Phụ lục 1
MẪU BÁO CÁO CÔNG TÁC PHÒNG CHỐNG HIV/AIDS - TUYẾN XÃ
(Ban hành kèm theo thông tư số: 03/2015/TT- BYT ngày 16 tháng 3 năm 2015)
Tên đơn vị báo cáo:
Trạm Y tế xã Thạnh Lợi.

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc.

BÁO CÁO CÔNG TÁC PHÒNG, CHỐNG HIV/AIDS - TUYẾN XÃ.
Qúi II năm 2016
Đơn vị nhận báo cáo: Khoa KSDB HIV/AIDS Trung tâm Y tế Tháp Mười
Bảng 1. Kết quả hoạt động can thiệp giảm tác hại.
Đối tượng
Số người được nhận dịch vụ
TT
Khác ( giới
Nhận
Nhận bơm Nhận bao
thiệu tư
chất bôi
kim tiêm cao su
vấn, Xét
trơn
nghiệm)
1
Nghiện chích ma tuý
00
00
00
00

..………………..
………………………………………………………………………………………………
………………..……………………………………………………………...
Nhận xét và đề xuất:
………………………………………………………………………………………………
..……………….…………………………………………………………………………
Ngày 23 tháng 6 năm 2016
Người lập biểu
người kiểm tra biểu
Thủ trưởng đơn vị.
1


CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT VIỆT NAM
TRẠM Y TẾ THẠNH LỢI
Đôc lập - Tự do - Hạnh phúc
TTYT THÁP MƯỜI

Số……/ BC

Thạnh lợi, ngày 04 tháng 12 năm 2015

BÁO CÁO
KẾT QUẢ TRIỂN KHAI THÁNG HÀNH ĐỘNG QUỐC QIA
PHÒNG CHỐNG HIV/AIDS NĂM 2015
Kính gởi: - Cục Phòng, chống HIV/AIDS, Bộ y tế.
- Sở y tế tỉnh, thành phố.
- Trung y tế Huyện Tháp Mười.
I. Quản lý chỉ đạo:
Ban hành chỉ đạo hướng dẫn triển khai Tháng hàng động quốc gia phòng, chống

Số lần phát sóng
Số tin, số bài
Số cụm pa nô
Số khẩu hiệu, băng rol
2


Số tranh gấp, tờ rơi…….
Số áp phích………………..
Số sách mỏng……………..

Phân phát tranh gấp, tờ rơi, sách
mỏng, áp phích
Khác ( ghi rõ)
3.Tổ chức các hoạt động truyền thông trực tiếp.
Hình thức
Nói chuyện sức khỏe với cá
nhân, nhóm
Thăm gia đình
Tổ chức sinh hoạt của các câu
lạc bộ phòng chống
HIV/AIDS, các nhóm tự lực,
nhóm giáo dục đồng đẳng
Tuyên truyền lưu động, đội
chiếu bóng lưu động
Tổ chức các cuộc thi phòng,
chống HIV/AIDS
Khác ( ghi rõ)

Có

3


IV. Đánh giá chung:
1. Thuận lợi:
- Nhờ sự quan tâm của ban lãnh đạo phòng chống HIV/AIDS địa phương, phối
hợp chặt chẻ với các đoàn thể, văn hoá thông tinh, truyền thanh xã thuận lợi.
2. Khó khăn:
- Xã còn 02 ấp đường bị ngập nước, nên việc truyền thông chưa được thuận lợi.
V. Đề xuất , kiến nghị:
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
.

TRƯỞNG TRẠM Y TẾ

4


Biểu mẩu số 1: Báo cáo hoạt động phòng chống HIV/AIDS

Đơn vị: Trạm y tế Thạnh Lợi
Địa danh:
C/v số:

Tuyến xã- báo cáo năm

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc


đẳng

Trạm y tế xã
PHẦN II
CÁC HOẠT ĐỘNG CHUYÊN MÔN
.
I.
Chương trình thông tin, giáo dục và truyền thông thay đổi hành vi
Biểu 2: Truyền thông trực tiếp thay đổi hành vi nguy cơ lây nhiễm HIV
TT
Đối tượng truyền thông
Số lượt người được truyền thông
1
Người nghiện chích ma tuý
2
Người bán dâm, tiếp viên nhà hàng
3
Người có quan hệ tình dục đồng giới nam
4
Người nhiễm HIV và bệnh nhân AIDS
5
Thành viên gia đình người nhiễm HIV
6
Người thuộc nhóm người đi biến động
7
Phụ nữ trong độ tuổi sanh đẻ
8
Người thuộc nhóm từ 15 đến 24 tuổi
9
Các đối tượng khác

TT
1
2
3
4
5

Đối tượng
Người nghiện chích ma tuý
Người bán dâm
Tiếp viên nhà hàng
Người thuộc nhóm người di biến động
Nhóm khác

Số quản lý được

Biểu 5. Phân phát bao cao su miễn phí
TT
1
2
3
4

Kênh phân phát
Tuyên truyền viên đồng đẳng
Cộng tác viên
Cơ sở y tế
Khác
Tổng


6


III. Quản lý và điều trị bệnh nhân AIDS
Biểu 7. Theo dỏi hoạt động chăm sóc, điều trị cho người nhiễn HIV
TT Nội dung báo cáo
1
Số người nhiễm HIV
Hiện đang được chăm

< 15 tuổi
Nam Nữ

≥ 15 tuổi
Nam

Tổng số
Nữ

IV. Quản lý và điều trị các nhiễm khuẩn lây truyền qua đường tình dục
Biểu 8. Theo dỏi mắc nhiễm khuẩn lây qua đường tình dục
TT
1
2

Nội dung báo cáo

Số lượt người mắc theo nhóm tuổi
< 15 tuổi
15-49 tuổi