LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi, tất cả
những số liệu do chính tôi thu thập và kết quả trong luận án này chưa có ai
công bố trong bất kỳ một công trình nghiên cứu nào khác.
Tôi xin đảm bảo tính khách quan, trung thực của các số liệu và kết quả
xử lý trong nghiên cứu này.
Tác giả luận án

Trần Đức Hùng


MỤC LỤC
Trang phụ bìa
Lời cam đoan
Mục lục
Danh mục các chữ viết tắt trong luận án
Danh mục các bảng
Danh mục các biểu đồ

Danh mục các hình


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
TT Phần viết tắt
1

ABI

Phần viết đầy đủ
Ankle Brachial Index (chỉ số huyết áp tâm thu cổ
chân-cánh tay)


Confidence Interval (khoảng tin cậy)

7

CRP

C-reative protein (protein C phản ứng)

8

ĐM

Động mạch

9

ĐTĐ

Đái tháo đường

10

ESC

European Society of Cardiology (Hội Tim mạch Châu
Âu)

11


16

NMCT

Nhồi máu cơ tim

17

OR

Odds Ratio (tỷ suất chênh)

18

RR

Relative Risk (nguy cơ tương đối)

19

RLLP

Rối loạn lipid


20

SCAI

Society for Cardiovascular Angiography and


25

TG

Triglycerid

26

VXĐM

Vữa xơ động mạch

27

WHO

Tổ chức Y tế Thế giới

28

WHR

Waist to Hip Ration (chỉ số vòng bụng/vòng mông)

29

YTNC

Yếu tố nguy cơ

loại hình thái tổn thương động mạch đùi-khoeo theo TASC 2007...55

2.5. Phân

loại hình thái tổn thương động mạch dưới gối theo TASC 2007....56

3.1.

Phân bố đối tượng nghiên cứu theo nhóm tuổi và giới...........................63

3.2.

Phân bố tuổi và giới của nhóm không can thiệp và can thiệp.................64

3.3.

Đặc điểm chỉ số nhân trắc của nhóm nghiên cứu....................................65

3.4. Các xét nghiệm máu của nhóm nghiên cứu..............................................66
3.5. Đặc điểm giai đoạn bệnh của các bệnh nhân theo Fontaine.....................67
3.6. Đặc điểm giai đoạn bệnh của các bệnh nhân theo Rutherford.................68
3.7. Đặc điểm số lượng chi bị tổn thương của nhóm nghiên cứu....................69

3.8. Đặc điểm vị trí loét, hoại tử chi dưới của nhóm nghiên cứu....................70
3.9. Tỷ lệ một số yếu tố nguy cơ của bệnh nhân nghiên cứu..........................71
3.10. Tỷ lệ một số yếu tố nguy cơ của nhóm không can thiệp và can thiệp....72
3.11. Số lượng các yếu tố nguy cơ của bệnh nhân nghiên cứu.......................72
3.12. So sánh số lượng yếu tố nguy cơ của nhóm không can thiệp và can thiệp......73

3.13. Đặc điểm ABI khi nghỉ của 2 nhóm.......................................................74

3.36. Tỷ lệ cắt cụt chi của nhóm can thiệp theo thời gian...............................93
3.37. Tỷ lệ cắt cụt chi của 2 nhóm sau 2 tháng theo dõi.................................93
3.38. Tỷ lệ cắt cụt chi tại các vị trí giữa 2 nhóm không can thiệp và can thiệp...94
3.39. Tỷ lệ bệnh nhân tử vong và sống sót sau 12 tháng theo dõi...................94
4.1. So sánh tỷ lệ tổn thương tầng chậu của các tác giả................................104
4.2. So sánh tỷ lệ tổn thương tầng đùi-khoeo của các tác giả.......................104
4.3. So sánh tỷ lệ tổn thương tầng dưới gối của các tác giả..........................105

Bảng

Tên bảng

4.4. So sánh hình thái tổn thương tầng chậu được can thiệp của các tác giả.....107
4.5. So sánh hình thái tổn thương tầng đùi-khoeo được can thiệp của các tác giả...109
4.6. So sánh hình thái tổn thương tầng dưới gối được can thiệp của các tác giả.....110
4.7. So sánh các kỹ thuật can thiệp tầng chậu của các tác giả.......................111

