KHUYẾN CÁO VỀ CHẨN ĐOÁN VÀ
ĐIỀU TRỊ BIẾN CHỨNG TIM MẠCH
CỦA BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG KHUYẾN CÁO VỀ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BIẾN CHỨNG
TIM MẠCH CỦA BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

Bệnh nhân bị bệnh ĐTĐ sẽ bị tăng xơ vữa động mạch và bệnh động mạch vành mạn.
Nguy cơ suy tim và hội chứng ĐMV cấp của bệnh nhân ĐTĐ cũng gia tăng (1) (2).
Bệnh nhân ĐTĐ được coi có nguy cơ tương đương bệnh nhân đã có tiền sử NMCT.
Mảng xơ vữa ở ĐMV bệnh nhân ĐTĐ giàu lipid, có nguy cơ dễ vỡ hơn so với bệnh nhân
không ĐTĐ.
Các biến chứng tim mạch của ĐTĐ bao gồm:
- Biến chứng vi mạch: * bệnh võng mạc
* bệnh thận
* bệnh thần kinh (neuropathy)
- Biến chứng mạch máu lớn: * bệnh động mạch vành (ĐMV)
* bệnh mạch máu não
* bệnh mạch máu ngoại vi
- Suy tim
- Loạn nhịp tim: rung nhĩ và đột tử
mellitus and random plasma
glucose concentration
> 200mg/dl
FPG: đường máu lúc đói; 2-hr PG: đường máu 2 giờ sau ăn
TL: ADA. Diabetes Care 22 (suppl 1): S5 – S19, 1999
Năm 2003, hội ĐTĐ Hoa Kỳ có thay đổi phần nào các tiêu chuẩn này. Đường máu lúc
đói (FPG – fasting plasma glucose) bình thường là < 100mg/dl (< 5,6 mmol/L) thay vì
110mg/dl (bảng 2).
Bảng 2: Tiêu chuẩn phân loại chuyển hóa glucose theo WHO (1999) và ADA (1997,
2003) (giá trị dựa trên glucose huyết tương tĩnh mạch) (TL4)
Loại chuyển hóa đường Nguồn Tiêu chuẩn phân loại (mmol/L
[mg/dL]) Glucose bình thường WHO FPG < 6.1 (110) + 2h PG < 7.8
(140)
ADA (1997) FPG < 6.1 (110)
ADA (2003) FPG < 5.6(100)
Tổn thương glucose lúc đói WHO FPG > 6.1 (110) và < 7 (126) + 2h PG <
7.8
(IFG: impaired fasting glucose) (140)
ADA (1997) FPG > 6.1 (110) và < 7.0 (126)
ADA (2003) FPG > 5.6 (100)và < 7.0 (126)
Tổn thương dung nạp glucose WHO FPG < 7.0 (126) + 2h PG > 7.8
và < 11.1 )
(IGT: impaired glucose tolerance) (200)
Tổn thương ổn định glucose WHO IFG hoặc IGT
(IGH: impaired glucose homeostasis)
Đái tháo đường WHO FPG > 7.0 (126) hoặc 2h PG > 11.1
(200)

- Đái tháo đường làm gia tăng xơ vữa động mạch não và tăng nguy cơ đột quỵ. Nghiên
cứu MRFIT cho thấy, bệnh nhân ĐTĐ bị đột quỵ gấp 3 lần so với người không ĐTĐ
(6).
ĐTĐ làm gia tăng nguy cơ đột quỵ ở người trẻ – ở người dưới 55 tuổi, ĐTĐ tăng nguy
cơ đột quỵ gấp 10 lần (6). ĐTĐ cũng làm nặng bệnh cảnh đột quỵ: tăng tái đột quỵ, tăng
sa sút trí tuệ do đột quỵ, tăng tử vong hằng năm (7).
Hình 2: Tỷ số chênh đột quỵ ở bệnh nhân ĐTĐ 18 – 44 tuổi
DM: đái tháo đường, MI: nhồi máu cơ tim

TL: Rohr J et al. Arch Neurol 1996 ; 53 : 603 – 607
- Đái tháo đường gia tăng nguy cơ bệnh động mạch ngoại vi gấp 2 đến 4 lần (8). Tần
suất bệnh động mạch ngoại vi ở bệnh nhân ĐTĐ là 12 – 16%, dựa trên chỉ số cổ
chân – cánh tay (ankle brachial index). Trong nghiên cứu Framingham, ĐTĐ làm
tăng nguy cơ khập khiễng cách hồi lên 350 phần trăm ở nam và 860 phần trăm ở nữ
(9).
Bảng 4 nêu lên khuyến cáo về đái tháo đường, tổn thương ổn định đường (IGH) và nguy
cơ tim mạch (4)
Bảng 4 : Khuyến cáo về ĐTĐ, IGH và nguy cơ tim mạch (TL4)
Khuyến cáo Loại Mức chứng
cứ
Tương quan giữa tăng đường máu và bệnh tim mạch có tính liên tục.

