1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh động mạch chi dưới mạn tính chỉ tình trạng một phần hoặc
toàn bộ chi dưới không được cung cấp đầy đủ máu đáp ứng các hoạt
động sinh lý của chi thể trong thời gian trên 2 tuần.
Biểu hiện lâm sàng của bệnh từ mức độ không có triệu chứng
đến xuất hiện cơn đau cách hồi chi dưới và giai đoạn muộn của bệnh
là hoại tử và mất tổ chức. Để chẩn đoán bệnh động mạch chi dưới
mạn tính, ngoài việc hỏi và khám lâm sàng thì cần làm các xét
nghiệm như: đo chỉ số huyết áp tâm thu cổ chân cánh tay (Ankle
Brachial Index-ABI), siêu âm Doppler mạch máu, chụp cộng hưởng
từ mạch máu, chụp cắt lớp vi tính đa dẫy và chụp động mạch cản
quang. Trong đó, chụp động mạch cản quang là tiêu chuẩn vàng giúp
chẩn đoán chính xác vị trí, tính chất tổn thương qua đó đưa ra
phương pháp điều trị đúng đắn.
Điều trị bệnh động mạch chi dưới mạn tính ngoài việc thay đổi
lối sống, tập luyện, điều chỉnh các yếu tố nguy cơ, sử dụng các thuốc
nhằm giảm sự phát triển và bất ổn của mảng vữa xơ, phòng tránh các
biến cố tim mạch, tăng cường tuần hoàn vi mạch thì tái thông động
mạch bị hẹp, tắc bằng phẫu thuật hoặc can thiệp nội mạch vẫn là mục
tiêu điều trị cơ bản. Phương pháp can thiệp nội mạch là phương pháp
có nhiều ưu điểm như: thủ thuật nhẹ nhàng, chỉ cần gây tê tại chỗ, có
thể tiến hành trên các bệnh nhân cao tuổi và có nhiều bệnh phối hợp.
Tại Việt Nam, cùng với các bệnh lý do vữa xơ động mạch, bệnh
động mạch chi dưới mạn tính ngày càng có xu hướng gia tăng. Tuy
nhiên, chưa có những nghiên cứu chuyên sâu về đặc điểm bệnh lý
cũng như điều trị động mạch chi dưới mạn tính bằng phương pháp


2
can thiệp nội mạch. Chính vì vậy, chúng tôi thực hiện đề tài này



3
trang. Chương 3: Kết quả nghiên cứu và bàn luận: 32 trang.
Chương 4: Bàn luận: 31 trang. Kết luận: 02 trang. Kiến nghị: 01
trang. Luận án có 64 bảng, 9 biểu đồ, 11 hình và 175 tài liệu tham
khảo (31 tài liệu tiếng Việt và 144 tài liệu tiếng Anh).
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN
1.1. Đại cương bệnh động mạch chi dưới mạn tính
1.1.4. Nguyên nhân bệnh động mạch chi dưới mạn tính
Nguyên nhân thường gặp của BĐMCDMT là do VXĐM
(VXĐM) chiếm trên 90% và viêm tắc ĐM do huyết khối (Bệnh
Buerger). Các nguyên nhân khác bao gồm: bệnh Takayasu, do phình
mạch, chấn thương hoặc bệnh do nang của lớp áo ngoài ĐM.
1.1.7. Lâm sàng bệnh động mạch chi dưới mạn tính
1.1.7.1. Triệu chứng cơ năng bệnh động mạch chi dưới mạn tính
Triệu chứng cơ năng điển hình là cơn đau cách hồi ở chi dưới.
Ở giai đoạn nặng biểu hiện bằng đau khi nghỉ.
1.1.7.2. Triệu chứng thực thể bệnh động mạch chi dưới mạn tính
* Biến đổi da và phần mềm ở chi dưới: da nhợt nhạt hoặc xanh
tím, teo, mỏng và có các mảng xuất huyết. Ở giai đoạn muộn, có thể
gặp loét lâu liền hoặc hoại tử.
* Bắt không có mạch hoặc mạch bất thường.
1.1.8. Các xét nghiệm chẩn đoán bệnh động mạch chi dưới mạn
tính
* Đo phân áp ôxy qua da.
* Đo áp lực động mạch đầu chi và tính chỉ số huyết áp tâm thu
cổ chân-cánh tay (Ankle-Brachial Index: ABI).
* Nghiệm pháp gắng sức
* Đo huyết áp tầng.