Trang


4.8. So sánh các kỹ thuật can thiệp tầng đùi-khoeo của các tác giả..............111
4.9. So sánh các kỹ thuật can thiệp tầng dưới gối của các tác giả.................112
4.10. So sánh tỷ lệ thành công can thiệp tầng chậu của các tác giả...................113
4.11. So sánh tỷ lệ thành công can thiệp tầng đùi-khoeo của các tác giả......114
4.12. So sánh tỷ lệ thành công can thiệp tầng dưới gối của các tác giả...........115
4.13. So sánh tỷ lệ tái hẹp sau nong bóng đơn thuần động mạch đùi-khoeo của
các tác giả..................................................................................................................120
4.14. So sánh tỷ lệ tái hẹp sau đặt stent động mạch đùi-khoeo của các tác giả.....120
4.15. So sánh tỷ lệ tái hẹp sau nong bóng động mạch dưới gối của các tác giả........121
4.16. So sánh tỷ lệ cắt cụt chi ở nhóm can thiệp của các tác giả...................124

1.. Hình ảnh mất sóng phổ 3 pha trong hẹp động mạch...............................21
1.5. Hình ảnh chụp cộng hưởng từ động mạch chi dưới.................................22
1.6. Hình ảnh chụp cắt lớp vi tính động mạch.................................................23
1.7. Hình ảnh chụp động mạch cản quang.......................................................24
1.8. Hình ảnh hệ thống khoan phá mảng vữa xơ.............................................35

2.1. Đo huyết áp tâm thu cổ chân bằng máy siêu âm Doppler liên tục Smartdop
45...49
2.2. Hệ thống máy chụp mạch Phillips Integris Allura 9F..............................50
2.3. Tính toán chiều dài, mức độ hẹp động mạch............................................53


9

ĐẶT VẤN ĐỂ
Bệnh động mạch chi dưới mạn tính chỉ tình trạng một phần hoặc toàn
bộ chi dưới không được cung cấp đầy đủ máu đáp ứng các hoạt động sinh lý
của chi thể trong thời gian trên 2 tuần [24], [54]. Bệnh động mạch chi dưới
mạn tính là một bệnh phổ biến nhất trong các bệnh lý động mạch ở chi dưới, hai nguyên
nhân thường gặp là vữa xơ động mạch, chiếm tỷ lệ trên 90% và viêm tắc động mạch
(thromboangitis obliterans hay bệnh Buerger). Các nguyên nhân hiếm gặp khác bao gồm:
bệnh Takayasu, do phình mạch, chấn thương hoặc do nang của lớp áo ngoài động mạch
[93].
Tại Mỹ, ước tính có khoảng 8 - 10 triệu người mắc bệnh động mạch chi

dưới mạn tính, trong đó có khoảng 4 triệu người có cơn đau cách hồi ở chi
dưới. Tỷ lệ mắc bệnh động mạch chi dưới mạn tính do vữa xơ động mạch
chiếm 3-7% dân số và người trên 75 tuổi tỷ lệ bệnh chiếm khoảng 20% [62].
Hẹp, tắc động mạch chi dưới dẫn tới giảm tưới máu cho cơ và các bộ
phận liên quan (da, thần kinh) phía hạ lưu, thiếu máu cơ gây ra các biểu hiện

Tại Việt Nam, cùng với các bệnh lý do vữa xơ động mạch, bệnh động
mạch chi dưới mạn tính ngày càng có xu hướng gia tăng. Tuy nhiên, chưa có
những nghiên cứu chuyên sâu về đặc điểm bệnh lý cũng như điều trị động
mạch chi dưới mạn tính bằng phương pháp can thiệp nội mạch. Chính vì vậy,
chúng tôi thực hiện đề tài này nhằm hai mục tiêu sau:
1. Khảo sát đặc điểm lâm sàng, một số yếu tố nguy cơ, chỉ số ABI và tổn
thương động mạch ở bệnh nhân bị bệnh động mạch chi dưới mạn tính.
2. Đánh giá kết quả điều trị can thiệp nội mạch ở bệnh nhân bệnh động mạch
chi dưới mạn tính.