Hình 3 : Phần trăm bệnh nhân đạt mục tiêu điều trị trong nghiên cứu STENO – 2 (TL
10)
Bảng 5 nêu lên khuyến cáo về sự cần thiết thay đổi lối sống và chăm sóc có hiểu biết
bệnh nhân ĐTĐ
Bảng 5 : Thay đổi lối sống và chăm sóc có hiểu biết (TL 4)
Khuyến cáo Loại Mức chứng
cớ
Hướng dẫn bệnh nhân nhằm cải thiện kiểm soát huyết áp và chuyển
hóa I A
Thay đổi lối sống giúp kiểm soát tốt chuyển hóa I A
Tự điều chỉnh và theo dõi giúp kiểm soát tốt đường huyết I
A
Đường máu gần bình thường (HbA1c < 6.5%) giúp giảm
- biến chứng mạch máu lớn I A
- biến chứng vi mạch I
A Tăng cường điều trị insulin ở ĐTĐ type 1 giúp giảm tật bệnh và
tử vong I A
Tăng sớm điều trị đến mục tiêu giúp cải thiện tử vong và tật bệnh
ở ĐTĐ 2 IIa B
Khởi đầu sớm insulin trên bệnh nhân ĐTĐ 2 không kiểm soát được
đường huyết IIb C
Metformin : thuốc đầu tiên/ ĐTĐ 2 thừa cân IIa B
Bảng 6 : Hiệu quả trung bình giảm HbA1c của điều trị bằng thuốc/ bệnh nhân ĐTĐ 2
(TL 4)

4) Tăng đường máu sau ăn Alpha – glucosidase inhibitors, short – acting
sulphonylureas,
glinides, short – acting regular insulin, or insulin
analogues
Tăng đường máu lúc đói Biguanides, long acting sulphonylureas, glitazones, long
acting
insulin or insulin analogues
Đề kháng insulin Biguanides, glitazones, alpha – glucosidase inhibitors
Thiếu insulin Sulphonylureas, glinides, insulin
3.3. Điều trị rối loạn lipid máu
Bệnh nhân ĐTĐ type 2 thường do đề kháng insuline. Từ sự đề kháng insuline này dẫn
đến rối loạn lipid máu trên bệnh nhân ĐTĐ: tăng triglyceride, giảm HDL – C, tăng LDL
nhỏ đậm đặc. Các yếu tố này làm gia tăng xơ vữa động mạch. Sinh bệnh học của rối loạn
lipid máu trên bệnh nhân ĐTĐ được mô tả trong hình 4.
Hình 4: Sinh bệnh học của rối loạn lipid máu do đái tháo đường (TL15)
Điều trị rối loạn lipid máu trên bệnh nhân ĐTĐ bao gồm:
- Thay đổi lối sống: giảm cân, vận động, thay đổi khẩu phần
- Kiểm soát chặt đường huyết có thể giảm sản xuất VLDL
- Điều trị bằng thuốc: statins, fibrates, nicotinic acide.
Nhiều nghiên cứu đã chứng minh vai trò của statins trong phòng ngừa biến cố tim mạch
trên bệnh nhân ĐTĐ (bảng 8). Nghiên cứu Heart Protection Study (HPS) thực hiện trên
5983 bệnh nhân ĐTĐ, chứng minh simvastatin giảm 25% nguy cơ tử vong ĐMV,
NMCT không tử vong, đột quỵ hoặc tái lưu thông ĐMV (16). Hiệu quả có được cả ở
bệnh nhân có LDL cholesterol trước điều trị dưới 100mg/dL.

< 1,8 mmol/L (70 mg/dL).
Các nghiên cứu chứng minh vai trò của statin trong phòng ngừa tiên phát b/n ĐTĐ bao
gồm: nghiên cứu ASCOT – LLA (the Anglo – Scandinavian Cardiac Outcomes Trial)
(22), nghiên cứu CARDS (the Collaborative Atorvastatin Diabetes Study) (23). Từ kết
quả các nghiên cứu này, hội ĐTĐ Mỹ đề nghị điều trị statin trên b/n ĐTĐ có cholesterol
toàn phần > 3,5 mmol/L (> 135 mg/dL) bất kể mức LDL – C, sao cho mức này giảm
thêm 30 – 40% (24).
Bảng 9: Khuyến cáo điều trị rối loạn lipid máu trên b/n đái tháo đường (ĐTĐ) (TL 4)
Khuyến cáo Loại Mức chứng
cớ LDL – C cao và HDL – C thấp là yếu tố nguy cơ quan trọng ở b/n ĐTĐ I
A
Statins là thuốc lựa chọn đầu tiên nhằm giảm LDL – C trên b/n ĐTĐ I
A
Trên b/n ĐTĐ có bệnh tim mạch, điều trị ngay bằng statin bất kể
mức LDL – C, mục tiêu là < 1,8 – 2mmol/L (< 70 – 77 mg/dL) I
B
Cần điều trị statin trên b/n ĐTĐ týp 2 không bệnh tim mạch, nếu
cholesterol toàn phần > 3,5 mmol/L (> 135mg/dL), mục tiêu
là giảm thêm LDL – C 30 – 40% IIb B
Tất cả b/n ĐTĐ týp 1 trên 40 tuổi cần điều trị bằng statin. Ơ nhóm
b/n 18 – 39 tuổi (cả týp 1 lẫn 2), điều trị statin khi có thêm
một YTNC (td: bệnh thận, bệnh võng mạc, THA, tăng
cholesterol máu, hội chứng chuyển hóa, bệnh sử gia đình có
bệnh mạch máu sớm và kiểm soát đường máu kém) IIb C

