BÀI GIẢNG CHUYÊN ĐỀ:

SIÊU ÂM BỆNH TIM
THIẾU MÁU CỤC BỘ

1


MỤC TIÊU CHUYÊN ĐỀ:
Sau khi học xong chuyên đề “Siêu âm bệnh tim thiếu máu cục bộ”,
người học nắm được những kiến thức có liên quan như: Giải phẫu và
sinh lý tuần hoàn vành; Siêu âm trong chẩn đoán bệnh tim thiếu máu cục
bộ; Siêu âm gắng sức với Dobutamin; Siêu âm gắng sức với
Dipyridamole.

2


NỘI DUNG
Bệnh tim thiếu máu cục bộ là các tổn thương cơ tim do giảm cung cấp
máu từ động mạch vành. Nguyên nhân chủ yếu là do vữa xơ động mạch,
ngoài ra còn có thể do co thắt, tổn thương động mạch vành do giang mai, và
một số nguyên nhân ít gặp hơn như: dị dạng động mạch vành, chấn thương,
hoặc tắc mạch do cục máu đông từ nơi khác đến... Đây là một nguyên nhân
chính gây tử vong ở các nước công nghiệp phát triển và trong những năm gần
đây bệnh đang có xu hướng gia tăng ở cả các nước đang phát triển. Có nhiều
thể lâm sàng khác nhau như: cơn đau thắt ngực ổn định, không ổn định, cơn
đau ngực thể Prinzmetal, thiếu máu cơ tim thể không đau và nhồi máu cơ tim.
Để chẩn đoán bệnh tim thiếu máu cục bộ ngoài phương pháp khám lâm sàng,
các phương pháp cận lâm sàng như siêu âm, điện tim, phóng xạ và đặc biệt là
chụp động mạch vành ngày càng có vai trò quan trọng trong chẩn đoán, theo

2. Sinh lý tuần hoàn vành
Bình thường lưu lượng tuần hoàn vành vào khoảng 225-250 ml, chiếm
khoảng 4,5-5% cung lượng tim, mặc dù khối lượng cơ tim chỉ chiếm 0,5% so
với khối lượng cơ thể. Hiệu xuất sử dụng ôxy của tuần hoàn vành cao nhất
trong cơ thể. Độ bão hoà ôxy của tĩnh mạch vành chỉ còn 25-30%, so với độ
bão hoà ôxy của tĩnh mạch chủ là 60-70%. Như vậy, trong trường hợp nhu
cầu ôxy của cơ tim tăng lên, tuần hoàn vành không thể tăng thêm hiệu số sử
dụng ôxy nữa, mà chỉ bằng cách tăng cung lượng vành mà thôi. Mặt khác
trong điều kiện bình thường chuyển hoá năng lượng của tế bào cơ tim diễn ra
theo con đường ái khí, khi thiếu ôxy một phần phải sử dụng con đường yếm

4


khí và sản sinh ra một số chất như a xit lactic, pyrovic... gây toan hoá nội bào
và kích thích thụ cảm thể thần kinh tim gây cơn đau thắt ngực.
Ở những người có hệ động mạch vành bình thường khi gắng sức lưu
lượng tuần hoàn vành có thể tăng lên gấp đôi lúc nghỉ ngơi, nên đáp ứng được
mọi nhu cầu ôxy của cơ tim và thiếu máu cơ tim không xuất hiện. Nhưng trên
những bệnh nhân có vữa xơ động mạch vành khả năng dãn ra để tăng cường
lưu lượng vành bị hạn chế và tuỳ theo mức độ tổn thương động mạch vành
mà các dấu hiệu thiếu máu cơ tim có thể xuất hiện lúc gắng sức hay khi nghỉ
ngơi. Trên thực nghiệm và cả trên thực tế lâm sàng đã chứng minh, khi một
động mạch vành bị hẹp dưới 50% sẽ không ảnh hưởng đến dự trữ vành nên
không có triệu chứng gì trên các phương pháp thăm dò chức năng và lâm
sàng. Còn khi bị hẹp từ 50-70% thì có giảm dự trữ vành và có thể có các dấu
hiệu thiếu máu cơ tim khi gắng sức. Vì thế đây được coi là vùng “im lặng” về
lâm sàng. Chỉ khi động mạch vành bị hẹp từ 70-90% các dấu hiệu thiếu máu
cơ tim mới có thể xuất hiện khi nghỉ ngơi và nếu động mạch vành bị tắc trên
90% hay tắc hoàn toàn thì nhồi máu cơ tim mới xuất hiện, tuy không phải là

nhánh động mạch vành nuôi dưỡng theo bảng sau:
Bảng 1: Phân vùng thất trái theo hội siêu âm Mỹ
Vị trí
Vùng nền tim

