan lên dưới
xương hàm hoặc ra vai và cánh tay trái, có thể kèm theo khó thở. Tuy nhiên


13

trong bệnh cảnh CĐTNKOĐ định và NMCT không có ST chênh lên so với
NMCT có ST chênh lên dấu hiệu này có sự khác nhau.
Trong CĐTNKOĐ và NMCTKSTC đều có đau thắt ngực xuất hiện khi
nghỉ, thường kéo dài dưới 20 phút, hết đi dưới tác dụng của Nitroglycerin. Nếu
CĐTNKOĐ là cơn đau mới xuất hiện, tăng về cường độ hoặc đau thắt ngực
ngay sau NMCT, thì NMCTKSTC thường xuất hiện trên những bệnh ĐTĐ
hoặc THA.
Ngược lại trong NMCTSTC đau thắt ngực xuất hiện khi gắng sức hoặc
xúc cảm, kéo dài trên 30 phút và không mất đi dưới tác dụng của Nitroglycerin.
1.1.5.2. Biến đổi trên điện tim đồ:
Điện tim vẫn là phương pháp hỗ trợ lâm sàng đơn giản, hiệu quả và rẻ
tiền trong bước đầu chẩn đoán và phân tần nguy cơ trong HCMVC. Các dấu
hiệu trên điện tim của hội chứng này bao gồm nghẽn nhánh bó His, đoạn ST
chênh lên trong NMCT cấp kinh điển hoặc đoạn ST chênh xuống và sóng T
âm trong CĐTNKOĐ và NMCT không Q. Ý nghĩa của chúng rất quan trọng

khác nữa:
Tình trạng bệnh: viêm màng ngoài tim, nhồi máu phổi, nhiễm khuẩn
huyết và sốc, suy tim trái cấp, ngộ độc thuốc, THA hoặc tụt HA, chấn thương.
Do hậu quả điều trị: phẫu thuật tim, cắt bằng điện sinh lý, các thuốc độc
với tim, sốc điện tim, can thiệp vành qua da.
Dương tính giả: kháng thể kháng BC trung tính.
1.2.

Rối loạn chuyển hóa lipid máu (RLLM) và hướng dẫn điều trị theo

ESC/AES 2011 [48]
RLLM tương tác với các YTNC tim mạch khác làm tiến triển MXV. Vì
vậy, điều trị RLLM đóng vai trò quan trọng trong phòng ngừa BTM. Có nhiều
loại rối loạn chuyển hoá lipid. Trong đó, loại tăng cholesterol toàn phần và
tăng cholesterol gắn kết với lipoprotein tỷ trọng thấp (LDL-C) được chú ý nhất


15

vì rối loạn này có thể thay đổi được bằng cách điều chỉnh lối sống và bằng
thuốc. Nhiều nghiên cứu dựa trên kết quả của các thử nghiệm ngẫu nhiên, đối
chứng, đa trung tâm, đã cho thấy giảm cholesterol toàn phần và LDL-C có thể
phòng ngừa bệnh lý tim mạch. Vì vậy, cholesterol toàn phần và LDL-C tiếp
tục được coi là mục tiêu điều trị chính. Ngoài ra, các loại RLLM khác có thể
cũng dẫn đến BTM sớm, tuy nhiên còn thiếu các chứng cứ thuyết phục về an
toàn và hiệu quả can thiệp các loại RLLM này trên nguy cơ BTM.
Có rất nhiều YTNC dẫn đến BTM xơ vữa, vì vậy tất cả các hướng dẫn
gần đây đều khuyến cáo đánh giá nguy cơ tim mạch toàn bộ. Có nhiều thang
điểm đánh giá nguy cơ tim mạch, hầu hết những hướng dẫn điều trị RLLM đều
đánh giá nguy cơ dựa trên thang điểm Framingham hoặc SCORE (Systematic