(năm) tim mạch cơ
(%)
Placebo Controlled Trials
SHEP 583 Elderly T2 Chlorthalidone 5 143/68 155/72 CHD
56
CV mortality 34
HOT 1501 T2, 50-80yr Felodipine 3 140/81 144/85 CV
events 51
MI
Syst-Eur 492 T2 Nitrendipine 2 153/76 182/81 CVA
69
CV mortality 70
UKPDS 1148 T2 Captopril or 8.4 144/82 154/87 CVA
44 Atenolol Death 37
HOPE 3547 T2 + RF Ramipril 4.5 140/77
143/77 MI 22
CVA 33
Mortality 24
Drug Comparison Trials Initial Therapy Drug 1 Drug
2
CAPP 572 DM Captopril vs diuretic 7 155/69 153/88
FMI/NFMI+ 41
or beta blocker CVA/CVD
LIFE 1195 DM+LVH Losartan vs atenolol 4.8 146/79 148/79 CV
events 22
Mortality 39
CHD: bệnh ĐMV; CV mortality: tử vong tim mạch; CVA: đột quỵ; CV events: biến cố

angiotensin I A
Tầm soát abumine niệu vi lượng và kiểm soát tốt huyết áp (trong
đó có UCMC hoặc chẹn thụ thể AGII) giúp cải thiện tật
bệnh mạch máu nhỏ và mạch máu lớn trên ĐTĐ týp 1 và 2 I
A
4. Điều trị các biến chứng tim mạch ở b/n đái tháo đường
4.1. Điều trị hội chứng động mạch vành cấp trên b/n đái tháo đường
Hội chứng ĐMV cấp bao gồm CĐTN không ổn định, nhồi máu cơ tim không ST chênh
lên và NMCT có ST chênh lên. Tiên lượng HCĐMV cấp trên bệnh nhân ĐTĐ thường
xấu do đó tái lưu thông ĐMV là biện pháp hàng đầu. Trường hợp bệnh nhân ở thể bệnh
NMCT cấp có ST chênh lên, được điều trị trong vòng 6 giờ đầu của khởi bệnh, có thể sử
dụng thuốc tiêu sợi huyết (streptokinase, actilyse) hoặc nong ĐMV tiên phát. Trường
hợp là CĐTNKÔĐ hoặc NMCT không ST chênh lên, đến trong vòng 12 giờ đầu, cũng
cần nong ĐMV tiên phát nếu bệnh nhân thuộc nhóm nguy cơ cao.
4.1.1. Điều trị bằng thuốc
4.1.1.1. Thuốc chống kết tập tiểu cầu Nghiên cứu Early Treatment of Diabetic Retinopathy Study (ETDRS) trên bệnh nhân
ĐTĐ týp 1 và 2 chứng minh sử dụng aspirin 650mg/ ngày giảm có ý nghĩa NMCT trên
bệnh nhân ĐTĐ (17). Nghiên cứu Hypertension Optimal Treatment (HOT) chứng minh
aspirin liều 75mg/ ngày giúp giảm biến cố tim mạch trên bệnh nhân ĐTĐ (30).
Ticlopidine và clopidogrel có tác dụng chống kết tập tiểu cầu qua trung gian thụ thể
adenosine diphosphate (ADP). Nghiên cứu CAPRIE và nghiên cứu CURE chứng minh
clopidogrel đơn độc 75mg/ ngày và clopidogrel phối hợp aspirin đều giảm biến cố tim
mạch có ý nghĩa (31) (32).
Thuốc ức chế thụ thể glycoprotein IIb/IIIa dạng tiêm bao gồm abciximab, eptifibatide và
tirofiban. Các thuốc này mạnh, do tác dụng trên cơ chế chung nhất của quá trình kết tập
tiểu cầu. Các nghiên cứu EPILOG, EPISTENT và ESPRIT đã chứng minh hiệu quả
giảm biến cố tim mạch của thuốc trên bệnh nhân HCĐMV cấp được can thiệp ĐMV

3,4 năm ít hơn có ý nghĩa so với nhóm tiêm insulin dưới da (40). Một nghiên cứu khác