Số vùng

Tên vùng

Động mạch nuôi

1

Trước

Liên thất trước

2

Trước bên

Liên thất trước

3

Dưới bên

Mũ

4

8

Trước bên

Liên thất trước

9

Dưới bên

Mũ

10

Dưới

Vành phải

11

Dưới vách

Vành phải

12

Trước vách

Liên thất trước



Tuy nhiên, trong các thể lâm sàng của bệnh tim thiếu máu cục bộ không
phải lúc nào trên siêu âm cũng thấy rối loạn vận động thành thất khi bệnh
nhân đang ở trong trạng thái nghỉ. Điều này còn phụ thuộc vào nhiều yếu tố,
trong đó quan trọng nhất là mức độ hẹp động mạch vành. Trong một số
trường hợp có thể thấy giảm vận động, vị trí vùng giảm vận động này khá phù
hợp với điện tâm đồ và kết quả chụp động mạch vành. Những trường hợp
khác cơ tim có thể vẫn vận động bình thường, như vậy có thể nói nếu chỉ làm
siêu âm trong trạng thái bệnh nhân nghỉ ngơi giá trị chẩn đoán của siêu âm
không nhiều và càng không thể căn cứ vào kết quả siêu âm để kết luận bệnh
nhân có thiếu máu cơ tim hay không, ở đây giá trị chẩn đoán của siêu âm ít
hơn các phương pháp thăm dò khác như điện tim, phóng xạ và chụp động
mạch vành. Thông thường những biểu hiện rối loạn vận động chỉ thể hiện rõ
khi mức độ hẹp động mạch vành tương đối nặng. Ngược lại, siêu âm sắng sức
có giá trị cao trong chẩn đoán các thể lâm sàng của bệnh cơ tim thiếu máu cục
bộ.

8


2. Siêu âm gắng sức
Siêu âm gắng sức được Feigenbaum giới thiệu từ những năm đầu của
thập kỷ 70 nhưng lúc đó ít được chú ý vì các máy siêu âm thời kỳ đó chưa đủ
các tính năng cho phép nhận định, đánh giá một cách khách quan, mà phụ
thuộc rất nhiều vào kinh nghiệm chủ quan của người thực hiện, do đó ít được
áp dụng trên lâm sàng. Nhưng ngày nay những máy siêu âm kỹ thuật số với
các tính năng cho phép lưu giữ và sắp xếp lại các hình ảnh theo yêu cầu của
người kiểm tra, nên việc nhận định dễ dàng và khách quan hơn, vì thế đã
được ứng dụng rộng rãi trong ngành tim mạch. Sở dĩ siêu âm gắng sức có thể
chẩn đoán được các bệnh tim thiếu máu cục bộ mà siêu âm thường qui không

toàn, hiệu quả cao, tuy cũng có một số tác dụng phụ nhất định.
- Kích thích nhĩ qua thực quản. Phương pháp này hiện nay ít được dùng
trong lâm sàng.
Người ta đã chứng minh trong quá trình gắng sức, nếu một nhánh động
mạch vành nào đó không cung cấp đủ máu cho vùng cơ tim mà nó nuôi
dưỡng do nhu cầu tiêu thụ ôxy tăng lên sẽ làm cho sự vận động của những
vùng đó bị ảnh hưởng. Quá trình đó xảy ra rất sớm, thậm chí trước cả những
thay đổi trên điện tâm đồ. Chính vì vậy nghiệm pháp siêu âm gắng sức có giá
trị chẩn đoán cao và khá đặc hiệu.
a. Chỉ định:
- Những bệnh nhân có dấu hiệu lâm sàng của cơn đau thắt ngực, nhưng
những kết quả kiểm tra cận lâm sàng khác như điện tim, siêu âm tim lúc bệnh
nhân nghỉ ngơi bình thường, hoặc các biến đổi điện tim không rõ ràng như ST
có chênh nhẹ, nhưng chưa đủ tiêu chuẩn để xác định là thiếu máu cơ tim và
ngược lại những trường hợp có biến đổi trên điện tim nhưng hoàn toàn không
có đau ngực. Ngoài ra còn có những trường hợp khó nhận định trên điện tâm