11

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. Đại cương bệnh động mạch chi dưới mạn tính
1.1.1. Khái niệm bệnh động mạch chi dưới mạn tính
Bệnh động mạch chi dưới mạn tính (BĐMCDMT) chỉ tình trạng một phần hoặc
toàn bộ chi dưới không được cung cấp đầy đủ máu đáp ứng các hoạt động sinh lý của chi
thể, với thời gian trên 2 tuần [54]. Khái niệm này loại trừ các trường hợp thiếu máu cấp
tính do chấn thương, vết thương, huyết khối trên các động mạch lành, tai biến do phẫu
thuật hay thủ thuật can thiệp nội mạch máu [24], [158].

1.1.2. Giải phẫu hệ động mạch chi dưới
1.1.2.1 Động mạch chậu gốc, chậu ngoài, chậu trong

Động mạch (ĐM) chậu gốc bắt đầu từ chỗ chia đôi của ĐM chủ bụng,
gồm ĐM chậu gốc trái và ĐM chậu gốc phải. ĐM chậu gốc chia thành ĐM
chậu trong và ĐM chậu ngoài. ĐM chậu trong đi xuống chia nhiều ĐM nhỏ
và cấp máu cho vùng tiểu khung. ĐM chậu ngoài là ĐM cấp máu chính cho

chày sau để cấp máu cho bàn chân. Các vòng nối trên rất quan trọng trong can
thiệp mạch, để đưa dây dẫn đường, bóng từ ĐM mác, chày sau sang can thiệp
ĐM chày trước khi có tổn thương và ngược lại [15] ,[58].
1.1.2.5. Động mạch mu chân

ĐM mu chân tiếp theo ĐM chày trước, bắt đầu từ bờ dưới các gân duỗi
đi xuống mu chân, đến đầu gần khoang gian đốt bàn chân I thì chia thành ĐM
mu bàn chân I và ĐM gan chân sâu. ĐM gan chân sâu nối với ĐM gan chân
ngoài là nhánh tận của ĐM chày sau. Đây là vòng nối này có thể đưa dây dẫn,
bóng từ ĐM mu chân sang can thiệp ĐM chày sau và ngược lại [15], [58].
1.1.2.6. Động mạch chày sau

ĐM chày sau là nhánh tận chính của ĐM khoeo từ bờ dưới cơ khoeo.
ĐM chia rất nhiều ngành bên cung cấp cho phần lớn các cơ vùng cẳng chân
sau. Khi chạy xuống rãnh cơ gấp dài ngón cái ở mặt trong xương gót, chia
làm hai ngành tận là ĐM gan chân trong và ĐM gan chân ngoài [15].

1.1.2.7. Động mạch mác

ĐM mác tách từ thân chày mác, là một trong ba nhánh tận của ĐM
khoeo. Lúc đầu nằm giữa cơ chày sau và cơ gấp dài ngón cái rồi đi sâu vào


13

giữa cơ gấp dài ngón cái và xương mác tới cổ chân và chia các nhánh tận cho
cổ chân và gót. ĐM mác có các nhánh mắt cá sau ngoài nối với ĐM mắt cá
trước ngoài của ĐM chày trước và nhánh nối tiếp nối với ĐM chày sau. Đây
là các vòng nối quan trọng trong can thiệp ở cùng cẳng và bàn chân [15].


vành, đột quị não... thì tỷ lệ BN nhập viện vì BĐMCDMT cũng ngày một gia
tăng. Thống kê tại Viện Tim mạch Việt Nam (2010), thấy tỷ lệ BN bị
BĐMCDMT điều trị nội trú tại Bệnh viện tăng từ 1,7% (2003) lên 2,5%
(2006) và 3,4% (2007) [29]. Theo nghiên cứu của Đoàn Quốc Hưng (2006)
BĐMCDMT chiếm 31,3% các bệnh VXĐM nói chung [10].
1.1.4. Nguyên nhân bệnh động mạch chi dưới mạn tính
Hai nguyên nhân thường gặp của BĐMCDMT là do VXĐM (chiếm trên 90%) và
viêm tắc ĐM (thromboangitis obliterans hay bệnh Buerger) [12], [55]. Các nguyên nhân
hiếm gặp khác bao gồm: bệnh Takayasu, do phình mạch, chấn thương hoặc bệnh do nang
của lớp áo ngoài ĐM [93].