5
1.2.5.2. Điều trị bệnh động mạch chi dưới mạn tính bằng kỹ thuật
nong bằng bóng qua da. Các loại bóng nong: bóng thường và bóng
phủ thuốc paclitaxel.
1.2.5.3. Điều trị bệnh động mạch chi dưới mạn tính bằng kỹ thuật đặt
stent
* Chỉ định đặt stent
+ Tại chỗ còn hẹp sau nong bằng bóng > 30%.
+ Chênh áp tâm thu qua chỗ hẹp sau nong bóng >10 mmHg.
+ Tách thành ĐM mức độ nặng ảnh hưởng tới huyết động.
* Các loại stent: Stent nở bằng bóng, Stent thường tự nở (stent
nitinol), Stent phủ thuốc paclitaxel hoặc sirolimus, Stent có màng
phủ (cover stent).
1.2.5.4. Điều trị BĐMCDMT bằng kỹ thuật khoan phá mảng vữa xơ
Khoan phá mảng xơ vữa bằng mũi khoan xoay tròn tốc độ rất
cao giúp làm thông thoáng lòng mạch và loại bỏ những mảng xơ vữa.
1.3. Các nghiên cứu về bệnh động mạch chi dưới mạn tính
1.3.1. Các nghiên cứu trên thế giới về bệnh động mạch chi dưới
mạn tính
1.3.1.1. Các nghiên cứu về lâm sàng, cận lâm sàng về bệnh động
mạch chi dưới mạn tính
Các nghiên cứu về triệu chứng lâm sàng và giai đoạn của bệnh:
Nghiên cứu của Ramalhao C. và cộng sự (2014), BN ở giai đoạn I
chiếm 22,9%, giai đoạn IIa 27,5%, IIb 14,4%, giai đoạn III 28,1% và
giai đoạn IV 7,2%. Nghiên cứu về hình thái ĐM tổn thương: theo
Molloy K.J. và cộng sự (2003), tổn thương ĐM đùi nông hay gặp
nhất (42%), sau đó là các ĐM khác thuộc đùi (26%), ĐM dưới gối
(18%) và ĐM chậu (14%).


1.3.2.2. Các nghiên cứu về điều trị bệnh động mạch chi dưới mạn
tính bằng phương pháp can thiệp mạch
Trong nước chưa có nhiều nghiên cứu về theo dõi, điều trị
BĐMCDMT bằng phương pháp can thiệp mạch. Thêm vào đó, số
lượng BN chưa lớn. Nghiên cứu của Lê Đức Dũng (2012) trên 50
BN, tỷ lệ thành công của kỹ thuật 91,5%, thất bại 8,5%, sau 1 tháng
can thiệp tỷ lệ liền vết loét đạt 75%, tỷ lệ biến chứng 4,5%. Đào
Danh Vĩnh (2012), nghiên cứu trên 26 BN can thiệp ĐM đùi-khoeo
thấy: 91,4% đặt được stent, thất bại 8,6%, tỷ lệ biến chứng 5,3%.
CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
118 BN được xác định BĐMCDMT bằng chụp ĐM cản quang.
32 BN chỉ điều trị nội khoa, không điều trị can thiệp mạch. 86 BN
điều trị bằng phương pháp nội khoa và can thiệp nội mạch tại khoa
Tim mạch Bệnh viện Quân Y 103 từ tháng 3 năm 2009 đến tháng 4
năm 2014. Các BN được theo dõi dọc sau 1, 3, 6, 9, 12 tháng và từ
năm thứ 2 theo dõi 6 tháng/lần.
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân
* Lâm sàng có các triệu chứng gợi ý.
* Thời gian bị bệnh trên 2 tuần.
* Chụp ĐM chi dưới cản quang có hẹp > 50% đường kính lòng
ĐM (tiêu chuẩn bắt buộc).
* Các BN có chỉ định can thiệp mạch nhưng không đủ điều kiện
để can thiệp hoặc BN không đồng ý can thiệp sẽ tiếp tục được điều


8
trị nội khoa. BN có chỉ định can thiệp mạch và đồng ý thì tiến hành
kỹ thuật can thiệp mạch để điều trị.