10


đồ như bệnh nhân có tăng huyết áp, bệnh nhân nữ, đang dùng thuốc cường
tim nhóm Digitalis...
- Những bệnh nhân không đánh giá được kết quả qua điện tim gắng sức
như: Có blốc nhánh, hội chứng WPW, bệnh nhân đang mang máy tạo nhịp.
- Những bệnh nhân không thể thực hiện điện tim gắng sức do các bệnh
xương, cơ khớp, các bệnh tâm thần.
- Một số trường hợp cần thăm dò chính xác tình trạng động mạch vành
như chuẩn bị mổ lớn, giám định sức khoẻ cho vận động viên, phi công...
- Đặc biệt những bệnh nhân sau nhồi máu cơ tim để xác định vùng hoại
tử, vùng cơ tim còn sống (Viable myocardium). những bệnh nhân chuẩn bị

trong kỳ tâm thu, giảm đường kính và thể tích thất trái cuối kỳ tâm thu, tăng
tần số tim, tăng cung lượng tim. Thông thường sau khi ngừng nghiệm pháp 3
phút sức co bóp của tim trở về bình thường, tuy tần số tim có thể bình thường
hoặc vẫn còn hơi nhanh.
* Nghiệm pháp được coi là dương tính khi có những vùng cơ tim bị rối
loạn vận động, biểu hiện là xuất hiện những vùng giảm vận động mà trước
khi gắng sức vẫn vận động bình thường, hoặc làm xấu đi những vùng mà
trước đó đã có rối loạn vận động. Đồng thời người ta cũng tiến hành cho điểm
vận động thành (WMS) và chỉ số vận động thành (WMSI) theo tiêu chuẩn của
hội siêu âm Mĩ trước khi làm nghiệm pháp và tại các thời điểm ngừng nghiệm
pháp, đỉnh gắng sức và trong pha phục hồi.
* Tiêu chuẩn để đánh giá mức độ rối loạn vận động trên siêu âm:
- Một vùng cơ tim được coi là giảm vận động khi nó kém di động vào
trong và ít dày lên trong kỳ tâm thu (có tác giả lấy mức < 5mm, hoặc mức độ
tăng lên dưới 30%). Tuy nhiên, điều này cũng còn phụ thuộc khá nhiều vào
nhận định chủ quan của thầy thuốc.

12


- Không vận động khi không thay đổi độ dày, không di động trong kỳ
tâm thu so với tâm trương (có tác giả cho rằng mức độ di động < 10% cũng
được coi như không vận động). Thường gặp trong các sẹo nhồi máu cũ.
- Vận động nghịch thường khi trong kỳ tâm thu vùng đó lại vận động ra
ngoài (ngược lại với các vùng lành) và thành thất lại mỏng đi so với kỳ tâm
trương.
3. SIÊU ÂM GẮNG SỨC VỚI DOBUTAMIN
Dobutamin là một loại cathecholamin tổng hợp, có tác dụng chọn lọc
trên hệ tim mạch, thường được dùng trong lâm sàng để cải thiện huyết động
trong các tình trạng cần thiết. Dobutamin có thời gian bán huỷ ngắn, chỉ 2

không mỏng đi so với các vùng lành. Điều này thường xảy ra sau nhồi máu cơ
tim, chúng có thể kéo dài nhiều giờ, thậm chí nhiều tuần, nhưng có khả năng
co bóp trở lại khi được tái tưới máu. Trong quá trình siêu âm gắng sức với
Dobutamin lúc đầu những vùng này có thể không vận động hoặc giảm vận
động nặng nhưng khi liều tăng dần nó sẽ vận động trở lại và vận động tăng
dần theo mức độ tăng liều của thuốc.
- Vùng cơ tim ngủ đông (Hibernating myocardium) là những vùng cơ
tim bị thiếu máu cục bộ kéo dài, mức độ thiếu máu chưa đủ gây hoại tử cơ
tim, hay nói cách khác vẫn đủ để duy trì chức năng sống tối thiểu của những
vùng cơ tim này nhưng làm giảm hoặc mất tạm thời khả năng co bóp của
chúng. Những nghiên cứu siêu cấu trúc của cơ tim cho thấy những vùng này
các Protein co cơ (sarcomer) giảm rõ rệt, nhưng vẫn có thể co bóp trở lại nếu
được tái tưới máu. Trên siêu âm gắng sức với Dobutamin những vùng này lúc
đầu không vận động hoặc vận động kém, nhưng sẽ có dấu hiệu cải thiện vận

