CẬP NHẬT SỬ DỤNG KHÁNG ĐÔNG
TRONG ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG MẠCH VÀNH CẤP
VÀ CAN THIỆP MẠCH VÀNH QUA DA
PGS TS Võ Thành Nhân
Đại Học Y Dược – BV Chợ Rẫy – Tp HCM
Mục tiêu của điều trị kháng đông trong HCMVC
Tái thông trước
thủ thuật
Dự phòng thuyên
tắc ở hạ lưu và
cải thiện tưới
máu mô
Dự Phòng
tái tắc
Khởi phát triệu chứng
Thời gian chờ điều trị
Can thiệp qua da
Giảm nguy cơ tương đối trên tử vong hay NMCT
Theroux (n = 243)
RISC (n = 399)
Cohen (n = 69)
Cohen (n = 214)
Holdright (n = 185)
Gurfinkel (n = 143)
Overall (n = 1353)
0.5 1 1.5 2
ASA + UFH tốt hơn ASA tốt hơn
0

ESSENCE
(n=1564)
INTERACT
(n=366)
SYNERGY
(n=4985)
Quá liều điều trị/
Dưới liều điều trị
Đạt liều điều trị
1. Cohen M et al. N Engl J Med. 1997;337:447-452.
2. Goodman SG et al. Circulation 2003;107:238-44.
3. The SYNERGY Trial Investigators. JAMA. 2004;292:45-54.
KHÓ TIÊN ĐOÁN HIỆU QUẢ KHÁNG ĐÔNG CỦA UFH
CÁC NHƯỢC ĐIỂM CỦA HEPARIN KHÔNG PHÂN ĐOẠN
N=12.142
Thời gian tái nhồi máu sau khi ngừng Heparin tiêm mạch
Granger CB, et al. GUSTO IIB
Tỷ lệ tái nhồi máu (%)
0-2
2-4
4-6
6-8
8-10
10-12
12-14
14-16
16-18
18-20
20-22
22-24

23,3%

Cohen M, et al. N Engl J Med 1997;337:447-52
N= 3.107 BN
RRR: ↓16,6%, p=0,019
(ngày 14)
RRR: ↓15%, p=0,016
(ngày 30)
ENOXAPARIN TRÊN BN HCMVC ST KHÔNG
CHÊNH LÊN
NGHIÊN CỨU TIMI 11B: thêm liều nạp 30mg IV trước khi TDD
Antman EM et al. Circulation 1999; 100:1593-1601.
A. TV/NMCT/tái thông MM khẩn cấp: giai đọan điều trị sớm
B. TV/NMCT/tái thông MM khẩn: ngày 43
p=0,048
RRR ↓12%
UFH
Enoxaparin
19,7%
17,3%
20
18
16
14
12
10
8
6
4
2

Phân tích tổng hợp 2 nghiên cứu TIMI 11B/ ESSENCE
Theo dõi sau 1 năm
Hazard Ratio
B
TV/NMCT/UR
Tái thông MMKC
NMCT
TV
0.5 1 2
HR
0.90
(0.75,1.08)
0.91
(0.77,1.08)
0.86
(0.76,0.98)
0.88
(0.80,0.97)
Antman EM, et al. Eur Heart J. 2002;23:308.
0
5
10
15
20
25
30
0 2 4 6 8 10 12
Tháng
BN (%)
Log-rank test, p = 0.008

Chọn lựa chiến lược điều trị
Bắt đầu dùng kháng đông (I,A)
Các lựa chọn có thể chấp
nhận:
-Enoxaparine hay UFH (I, A)
-Bivalirudin (I, B)
-Fondaparinux (I,B)
PCI: Class 1
- clopidogrel (A) hay ticagrelor (B) nếu chưa dùng trước
khi chụp, hay
-Prasugrel (B)
-GP IIb/IIIa: tuỳ chọn nếu chưa dùng trước chụp MV (A)
Nội khoa: ngưng ức chế
GP IIb/IIIa và cho
clopidogrel hay
ticagrelor như điều rtị
bảo tồn
IV enoxaparin
0,5 mg/kg
n=1.070
Enoxaparin trong PCI chương trình
Nghiên cứu STEEPLE
IV enoxaparin
0,75 mg/kg
n=1.228
3.528 BN PCI chương trình
(1 hay nhiều mạch máu)
UFH chỉnh theo ACT
Đích ACT 200-300’’ nếu có GP IIb/IIIa
Đích ACT 300-350’’ nếu không GP IIb/IIIa