* Thất bại của kỹ thuật can thiệp mạch: Không đưa dây dẫn
đường, bóng, stent qua được tổn thương và có các biến chứng như
bóc tách, rách thành ĐM, tắc đoạn xa ĐM.
* Thành công về lâm sàng sau can thiệp: các triệu chứng cải
thiện được ít nhất 1 độ theo phân loại của Rutherford.
* Tiêu chuẩn đánh giá tái hẹp: khi xuất hiện hẹp trở lại tại vị trí
ĐM đã được can thiệp trước đó ≥ 50% đường kính lòng mạch, trên
chụp ĐM cản quang.
2.2.4. Các thông số nghiên cứu
2.2.5. Các bước tiến hành nghiên cứu
2.2.5.1. Bước 1 ( lựa chọn bệnh nhân)
Chỉ chọn các BN sau khi đã chụp ĐM chi dưới có hẹp > 50 %
đường kính lòng mạch đưa vào nghiên cứu.
2.2.5.2. Bước 2 (thực hiện điều trị theo thiết kế nghiên cứu)
Các BN không đồng ý can thiệp mạch sẽ tiếp tục điều trị nội
khoa. Những BN được can thiệp sẽ tiến hành kỹ thuật nong bóng đơn
thuần hoặc đặt stent, tùy thuộc vào từng tổn thương cụ thể.
2.2.5.3. Bước 3 (theo dõi kết quả điều trị)
Ngay sau can thiệp BN được khám lại, làm các xét nghiệm
đánh giá chức năng thận, siêu âm ĐM, đo ABI. Tái khám sau 1, 3, 6,
9, 12 tháng, sau đó định kỳ 6 tháng/lần.
2..2.5.4. Bước 4 (thu thập, xử lý số liệu)
2.3. Xử lý các số liệu nghiên cứu
Các số liệu thu thập được xử lý trên máy vi tính theo các thuật toán
thống kê Y học bằng chương trình phần mềm SPSS 16.0.


10
2.4. Sơ đồ thiết kế nghiên cứu
Bệnh nhân vào viện

Nhóm tuổi
(năm)

Nam

Nữ

Tổng
n (%)

< 30

2

0

2 (1,7)

30 - 39

2

0

2 (1,7)

40 - 49

6


19

13

32 (27,1)

> 90

1

2

3 (2,5)

Tổng, n (%)

95 (80,5)

23 (19,5)

118 (100)

Tuổi trung
bình
( X ± SD)

70,8 ± 14,0

Nhận xét: Trong nghiên cứu này, BN cao tuổi nhất là 92 tuổi, thấp
nhất 27 tuổi, tuổi trung bình 70,8 ± 14,0 năm. Nhóm BN từ 70 - 79


1 (1,2)

>0,05

IIb n (%)

8 (6,8)

2 (6,2)

6 (7,0)

>0,05

III n (%)

23 (19,5)

8 (25,0)

15 (17,4)

>0,05

IV n (%)

84 (71,2)

21 (65,7)

Tầng chậu

50

17,2

Tầng đùi-khoeo

127

43,8

Tầng dưới gối

113

39,0

Tổng

290

100

Nhận xét: Trên chụp ĐM cản quang, mỗi chi được chia làm 3 tầng
(tầng chậu, tầng đùi-khoeo, tầng dưới gối). 118 BN có 290 tầng bị
tổn thương. Tổn thương ở tầng đùi-khoeo chiếm tỷ lệ cao nhất sau đó
đến tổn thương ở dưới gối và thấp nhất là tổn thương ở tầng chậu.