14


động với liều thấp ( 5-10 μg/kg/phút), nhưng lại giảm vận động trở lại với liều
cao.
Cả 2 vùng cơ tim trên được gọi chung là những vùng cơ tim còn sống
và có chỉ định tái tưới máu bằng các biện pháp can thiệp như nong vành, đặt
Stent hoặc làm cầu nối. Người ta phải phân biệt những vùng cơ tim còn sống
với các vùng hoại tử do nhồi máu cơ tim vì cơ tim đã bị hoại tử biến thành
sẹo thì dù có được tái tưới máu cũng không còn khả năng co bóp trở lại và
như thế không có có định can thiệp, nhưng nếu là vùng cơ tim còn sống thì
nên can thiệp sớm để phục hồi khả năng co bóp.
Ngoài ra trong những năm gần đây đối với bệnh nhân bị nhồi máu cơ
tim thường là sau 7 ngày (tuy nhiên có tác giả cho làm chỉ sau 3 ngày với liều
thấp để xác định những vùng cơ tim còn sống) để phát hiện sớm những vùng

thời giải thích rõ để họ hiểu, làm cam kết thực hiện nghiệm pháp, tránh sợ hãi
gây ảnh hưởng đến kết quả và làm tăng biến chứng trong quá trình thực hiện.
Những bệnh nhân đang dùng thuốc chẹn giao cảm β thì ngừng thuốc trước 24
giờ nếu điều kiện lâm sàng cho phép; không ăn ít nhất là 2 giờ trước đó.
- Phương tiện, dụng cụ: ngoài máy siêu âm có chương trình siêu âm
gắng sức cần có một số phương tiện khác như: máy điện tim loại 6 bút hoặc 3
bút; bơm tiêm điện; các máy và phương tiện cấp cứu (máy phá rung, các dụng
cụ sẵn sàng hô hấp hỗ trợ; các thuốc cấp cứu tim mạch, hô hấp...
- Kíp kỹ thuật nên có 3 người: 1 bác sỹ làm siêu âm, 1 trợ thủ và 1 y tá,
những người này có nhiệm vụ theo dõi và ghi điện tim, đo huyết áp, theo dõi
truyền Dobutamin và sẵn sàng tham gia cấp cứu khi cần thiết.

16


* Các bước tiến hành:
- Kiểm tra lại bệnh nhân, đo huyết áp, ghi điện tim, ghi hình siêu âm
tim trước khi tiêm thuốc trên các mặt cắt trục dài, ngắn cạnh ức trái, 4 buồng
và 2 buồng từ mỏm tim.
- Kiểm tra các thiết bị, tính toán liều lượng thuốc và điều chỉnh tốc độ
truyền cho bơm tiêm điện.
- Tính tần số tim tối đa cần đạt được ở đỉnh gắng sức (thông thường ở ta
chỉ cần đạt được mức 85% tần số tim tối đa theo lý thuyết đối với người bình
thường và 70% đối với bệnh nhân sau nhồi máu cơ tim cấp).
- Tiến hành truyền Dobutamin liều bắt đầu 5 μg/kg/phút và cứ 3 phút
tăng 1 lần lên 10 - 20 - 30 - 40 μg/kg/phút. Khi truyền hết 3 phút liều 40
μg/kg/phút nếu vẫn chưa đạt được tần số tim đã định trước có thể tăng liều lên
50 μg/kg/phút trong 3 phút nữa, nhưng thông thường người ta không dùng
cách này mà sử dụng Atropin tiêm chậm tĩnh mạch 0,25-0,5 mg, với liều tối
đa 1mg để đạt được tần số tối đa (chú ý trước khi tiêm cần kiểm tra bệnh nhân

- Cơn rung nhĩ, hoặc cơn nhịp nhanh trên thất. ST chênh xuống > 2mm,
đi ngang hoặc đi xuống ở 80 ms sau điểm J.
- Sóng U âm.
- Bệnh nhân có triệu chứng không chụi đựng được và yêu cầu dừng
nghiệm pháp, hoặc gặp những sự cố kỹ thuật.
Điều trị: Đa số sau khi ngừng thuốc các triệu chứng trên sẽ giảm dần và
hết. Một số trường hợp cần thiết có thể cho các thuốc điều trị triệu chứng như:
Nitroglycerin dưới lưỡi, thuốc chẹn β tác dụng nhanh như Esmolol, truyền
dịch nếu tụt huyết áp...

18


3.5. Những tai biến và sự an toàn của nghiệm pháp.
Nhìn chung siêu âm gắng sức với Dobutamin là một phương pháp chẩn
đoán khá an toàn và ít tai biến nặng, nếu chúng ta chỉ đnh đúng và tuân thủ
qui trình thực hiện. Những thống kê trên số lượng lờn bệnh nhân cho thấy các
tai biến tim mạch nặng như: nhồi máu cơ tim vẫn có thể xảy ra, nhưng chỉ
chiếm tỷ lệ rất nhỏ. Theo E.Picano và cộng sự qua 2949 lần thực hiện nghiệm
pháp, trên 2799 bệnh nhân trong đó có tỷ lệ rất lớn sau nhồi máu cơ tim cấp

bệnh nhân thiếu máu cơ tim cục bộ và rất nên khuyến khích sử dụng rộng rãi
ở nước ta.

=====HẾT=====

20