1.1.5. Bệnh động mạch chi dưới mạn tính do vữa xơ động mạch
Vữa xơ động mạch (VXĐM) là sự phối hợp của nhiều thay đổi ở lớp nội mạc và
lớp áo giữa của ĐM. Những thay đổi này đặc trưng bởi sự xuất hiện của các mảng vữa xơ
với thành phần chủ yếu là cholesterol, tiểu thể lipid, các đại thực bào mỡ, tổ chức xơ và
lắng đọng canxi. Các mảng vữa xơ này nằm giữa lớp nội mạc và lớp trong của lớp áo giữa.
Các vị trí hay bị tổn thương của ĐM chi dưới là những nơi có chấn thương do huyết
động, gấp duỗi nhiều như ngã ba ĐM chậu-đùi, ĐM khoeo [9], [122].
Các yếu tố nguy cơ của bệnh động mạch chi dưới mạn tính
* Tuổi: Trong phần lớn các nghiên cứu, BĐMCDMT thường xuất hiện muộn sau
50 - 60 tuổi và tỷ lệ bệnh cũng tăng dần theo tuổi [91], [102]. Phân tích tổng hợp của


15

Fowkes F.G. và cộng sự (2013), từ 34 nghiên cứu với tổng số 112027 người tham gia, có
9347 BN bị BĐMCDMT thấy: ở các nước có thu nhập cao, tỷ lệ bệnh ở độ tuổi từ 45 - 49
đối với nam là 5,41% và nữ là 5,25%. Độ tuổi từ 85 - 89 tỷ lệ này ở nam là 18,83% và nữ
là 18,38%. Các nước có thu nhập thấp và trung bình, tỷ lệ BĐMCDMT ở nam có độ tuổi từ
45 - 49 là 2,89% và từ 85-89 tuổi là 14,94%, thấp hơn so với các nước có thu nhập cao


làm tăng các yếu tố tiền thân của huyết khối, giảm các yếu tố tiêu huyết khối
làm phát sinh, phát triển VXĐM [154]. Theo Novo S. và cộng sự (1992), tỷ lệ
HTL ở BN bị BĐMCDMT là 51,9% cao hơn so với người không có bệnh
(9,8%), p
với người có cholesterol máu bình thường. Mặt khác, những người có đau
cách hồi thì có tỷ lệ cholesterol máu cao hơn người bình thường [102]. Theo
nghiên cứu của Novo S. và cộng sự (1992), tỷ lệ BN bị BĐMCDMT có tăng
triglycerid máu (53,7%) cao hơn so với người không có bệnh (26,1%), với
p
trên [95].
1.1.6. Bệnh động mạch chi dưới mạn tính không do vữa xơ
Ngoài nguyên nhân hay gặp của BĐMCDMT là do VXĐM, còn một số nguyên
nhân khác hiếm gặp khác là các bệnh lý ĐM do viêm [12], [48]. Viêm ĐM (vascularities)
là sự phối hợp của tình trạng viêm và biến đổi cấu trúc của thành mạch máu. BĐMCDMT
do viêm ĐM thường gặp trên lâm sàng là bệnh viêm tắc ĐM do huyết khối (bệnh Buerger)
[37], nguyên nhân hiếm gặp hơn là bệnh Takayasu [34].
1.1.6.1. Bệnh Buerger (Léo Buerger)
Bệnh Buerger hay bệnh viêm tắc ĐM do huyết khối (thromboangitis obliterans:
TAO) lần đầu tiên được phẫu thuật viên người Áo Félix Von Winiwater mô tả vào năm
1879. Năm 1908, phẫu thuật viên Léo Buerger ở New York nghiên cứu 11 trường hợp bị
cắt cụt chi đã đưa ra những đặc điểm lâm sàng, giải phẫu bệnh và đưa ra thuật ngữ TAO, từ
đó bệnh được lấy tên là bệnh Buerger. Bệnh thường gặp ở nam giới, trẻ dưới 45 tuổi và có