11 (22,0)

7 (5,5)

29 (22,8)

35 (27,6)

56 (44,1)

0 (0)

2 (1,6)

7 (6,2)

104 (92,0)

14 (4,8)

56 (19,3)

49 (16,9)

171 (59,0)

Nhận xét: Trong tổng số 290 tầng bị tổn thương, TASC D hay gặp
nhất sau đó đến TASC B, C và TASC A.
Bảng 3.19. Đặc điểm vị trí động mạch tổn thương (n = 447)

ĐM đùi nông

111

24,9

ĐM đùi sâu

6

1,3

ĐM khoeo

11

2,4

ĐM chày trước

92

20,6

ĐM chày sau

91

20,4


Đặt stent (n=10)

10 (47,6)

0 (0)

Tổng (n = 21)

19 (90,5)

2 (9,5)

Nong bóng (n=37)

34 (47,2)

3 (4,2)

Đặt stent (n=35)

34 (47,2)

1 (1,4)

Tổng (n=72)

68 (94,4)

4 (5,6)



Số lượng

Tỷ lệ (%)

Tụ máu tại chỗ chọc ĐM

1

1,2

Bóc tách thành ĐM

1

1,2

Tắc ĐM đoạn xa

1

1,2

Thông động tĩnh mạch

1

1,2

Chảy máu ổ bụng

15
Nhận xét: Tỷ lệ tai biến, biến chứng 10,6%. Trong đó, 2 biến chứng
gặp nhiều nhất là chảy máu ổ bụng và xuất huyết tiêu hóa.
Bảng 3.31. Theo dõi tái hẹp sau 3, 6, 9, 12 tháng can thiệp
động mạch đùi-khoeo
Thời gian sau
can thiệp
3 tháng (n = 44)
6 tháng (n = 39)
9 tháng (n = 31)
12 tháng (n = 30)

Kỹ thuật can thiệp
Nong bóng (n = 22)
Đặt stent (n = 22)
Nong bóng (n = 19)
Đặt stent (n = 20)
Nong bóng (n = 15)
Đặt stent (n = 16)
Nong bóng (n =14 )
Đặt stent (n =16)

Tái hẹp
n (%)
0 (0)
0 (0)
1 (5,2)
0 (0)
3 (20,0)
0 (0)


Tái hẹp
n (%)
1 (4,2)
0 (0)
3 (13,6)
0 (0)
5 (33,3)
0 (0)
7 (46,7)
0 (0)

Tổng
n (%)
1 (4,2)
3 (13,6)
5 (33,3)
7 (46,7)

Nhận xét: Tầng dưới gối bắt đầu tái hẹp từ tháng thứ 3 sau can thiệp.
Tỷ lệ tái hẹp tăng theo thời gian và cao nhất ở tháng thứ 12 sau can


16
thiệp (46,7%). Tất cả các BN tái hẹp đều sử dụng kỹ thuật nong bằng
bóng.
Bảng 3.37. Tỷ lệ cắt cụt chi của 2 nhóm sau 2 tháng theo dõi
Thời
Số chi
Số chi


Không
can thiệp

36

12

33,3

Can thiệp

124

12

9,6


4.1.1. Đặc điểm về tuổi và giới
* Đặc điểm về tuổi: tuổi trung bình của nhóm nghiên cứu 70,6 ±
14,0 năm, cao hơn so với một số nghiên cứu của tác giả khác.


17
Nguyễn Hữu Tuấn (2008), tuổi trung bình 65,0 ± 16,0 năm. Vaartjes
I. và cộng sự (2009), tuổi trung bình 64,4 ± 12,6 năm.
* Đặc điểm về giới: 118 BN, có 95 nam (80,5%), 23 nữ
(19,5%). Tỷ lệ nam/nữ = 4,1/1. Các nghiên cứu trong và ngoài nước
cũng cho thấy tỷ lệ BN nam cao hơn nữ. Lê Đức Dũng (2012) thấy:
nam chiếm 70,0%, nữ 30,0% và tỷ lệ nam/nữ = 2,3/1. Nghiên cứu
Vaartjes I. (2009), tỷ lệ nam 61,0%, nữ 39,0%, nam/nữ = 1,6/1.
4.2. Đặc điểm lâm sàng, 1 số yếu tố nguy cơ, ABI và tổn thương
động mạch
4.2.1. Đặc điểm giai đoạn bệnh theo phân loại của Fontaine và
Rutherford
Trong nhóm nghiên cứu, các BN ở giai đoạn sớm (I, IIa) chiếm
tỷ lệ thấp 2,5%, BN ở giai đoạn muộn (IIb, III, IV) chiếm đa số
(97,5%). Kết quả của chúng tôi phù hợp với nghiên cứu của các tác
giả trong nước, BN nhập viện đa số ở giai đoạn muộn. Nghiên cứu
của Nguyễn Hữu Tuấn thấy, tất cả BN đều nhập viện ở giai đoạn IIb,
III, IV, trong đó 21,5% ở giai đoạn IIb, 78,5% ở giai đoạn III và IV
không có BN nào nhập viện ở giai đoạn IIa. Trong khi đó, BN ở các
nước Âu, Mỹ thường nhập viện thường ở các giai đoạn sớm hơn.
Nghiên cứu của Vogel T.R. và cộng sự (2008) thấy: giai đoạn IIb
chiếm 51,9%, giai đoạn III 12,1%, giai đoạn IV 23,2%.
4.2.6. Đặc điểm tổn thương trên chụp động mạch cản quang
4.2.6.1. Vị trí các tầng bị tổn thương
Kết quả (Bảng 3.15) cho thấy tổn thương ĐM ở đùi-khoeo

