CẬP NHẬT NOACs TRONG ĐIỀU TRỊ &
DỰ PHÒNG HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH

TS.BS. Phạm Trần Linh
Viện Tim mạch – Bệnh viện Bạch Mai
Email: [email protected]


VẤN ĐỀ ĐÁNG QUAN TÂM?
Bệnh lý: độ lớn và mức độ trầm trọng (chi phí-tử suất)

Centers for Disease Control and prevention (CDC) -2016


VẤN ĐỀ ĐÁNG QUAN TÂM?
NOACS nỗ lực mở rộng đối tượng nhằm mang lại giá trị cho
nhiều BN trong cuộc chiến chống huyết khối


NỘI DUNG

1. VTE

1. NOACs TRONG ĐIỀU TRỊ VTE


VTE (Venous Thromboembolism)
THUYÊN TẮC ĐM PHỔI
THUYÊN TẮC – HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH

HUYẾT KHỐI TM SÂU



ĐIỀU TRỊ VTE
Diễn tiến tự nhiên của bệnh bao gồm 3 giai đoạn:

• Cấp (vài ngày): HK mới, NC tiến triển lan rộng
-thuyên tắc xa

• Trung gian (vài tuần  vài tháng): NC tái phát
cao (kích thước HK và thay đổi nội sinh)

• Lâu dài (vài tháng  vài năm): NC tái phát
thấp hơn (các YTNC và đặc điểm BN).
ESC Textbook of Cardiovascular Medicine 2nd Edition 2009


ĐIỀU TRỊ TƯƠNG ỨNG THEO TỪNG
GIAI ĐOẠN BỆNH
CÁC GIAI ĐOẠN ĐIỀU TRỊ CHỐNG ĐÔNG
Khởi đầu

Duy trì

0 – 10 ngày

Duy trì kéo dài

10 ngày – 3 tháng

3 tháng – vô thời hạn

nội sọ trước
đây

HKTMS đoạn xa

Không CCĐ kháng đông

K0 viêm TM
xanh đau

Viêm TM
xanh đau
Xem xét TSH
và/hoặc PT lấy
hkhối

Lưới lọc TMC
dưới
HKTMS đoạn gần

Kháng đông
Heparin/ VKA , LMWH
ức chế Xa và thrombin
trực tiếp tối thiểu 3
tháng

K0

yếu tố



Quan sát
SA đè ép TM gần mỗi
tuần trong 2 tuần

K0lan rộng

Ổn định

K0 kháng
đông

Tiếp tục
theo dõi

Ngưng kháng đông

không đảo ngược

Uptodate 2016


NỘI DUNG

3. NOACs TRONG ĐIỀU TRỊ VTE

1. NOACs TRONG ĐIỀU TRỊ VTE


Virchow’s Triad Revisited


Nguyên tắc điều trị VTE
• PHÒNG NGỪA biến chứng ngắn hạn và
dài hạn
PHÒNG NGỪA
Huyết khối lan rộng,
bao gồm PE

PHÒNG NGỪA
• Hội chứng hậu huyết khối
• Tăng áp phổi do thuyên
tắc huyết khối mãn tính

PHÒNG NGỪA tái phát


NOACs / VTE: CƠ CHẾ
VKA hay NOACs: khác biệt từ bản chất thuốc
- Tissue factor-TF: mật độ cao/não
cầm máu bảo vệ trong trường
hợp có tổn thương (TF-VIIa khởi
phát quá trình đông máu)
-VKA: giảm VIIa và phức hợp TFVIIa
-Dabigatran: Chỉ ức chế 1
khâukhông liên quan đến cơ chế
TF-VIIa ưu trội ở não


rivaroxaban



LMWH +
VKA

LMWH
(≥5 days)
INR-adjusted VKA
(Day 1 onwards)

20 mg OD
(Day 22 onwards)

5 mg BID
(Day 8 to Month 6)

2.5 mg BID
(Month 7 onwards)