20

tiền sử hút thuốc lá. Tổn thương ĐM có thể ở cả chi trên và chi dưới, nhưng chi dưới
thường gặp hơn. Vị trí tổn thương ở ĐM chi dưới hay gặp là: ĐM khoeo, ĐM chày trước,
chày sau và ĐM mác. Bệnh thường có biểu hiện lâm sàng là cơn đau cách hồi ở chi dưới,
hiện tượng Raynaud ở tay, huyết khối tĩnh mạch nông, hoại tử đầu chi, thường dẫn tới hậu
quả cắt cụt chi và tàn phế cao [25].
Điều tra của Piazz G. và cộng sự (2010) tại Hoa Kỳ, tỷ lệ mắc bệnh TAO trong
cộng đồng khoảng 13 BN/100.000 dân số [140]. Tại Ba Lan tỷ lệ bệnh 8,1/100.000 dân số
[37]. Theo nghiên cứu của Kobayashi M. và cộng sự (2006) tại Nhật Bản, tỷ lệ bệnh
khoảng 0,05% dân số [108]. Về độ tuổi, đa số các nghiên cứu thấy tuổi BN từ 19 - 45 [37],
[46]. Về giới tính, các nghiên cứu coi nam giới như một tiêu chuẩn chẩn đoán [55]. Cho
đến nay, nguyên nhân gây bệnh TAO chưa được biết rõ. Tuy nhiên, bằng chứng cho thấy
bệnh xuất hiện và phát triển liên quan đến thuốc lá, ngừng hút thuốc có thể làm giảm hay
khỏi bệnh. Thêm vào đó, tỷ lệ cắt cụt chi giảm đi sau khi BN đã ngừng hút thuốc lá [66].

thành mạch, thành mạch trở nên dầy bất thường và lòng mạch hẹp dần. Sau
đó tiến triển đến giai đoạn xơ cứng, biểu hiện xơ sẹo ở lớp áo trong và lớp áo
ngoài của mạch máu. Ở giai đoạn muộn, BN thường có các biến chứng như:
đột quị não, NMCT, THA, suy tim, phình bóc tách ĐM, thiếu máu chi. Điều
trị bệnh có thể kéo dài bằng các thuốc corticoid, các thuốc ức chế miễn dịch,
thuốc ức chế tập kết tiểu cầu, thuốc hạ HA. Chỉ định điều trị can thiệp mạch
và phẫu thuật khi BN có các biến chứng hẹp, tắc hoặc phình các ĐM [34].
1.1.7. Lâm sàng bệnh động mạch chi dưới mạn tính

1.1.7.1. Triệu chứng cơ năng bệnh động mạch chi dưới mạn tính
Trong BĐMCDMT các ĐM cấp máu cho chi dưới bị hẹp, tắc làm giảm
tưới máu cho cơ và các bộ phận liên quan (da, thần kinh) phía hạ lưu. Thiếu
máu cơ sẽ dẫn đến chuyển hóa yếm khí, tăng acid lactic gây ra triệu chứng
đau ở chi dưới [25]. Triệu chứng lâm sàng có thể từ không có triệu chứng
hoặc có cơn đau cách hồi, đau chi khi nghỉ hay nặng hơn nữa là biểu hiện hoại
tử, mất tổ chức [24], [138].
Triệu chứng cơ năng điển hình nhất của bệnh là cơn đau cách hồi
(intermittent claudication) ở chi dưới. Cơn đau cách hồi ở chi dưới được định
nghĩa là cảm giác đau co rút bên trong một nhóm cơ, xuất hiện sau khi đi
được một quãng đường nhất định, giảm và hết đau khi dừng lại, nghỉ ngơi và
cơn đau lại tái xuất hiện trở lại với cùng một mức gắng sức, ở cùng một
khoảng cách đi. Cơn đau cách hồi sẽ nặng dần theo thời gian. Ở giai đoạn


22

nặng của bệnh thì triệu chứng đau xuất hiện khi nghỉ ngơi [93]. Biểu hiện lâm
sàng của bệnh phụ thuộc vào vị trí cũng như mức độ hẹp tắc của lòng ĐM và
mức độ tuần hoàn bàng hệ. Tỷ lệ gặp cơn đau cách hồi gặp từ 50% - 70% các
BN. Nghiên cứu của Vogel T.R. và cộng sự (2008), cơn đau cách hồi vừa đến