động, sinh hoạt.


19
4.3. Kết quả điều trị can thiệp nội mạch
4.3.4. Tỷ lệ thành công của các kỹ thuật can thiệp
Kết quả (Bảng 3.25), tổng số 141 kỹ thuật được tiến hành, tỷ lệ
thành công chung là 90,1%, thất bại 9,9%. Can thiệp ĐM tầng đùikhoeo có tỷ lệ thành công cao nhất (94,4%), sau đó đến tầng chậu
(90,5%) và thấp nhất là tầng dưới gối (83,3%). Tỷ lệ thành công
trong nghiên cứu này thấp hơn của các tác giả: Lê Đức Dũng (2012),
thành công 91,5%. Iida O. và cộng sự (2013), tỷ lệ thành công 93%.
4.3.6. Tai biến, biến chứng của phương pháp điều trị can thiệp
mạch
Tỷ lệ tai biến, biến chứng 10,6%, bao gồm các tai biến trong
can thiệp và biến chứng trong thời gian BN nằm điều trị nội trú tại
Bệnh viện. Các tai biến, biến chứng gồm: tụ máu tại chỗ chọc ĐM 1
BN (1,2%), bóc tách thành ĐM 1 BN (1,2%), tắc ĐM đoạn xa 1 BN
(1,2%), thông động tĩnh mạch 1 BN (1,2%), chảy máu ổ bụng 2 BN
(2,3%), suy thận cấp 1 BN (1,2%), xuất huyết tiêu hóa 2 BN (2,3%).
So sánh vơi các tác giả khác chúng tôi gặp các biến chứng mà
các tác giả khác không gặp và ngược lại. Theo Lê Đức Dũng tỷ lệ
biến chứng 4,5%, trong đó bóc tách ĐM 1,7%, tắc ĐM cấp tính
1,1%, giả phồng ĐM 0,6%, tụ máu tại chỗ chọc 1,1%. Theo Iida O.
và cộng sự (2013), tỷ lệ biến chứng là 4,0%, bao gồm thủng mạch
máu 1,6%, chảy máu tại chỗ chọc 1,4%, tách thành ĐM 0,7% và vỡ
ĐM 0,3%. Theo Gallagher K.A. và cộng sự (2011), tỷ lệ biến chứng
là 6,9%, bao gồm tụ máu tại chỗ chọc 3,0%, giả phồng ĐM 0,6%,
nhiễm khuẩn tại chỗ 1,5%, suy thận cấp không phải lọc máu 1,0%,
huyết khối phải can thiệp lại 0,8%. Theo Hayes P.D. và cộng sự, tỷ
lệ thủng mạch máu 3,7%. Tác giả Dorros G. và cộng sự (2001), tỷ lệ


