Vai trò của kháng đông đường uống mới
trong điều trị và dự phòng
huyết khối thuyên tắc tĩnh mạch

Ts.Bs. Nguyễn Thượng Nghĩa
BV Chợ Rẫy


Huyết khối thuyên tắc = PE + DVT
Venous Thrombus Embolism-VTE

Thuyên tắc phổi: 30%
(PE: Pulmonary Embolism

Huyết khối TM sâu: 70%
(DVT: Deep Venous Thrombosis)


VTE : Kẻ sát nhân thầm lặng
Thường không được phát hiện cho đến khi quá muộn
• Gần 80% VTE không có triệu
chứng 1,2 (asymptomatic)

80%
Không có triệu
chứng 1,2

• Trên 70% tử vong do TT phổi
chỉ được xác định sau khi tử
thiết 2,3
• Biến chứng thường gặp sau

Cơ chế huyết khối thuyên tắc


VTE: Ai thuộc đối tượng nguy cơ?
Exposing risk factors
(acute conditions or trauma, surgery)

Surgery
Trauma
Acute medical illness
Acute heart failure*
Acute respiratory failure
Central venous
catheterization

Cancer
Inflammatory
diseases

*New York Heart Association classification III and IV
VTE: venous thromboembolism
Risk factors from Geerts WH et al. Chest 2004;126:338S–400S

Predisposing risk factors
(patient characteristics)
History of VTE
Chronic heart failure
Advanced age
Varicose veins
Obesity

phát vs xuất huyết do
thuốc


VTE: Cơ chế huyết khối thuyên tắc &
cơ chế tác dụng các thuốc kháng đông


VTE: Hiệu quả điều trị phối hợp kháng đông
kinh điển /huyết khối thuyên tắc
N= 120 BN
Nghiên cứu chấm dứt
sớm vì quá nhiều biến
cố ở nhóm điều trị VKA

Brandjes et al. N Engl J Med.1992;327:1485-1489


VTE: Điều trị chuẩn với nhiều hạn chế
UFH or LMWH * s.c. or Fondaparinux

VTE : Điều trị chuẩn
2 thuốc kháng đông
•

UFH1

VKA
Ngày 1


Điều trị và dự phòng huyết khối thuyên tắc


Tần suất tích lũy VTE tái phát sau khi ngưng
Warfarin /10 năm
40%
30%
N= 1626 BN

25%

18%

Thời gian (tháng)
Prandoni P. et al.Haematologica. 2007; 92: 199-205


Tỉ lệ tái phát VTE sau điều trị kháng đông kinh điển
Thống kê gộp 25 nghiên cứu ( n= 5523 BN, 1966-97)

Douketis, JAMA 1998, 279: 458 -62.


Điều trị kéo dài kháng đông/ VTE: Nên/Không nên?
Nguy cơ VTE
tái phát

Nguy cơ VTE tái phát: 8%/năm
Tỉ lệ tử vong do VTE tái phát(5.1%):0.3 -1%


Điều trị kéo dài,

Điều trị kéo dài

1B
2B (YTNC không phẫu thuật
kèm nguy cơ XH thấp hoặc
vừa)

Điều trị kéo dài

DVT đoạn gần or PE không
có nguyên nhân bị lần đầu
kèm nguy cơ XH cao

VTE không nguyên nhân,
tái phát lần 2

Mức độ khuyến cáo

2B

1B
1B
2B (nguy cơ XH cao)
2B
1B (2B nguy cơ XH vừa)

với nguy cơ XH thấp đến vừa
3 tháng nếu nguy cơ XH cao

Thuốc kháng đông thế hệ mới (NOACs)
Y học thực chứng


Thuốc kháng đông thế hệ mới (NOACs)
Y học thực chứng


P ≤ 0.003

P

R
PE cấp có triệu
chứng, có hoặc
không kèm DVT
có triệu chứng




N=4,845

Enoxaparin 1.0 mg/kg ngày 2 lần ít nhất 5 ngày, tiếp
theo với VKA bắt đầu ≤48 giờ, chỉnh INR 2.0–3.0

Ngày 1

Quan sát 30 ngày sau
khi ngừng điều trị

EINSTEIN DVT1 và EINSTEIN PE2 (NC không kém hơn)
Thời gian điều trị 3, 6 hoặc 12 tháng

Ngày 21

Tiêu chí chính về hiệu quả: VTE tái phát lần đầu
Tiêu chí chính về an toàn : XH nặng và XH nhẹ có biểu hiện LS lần đầu

DVT: deep vein thrombosis; PE: pulmonary embolism; VKA: vitamin K antagonist; VTE: venous thromboembolism
1. The EINSTEIN Investigators. N Engl J Med 2010;363:2499–2510;