Loét hoặc hoại tử chi
* Nguồn: theo Fontaine R. (1954) [75]

* Đau cách hồi nhẹ là triệu chứng đau ở chi dưới xuất hiện khi BN đi
bộ với khoảng cách ≥ 200 m.
* Đau cách hồi vừa đến nặng là triệu chứng đau ở chi dưới xuất hiện
khi bệnh nhân đi bộ với khoảng cách < 200 m.
* Đau chi khi nghỉ là triệu chứng đau chi dưới khi BN nghỉ ngơi, không
đi lại vận động.
Bảng 1.. Phân chia độ và loại theo Rutherford

Độ
0
I

Loại
0
1

Biểu hiện lâm sàng
Không triệu chứng
Đau cách hồi nhẹ


23

I
I
II

hoặc hoại tử ở các ngón chân, hoại tử khô mầu đen (khi bị bội nhiễm thì
chuyển thành hoại tử ướt), hoại tử tăng dần có thể lan lên bàn chân và cẳng
chân [9], [154]. Các nghiên cứu về tỷ lệ loét: Vogel T.R. và cộng sự (2008),
loét hoặc hoặc hoại tử chiếm 23,2% [168]. Ramalhao C. và cộng sự (2014), tỷ
lệ loét 7,2% [141]. Allard L. và cộng sự (1994), tỷ lệ loét 2% [35]. Ở Việt
Nam, do BN thường nhập viện ở các giai đoạn muộn nên tỷ lệ loét cao.
Nghiên cứu của Nguyễn Hữu Tuấn (2008), loét 78,5% [28]. Theo Lê Đức
Dũng (2012), tỷ lệ đau khi nghỉ và loét là 57,7% [4].
* Bất thường khi bắt mạch
Bắt mạch đóng vai trò quan trọng trong trong chẩn đoán BĐMCDMT.
Những vị trí cần bắt mạch bao gồm ĐM đùi chung, khoeo, chày trước, chày


24

sau. Khi bắt mạch có thể gặp 4 mức độ khác nhau, từ độ 0 đến độ 3. Triệu
chứng không có mạch hoặc mạch bất thường rất đặc hiệu cho chẩn đoán
BĐMCDMT [93], [154].
Bảng .3. Phân độ nảy của mạch trên khám lâm sàng

Phân độ
Độ 0
Độ 1
Độ 2
Độ 3

Biểu hiện
Không có mạch
Mạch yếu
Mạch bình thường

BĐMCDMT: độ nhậy 76%, độ đặc hiệu 95%, giá trị chẩn đoán dương tính
86%, giá trị chẩn đoán âm tính 90% và độ chính xác chung 89% [16].
ABI = Huyết áp tâm thu (HATT) đo được ở cổ chân (lấy con số cao
hơn) chia cho HATT ở cánh tay (lấy con số cao hơn) [22].
Để đo ABI cần máy đo huyết áp (HA) và máy siêu âm có đầu dò
Doppler liên tục (5-10 mHz). Cách đo HATT cổ chân: sử dụng bao HA quấn
quanh cổ chân, sau đó dùng đầu dò Doppler liên tục đặt ở ĐM chày sau, ĐM
mu chân. Bơm căng băng HA tới khi mất mạch rồi xả từ từ, kết hợp với quan
sát khi có sóng mạch trên siêu âm thì HA lúc đó là HATT cổ chân [7], [19].

Hình 1.2. Minh họa phương pháp đo ABI
* Nguồn: theo White C. (2007) [170]
Nhược điểm của phương pháp đo ABI: không định khu được vị trí tổn thương và
kết quả sẽ không chính xác khi ĐM chi dưới bị vôi hóa, cứng không ép được hoặc khi có
hẹp ĐM dưới đòn 2 bên. Nếu BN có cơn đau cách hồi nhưng ABI bình thường thì cần đo
ABI gắng sức hoặc tính chỉ số ngón chân-cánh tay [93], [141].
Bảng 1.4. Đánh giá kết quả chỉ số huyết áp tâm thu cổ chân-cánh tay

Giá trị
> 1, 4
0, 91 – 1, 4

Ý nghĩa
ĐM quá cứng không ép được, vôi hóa
Bình thường