21
Tỷ lệ tái hẹp sau 12 tháng của 1 số tác giả: Krankenberg H. và
cộng sự (2014) 33,7%. Lagana D. và cộng sự (2008) 30,8%.
Trong nghiên cứu này, tỷ lệ tái hẹp chung cho cả nong bóng và
đặt stent sau 6, 12 tháng thấp hơn một số tác giả khác, có thể là do cỡ
mẫu chưa đủ lớn cũng như vị trí, đặc điểm tổn thương của chúng tôi
khác với các tác giả này.
4.3.8.3. Tỷ lệ tái của nhóm can thiệp động mạch dưới gối sau 3, 6, 9,
12 tháng
Tỷ lệ tái hẹp sau nong bóng ĐM dưới gối ở các thời điểm 3, 6,
9, 12 tháng lần lượt là 4,2%, 13,6%, 33,3% và 46,7%.
Bảng 4.1. So sánh tỷ lệ tái hẹp sau nong bóng động mạch
Tác giả
Chúng tôi

dưới gối của các tác giả
Năm
Sau 6 tháng
nghiên
(%)
cứu
2014
13,6

Sau 12 tháng
(%)
46,7

Bosiers M.


Siracuse J.J.

2014

Không nghiên cứu

35,0

Tỷ lệ tái hẹp của kỹ thuật nong bóng ĐM dưới gối sau 6 tháng
can thiệp trong nghiên cứu này tương tự với kết quả của tác giả
Bosiers M., Baumann F. và cộng sự, thấp hơn kết quả của Van O.H.
và cộng sự. Sau 12 tháng tỷ lệ tái hẹp tương tự như của tác giả Giles
K.A. và cao hơn kết quả của tác giả còn lại. Tỷ lệ tái hẹp của các tác
giả khác nhau là do đặc điểm, tính chất tổn thương của các ĐM dưới
gối trong các nghiên cứu khác nhau.


22
4.3.11. Tỷ lệ cắt cụt giữa 2 nhóm can thiệp và không can thiệp
Nhóm không can thiệp, có 12 chi phải cắt cụt. Nhóm điều trị
can thiệp, có 17 chi phải cắt cụt. Tỷ lệ cắt cụt chi sau 1, 2 tháng ở
nhóm điều trị can thiệp (8,9%; 9,6%) thấp hơn nhóm không can thiệp
(25,6%; 33,3%) có ý nghĩa thống kê với p
(20,4%) và động mạch mác (11,9%).
2. Kết quả điều trị can thiệp nội mạch ở bệnh nhân động mạch
chi dưới mạn tính
* Tỷ lệ thành công của kỹ thuật can thiệp mạch là 90,1%.
Thành công khi can thiệp động mạch tầng đùi-khoeo chiếm tỷ lệ cao
nhất (94,4%), sau đó đến tầng chậu (90,5%) và tầng dưới gối có tỷ lệ
thành công thấp nhất (83,3%).
* Tỷ lệ liền vết loét của nhóm điều trị can thiệp (64,4%) cao
hơn nhóm không can thiệp (23,8%) có ý nghĩa. Thời gian liền vết
loét của nhóm can thiệp có xu hướng ngắn hơn so với nhóm không
can thiệp.
* Tỷ lệ tai biến, biến chứng 10,6% và không có bệnh nhân nào
tử vong liên quan tới kỹ thuật.


24
* Tái hẹp tại vị trí động mạch được can thiệp ở tầng chậu bắt
đầu từ tháng thứ 26. Thời gian tái hẹp trung bình ở tầng đùi-khoeo là
12,6 ± 4,0 tháng và dưới gối là 9,1 ± 4,4 tháng. Tỷ lệ tái hẹp sau 6; 9;
12 tháng đối với can thiệp tầng đùi-khoeo tương ứng là 2,6%; 9,6%;
23,3% và dưới gối là 13,6%; 33,3%; 46,7%. Rối loạn lipid máu làm
tăng nguy cơ tái hẹp lên 8 lần. Cholesterol toàn phần của nhóm tái
hẹp cao hơn nhóm không tái hẹp có ý nghĩa thống kê.
* Sau 1, 2 tháng tỷ lệ cắt cụt chi của nhóm điều trị can thiệp
thấp hơn có ý nghĩa so với nhóm không can thiệp.
* Tỷ lệ tử vong sau 12 tháng theo dõi của nhóm không can thiệp
(32,0%) cao hơn nhóm điều trị can thiệp (9,2%) có ý nghĩa thống kê.
KIẾN NGHỊ
1. Các bệnh nhân nam giới, tuổi cao có nhiều yếu tố nguy cơ tim
mạch cần được khám lâm sàng, đo chỉ số ABI để sàng lọc chẩn