dụng Enoxaparin liều bolus tiêm mạch trong PCI
Tóm tắt
Montalescot: NEJM 2006;355:1006-1017
Enoxaparin trong PCI cấp cứu NMCT ST↑:
nghiên cứu ATOLL
NMCT ST chênh  PCI cấp cứu
Tiêu chí chính: tử vong, biến chứng NMCT, thất bại thủ thuật, XH nặng
Tiêu chí phụ: tử vong, NMCT/HCMVC tái phát, tái thông MV khẩn cấp
30 ngày
Chia ngẫu nhiên càng sớm càng tốt (trong phòng cc hay trên xe +++)
Dân số thực (có sốc, ngừng tim)
Không dùng kháng đông và không dùng TSH trước điều trị
Điều trị kháng TC là như nhau giữa 2 nhóm
ENOXAPARIN IV
0.5 mg/kg
Có hay không có UC GPIIb/IIIa
UFH IV
50-70 IU với GP IIbIIIa
70-100 IU không GP IIbIIIa
(Chỉnh liều theo ACT)
IVRS
PCI cấp cứu
ENOXAPARIN tu chọn
UFH IV hay SC tu chọn
Lancet 2011;378:693-703
Kết quả theo tiêu chí phụ chính
(thiếu máu cục bộ)
Tử vong, NMCT/HCMVC tái phát hay tái thông mạch máu khẩn cấp
0 5 10 15 20 25 30
0.15

14
16
UFH
ENOX
RRR = 32%
P = 0.03
tỷ lệ % BN
Lancet 2011;378:693-703
Nghiên cứu ATOLL: Kết luận
Trong một nghiên cứu thuần so sánh đối đầu giữa
2 thuốc kháng đông trong PCI cấp cứu,
enoxaparin tiêm mạch:
• Không làm giảm thành công thủ thuật, đặc biệt
tái thông dòng chảy TIMI và ST về đẳng điện
• Giảm các biến cố thiếu máu cục bộ nghiêm
trọng khi kết hợp với dùng kháng TC tích cực
• Độ an toàn tốt với lợi ích thực rõ ràng

Lancet 2011;378:693-703
0.4
0.4
0.6
0.6
0.8
0.8
1.0
1.0
1.2
1.2
1.4


- ng/cứu không so sánh trong ACS (n= 132) điều trị trước bằng
enoxaparin TDD/12 giờ ít nhất 48 h trước PCI
- Không thêm kháng đông khác, theo dõi trong cathlab
Collet
Collet
JPh
JPh
, Montalescot G,
, Montalescot G,
Lison
Lison
L et al.
L et al.
Circulation.
Circulation.
2001;103:658
2001;103:658
97% đạt mục tiêu
1.0 mg/kg TDD/12 giờ và > 2 liều + 0.3 mg/kg iv
0.0
0.2
0.4
0.6
0.8
1.0
1.2
1.4
1.6
1.8

60 IU/kg  12 IU/kg/hr
(PTT 1,5–2x giá trị trên
hay aPTT 50-70 sec)
1 mg/kg SC Q12H
Nếu PCI
<8 giờ kể từ liều sc cuối
 không cần thêm liều
IV
 8 giờ kể từ liều sc cuối
 thêm 0.3 mg/kg IV
SYNERGY Executive Committee Am Heart J 2002; 143:952-60.
Nghiên cứu SYNERGY
The Synergy Investigators: JAMA 2004; 292: 45-54
SYNERGY: có 2 nhóm BN
Consistent Therapy
(Nhóm kiên định)
6.138 BN

Dùng cùng 1 loại
thuốc kháng đông
như trước khi chia
ngẫu nhiên period
Non Consistent
therapy
(Nhóm không kiên
định)

Chuyển đổi kháng
đông qua lại so với
trước chia ngẫu

(từ 2,5% lên 8,6%).
Khảo sát dược động học khi thêm UFH trên BN
dùng Enoxaparin: nghiên cứu STACKENOX
Ngày 1
Enoxaparin
1 mg/kg SC
Enoxaparin
1 mg/kg SC
Ngày 3
Hour 4
UFH 70 U/Kg
N = 72
n = 24
n = 24
n = 24
Chia ngẫu nhiên
Hoạt tính kháng IIa và kháng Xa, ACT, TGT
PRP, PPP
, PFA
100
)
Baseline PK/PD = D2
Stack-on effect PK/PD = D3
Tuổi 40 – 60 t.
CrCl > 50 mL/min
Ngày 3
Ngày 3
Ngày 2
Enoxaparin
1 mg/kg SC