1
Hưng dn chn đon, điu tr v
d phng
Thuyên tc-huyt khi tnh mch Hi Tim Mch Vit Nam 2011
2
Thut ng v đnh ngha
• Thuyên tc-huyt khi tnh mch:
Các rối loạn có đặc điểm là sự hiện diện của huyt khi
trong tuần hon tnh mch với những bin chứng có
thể gây tử vong
– Gặp  nhiu chuyên khoa khác nhau (ni khoa, sn
khoa, ung bướu, ICU, ngoại khoa, chn thương chnh
hnh, chn thương )  thưng b xem nh và không
ch  để chn đoán cho đn khi xy ra các bin cố
quan trng (thuyên tc phi, t vong)
3
Lot chân
TT phi mn
Thuyên tc
phi
Thuyên tc-huyt khi tnh mch
Huyt khi tnh mch sâu
H/chứng
hu huyt khi
Tử vong

Suy tnh mch
sâu

– 1,0% sau 6 tháng
– 3,1% sau 1 năm
– 3,8% sau 2 năm
Pengo V, et al. N Engl J Med. 2004;350:2257-64.
Bin chứng di lâu của TTHKTM
Thuyên tc phi
6
Cơ ch sinh huyt khi trong tnh
mch ?
Ứ tr tuần han
Tam giác
Virchow
7
Thuyên tc huyt khi tnh mch
Tỷ l mi mc hng năm của TTHKTM  Hoa K:

• Khong 600.000 ca mới b TTHKTM
1,2
• Dự đoán 180.000 ca t vong do HKTMS/TTP
1
S BN có nguy cơ TTHKTM hng năm  cc BV ti
Hoa K:

• 7,7 triệu ngưi nm viện v bệnh ni khoa
3
• 4,3 triệu ngưi nm viện v phu thut
3

• 2/3 các ca TTHKTM và t vong mc phi trong BV
1

 cc nưc Châu 
Cc nghiên
cu trên
dân s
Châu 
Nghiên
cứu/đi
tưng nghiên
cứu
Tc gi S BN Tỷ l
TTHKTM
Tỷ l ti cc
nưc
Phương Tây
Bnh ni
khoa
INCIMEDI/Bn
ni khoa cp
tính
Đặng Vn
Phưc v
cs, 2008
503 22% 10-26%
-
BN nhũn no
Deidre A. De
Silva, 2006
111 30-45% 11-75%
Sau phu
thut

394 (94%)
Tỷ l pht hin huyt khi tnh mch sâu
sau 2 lần siêu âm: 22%
Đặng Vạn Phước và cs- Huyt khi tnh mch sâu: chn đon bng siêu âm Duplex trên bnh nhân ni khoa cp
nhp vin. Tp ch Tim Mch hc, 2010, 56:24-36
11
Nghiên cứu DVT-FREE: thi gian t lc phu thut
gần nht đn khi có chn đon HKTMS theo tnh
trng của BN
Reprinted with permission from Goldhaber SZ, Tapson VF; for the DVT FREE Steering
Committee. Am J Cardiol. 2004;93:259-262.
40
35
30
25
20
15
10
0
0-5
S BN, %
Thi gian, ngy
BN ngoại tr (n=718)
BN nm viện (n=1351)
6-10 11-15 16-20 21-25 26-30 >31
5
12
Adapted from Geerts WH, et al. Chest. 2008;133(6 suppl):381S-453S.
Cc yu t nguy cơ của TTHKTM
• Phu thut

• HKTMS hay thuyên tc phi mc phi trong bnh
vin thưng yên lặng trên lâm sàng
• Khó d đon đưc bnh nhân có nguy cơ có b
bin chứng TTHKTM hay không
• Tầm soát TTHKTM trên BN có nguy cơ bằng cách
khám lâm sàng hay dùng các xét nghim không xâm
ln đu không có hiu qu hoặc không kinh t

13
Cơ s khoa hc của Hưng Dn Chn Đon,
Điu tr v D Phng TTHKTM
Hậu quả TTHKTM khi không dự phòng
• HKTMS không triu chứng hay thuyên tc phi (TTP)
• TTP gây tử vong
• Chi phí để tầm sot BN có triu chứng
• Nguy cơ v chi phí khi điu tr TTHKTM trên BN không d
phòng
• Tăng nguy cơ ti pht TTHKTM trong tương lai
• Hi chứng hu huyt khi mn tính