Dabigatran 150 mg BID
(Following LMWH discontinuation)

Edoxaban 60 mg OD
(Following LMWH discontinuation)


Các nghiên cứu LS pha 3 của nhóm NOACs
Drug

Trial


2539 patients
with acute VTE

Recurrent VTE or fatal
PE: 2.4% under
dabigatran vs 2.1%
under warfarin

Major bleeding: 1.6% under
dabigatran vs 1.9% under
warfarin

RE-COVER II

Double
blind, double
dummy

Enoxaparin/dabigatran
(150 mg bid)* vs
enoxaparin/warfarin

6 months

2589 patients
with acute VTE

Recurrent VTE or fatal
PE: 2.3% under
dabigatran vs 2.2%

EINSTEIN
PE

Open label

Rivaroxaban (15 mg bid
for 3 weeks, then 20 mg
od) vs
enoxaparin/warfarin

3,6 or 12
months

4832 patients
with acute PE

Recurrent VTE or fatal
PE: 2.1% under
rivaroxaban vs 1.8%
under warfarin

Major or CRNM bleeding:
10.3% under rivaroxaban
vs 11.4% under warfarin

Apixaban

AMPLIFY

Double

double
dummy

LMWH/edoxaban (60
mg od; 30 mg od if CrCl
30–50 ml/min or
bodyweight
≥80 tuổi hoặc bn có điều trị đồng thời verapamil ) theo sau
điều trị kháng đông đường tiêm trong giai đoạn cấp

I

B

I

B

III

A

Khuyến cáo NOACs là liệu pháp thay thế VKA/kháng đông
đường tiêm

Edoxaban* theo sau điều trị kháng đông đường tiêm trong
giai đoạn cấp
Rivaroxaban, apixaban, dabigatran and edoxaban không
được khuyến cáo ở bn suy thận nặng#

*Edoxaban is in EU regulatory review for VTE treatment; #CrCl
 VTE không có ung thư: NOACs (dabigatran, rivaroxaban,
apixaban, edoxaban) > VKA > LMWH.

 VTE có ung thư: LMWH > NOACs, VKA

Chest 2016;149(2):315-352


NHỮNG VẤN ĐỀ QUAN TÂM
TRONG THỰC HÀNH
1. KHI NÀO DÙNG NOACs?
2. LIỀU DÙNG?
3. DÙNG BAO LÂU?
4. THEO DÕI RA SAO?
5. DÙNG NOACs QUANH PHẪU THUẬT?
6. XỬ TRÍ CHẢY MÁU TRONG KHI SỬ DỤNG NOAC?


1. KHI NÀO DÙNG NOACs?
TC nhận và loại trừ trong TNLS  QĐ đối tượng áp dụng

TNLS

Nhận vào

Loại trừ

Liều điều trị

VTE (PE±DVT) có

RECOVER I & II

EINSTEIN-PE
EINSTEIN-DVT

Nejm 2009;361:2342-52 - Circulation. 2014;129:764-772 - Nejm 2010;363:2499-510. - Nejm 2012;366:1287-97


1. KHI NÀO DÙNG NOACs?
(KHUYẾN CÁO HỘI TIM MẠCH VN 2016)

Chỉ định: những trường hợp VTE có chức năng
thận bình thường, không muốn dùng đường tiêm.

Không chỉ định: DVT thể phlegmasia cerulea
dolens hoặc PE cấp có rối loạn huyết động; BN suy

gan, suy thận nặng, có thai hoặc ung thư tiến triển,
VTE do di truyền (tiêu chuẩn loại trừ từ TNLS)


1. KHI NÀO DÙNG NOACs?
(3 chiến lược KĐ: chọn lựa dựa vào ưu- khuyết điểm)

Guideline ESC 2014-European Heart Journal (2014) 35, 3033–3080;
World J Hematol 2015 February 6; 4(1): 1-9


2. LIỀU DÙNG?
(KHUYẾN CÁO HỘI TIM MẠCH VN 2016)