Hiệu quả v hiệu lực ca dự phòng TTHKTM
• D phng huyt khi có hiu qu cao trong d phng
HKTMS và HKTMS đon gần nói riêng
• D phng huyt khi có hiu qu cao trong d phng
TTHKTM có triu chứng v TTP gây tử vong
• D phng HKTMS cũng gip d phng TTP

14
15
Chn đon

HKTM
-Cho ta hình ảnh của hệ tónh mạch chi dưới cả ở đoạn gần và xa
 Hình ảnh vùng khuyết hay thuốc dừng lại (dạng chén)
-Ưu điểm: có giá trò nghiên cứu khoa học
Cho ta” bản đồ huyết khối “
Giúp ta theo dõi diễn biến huyết khối sau nhiều lần chụp
-Nhược điểm : là một kỹ thuật “xâm lấn”
Không giúp phân biệt HK trong TM với đè ép TM từ ngòai
Chất cản quang có thể gây suy thận, dò ứng
19
HUYẾT KHỐI THUYÊN TẮC TM
CHẨN ĐOÁN: HUYẾT KHỐI TM SÂU
2- Kỹ thuật không xâm lấn:
Siêu âm Doppler (Doppler ultrasonography)
-là kỹ thuật “ không xâm lấn”, rẻ tiền , theo dõi dòng máu chảy một
cách khách quan với âm thanh và hình ảnh.
-Có khả năng phân biệt được vật chướng ngại trong/ ngoài TM
-Dấu hiệu HK: Hình ảnh ngọai vật, TM không đè ép được.
-Nhược điểm : Không cho “bản đồ huyết khối”, chỉ có độ nhạy và
đặc hiệu cao cho những trường hợp HK TM đọan gần (từ gối trở lên),
ít có giá trò chẩn đóan HK TM đọan xa nhất là những trường hợp HK
TM không T/chứng
20
HKTMS – khm lâm sng
• Các triệu chứng và du hiệu kinh điển = đau bp
chân, cm giác nặng chân, sưng, đ, đau dc theo
đưng đi của tĩnh mạch và du hiệu Homan
– Đ nhạy và đ đặc hiệu = 3-91%
– Không tin cy để ra quyt đnh chn đoán
– 50% BN không có các du hiệu/triệu chứng này

Chn đoán khác nhiu kh năng hơn là chn đoán HKTMS
+ 1
+ 1
+ 1
+ 1
+ 1
- 2
Tng điểm Kh năng HKTMS Tần sut hin mc
< 2 Ít có kh năng 5,5% (95% KTC: 3,8 to 7,6%)
≥ 2 Có kh năng 27,9% (95% KTC: 23,9 to 31,8%)
Nguy cơ thp Nguy cơ trung bnh Nguy cơ cao
< 1 1-2 > 2
5,0%
(KTC 95%: 4,0 - 8,0%)
17%
(KTC 95%: 13 - 23%)
53%
(KTC 95%: 44 - 61%)
23
Cc khuyn co chính v chn đon
HKTMS
• Nên phi hp khm lâm sng, tin sử, bnh sử v cc yu t nguy cơ
trong chn đon HKTMS. Sử dụng sơ đồ chn đon HKTMS bao gồm
phi hp cc thnh phần: xc sut lâm sng, xt nghim D-Dimer và siêu
âm Duplex để chn đon xc đnh HKTMS
• Xc sut nguy cơ gặp TTHKTM có gi tr đnh hưng chn đon v d
phòng TTHKTM
• Xt nghim D-Dimer có gi tr chn đon loi tr cao TTHKTM bao gồm
HKTMS và TTP.
• Kỹ thut siêu âm Duplex tnh mch có đè p có gi tr chn đon cao

Âm tính
Dương tính
Loi tr HKTMS

Chn đon xc
đnh có HKTMS**
Chn đon xc
đnh có HKTMS**
Loi tr HKTMS
* Mô hnh đnh gi ca Wells
** Tin hnh điu tr HKTMS bng khng đông
Chn đon xc
đnh có HKTMS**
25
CHẨN ĐOÁN: THUYÊN TẮC ĐM PHỔI
 Biến chứng nặng nhất của HKTMS, có thể gây tử vong
 Đôi khi là triệu chứng đầu tiên giúp phát hiện HKTMS
 Có thể không triệu chứng (50%)
 Các dấu hiệu LS gợi ý: nhòp tim nhanh, đau ngực, khó thở, ho
ra máu…. Nặng -> tím tái, hạ HA, dấu hiệu suy tim phải trên
ECG
 Phải tìm có thuyên tắc ĐM phổi ở mọi bệnh nhân HKTMS