1
Đặt vấn đề

Đau thắt ngực ổn định (ĐTNÔĐ) còn được gọi là Bệnh cơ tim thiếu máu
cục bộ (BTTMCB) mạn tính hoặc Suy vành.BTTMCB là tình trạng mất cân
bằng giữa cung cấp và nhu cầu oxy cơ tim nguyên nhân chủ yếu là do xơ vữa hệ
ĐMV làm hẹp lòng động mạch vành. Biến chứng của bệnh nặng nề gồm suy
tim, rối loạn nhịp tim, đột tử…[1][2][3][24].
Hiện nay,đây là loại bệnh khá thường gặp và có xu hướng ngày càng
gia tăng rất mạnh ở những nước phát triển nói chung và Việt Nam nói riêng.
Theo ước tính ở Mỹ có hơn 11 triệu người bị bệnh động mạch vành (ĐMV)
và hàng năm có thêm 350.000 người mới mắc. Tại châu Âu tử vong do bệnh
mạch vành hàng năm là 600.000 người.Ở Việt Nam,theo thống kê của Tổng
hội y dược học năm 2001 cho thấy tỷ lệ tử vong do bệnh tim nói chung là
7,7% Đây là một trong những nguyên nhân gây tử vong hàng đầu ở Việt Nam
[2],[3],[12],[34].
Hiện nay trên thế giới đã có nhiều phương pháp chẩn đoán không xâm
nhập như nghiệm pháp gắng sức ĐTĐ bằng thảm chạy,siêu âm tim stress,xạ
hình tưới máu cơ tim… đã được sử dụng để chẩn đoán phát hiệh sớm
BTTMCB.Tuy nhiên mỗi kĩ thuật này đều có những hạn chế nhất định.ĐTĐ
gắng sức là phương pháp khá đơn giản được sử dụng rộng rãi nhưng có đé
nhây và độ đặc hiêu không cao (60-70%). Ngược lại siêu âm stress và xạ hình
cơ tim đều có độ nhậy và độ đặc hiệu cao.Tuy nhiên siêu âm tim stress còn
chưa được ứng dụng thường xuyên hàng ngày,đó là do kết quả của siêu âm
tim stress dùa vào đánh giá vận động của từng vùng cơ tim.Vì vậy đòi hỏi
người làm phải được đào tạo và có kinh nghiệm [8],[10].

2
.Gần đây với sự ra đời của kỹ thuật siêu âm Doppler mô cơ tim cho thÊy
đây là phương pháp giúp đánh giá chức năng tim thông qua vận tốc siêu âm

lệ này còn cao hơn ở Scotland và Wales.
Ở Mỹ ước tính có khoảng 13 triệu người có bệnh mạch vành, khoảng
một nửa có cơn đau thắt ngực.
Tỷ lệ mắc bệnh ở Nam Mỹ, Trung Mỹ là từ 7 - 13% [63].
1.1.2. Ở Việt Nam
Cùng với sự phát triển của kinh tế và điều kiện sống và các yếu tố nguy
cơ, tỷ lệ mắc BTTMCB còng gia tăng.
Theo thống kê tại Viện Tim mạch Việt Nam,tỷ lệ bệnh nhân được chẩn
đoán BTTMCB vào nằm viện theo các năm là: [2,8,11]
Năm 1995 : 5,45%
Năm 1996 : 6,06%

4
Nm 2003 : 11,2%
Nm 2007 : 24%
T l mc bnh tng theo tui v gii. Cỏc t l tng rừ rt theo tui v
cựng mt la tui, t l nam mc bnh cao hn. Do t l mc bnh ngy cng
gia tng v s nguy him ca bnh, vic chn oỏn v iu tr BTTMCB vn
l vn quan trng m chỳng ta luụn phi chỳ ý ti.
1.2. Gii phu h MV
m bo chc nng co búp tng mỏu theo yờu cu ca c th, c tim
c nuụi dng qua mt h thng mch mỏu c bit l tun hon vnh. H
thng tun hon vnh bao gm ng mch vnh trỏi v ng mch vnh phi
u xut phỏt t ng mch ch [7,9].
nhắc lại về giải phẫu và chức năng
của ĐMV
LCA: Thân chung ĐMV
LAD: Động mạch liên thất
tr-ớc
Cx: Động mạch mũ

6
+ Nhánh động mạch vành phải (Right superior coronary artery)
+ Nhánh động mạch liên thÊt sau (Right posterior descending).
Vào rãnh liên thất sau và nối với các nhánh của động mạch xuống trước
trái gần mám tim.
+ Ngoài ra động mạch vành phải còn tách ra một số nhánh nhá nh-
nhánh nót nhĩ thất (atrio ventricular nodeartery) nhánh sau thất trái (postertor
interventricular), nhánh nhĩ phải trước (anterior right atrial).
Động mạch vành phải cung cấp máu chủ yếu cho nhĩ phải, phần lớn thất
phải và một phần thất trái ở phía thành sau sát hoành, một phần cho thành sau
bên và vách liên thất sau. Hình 1.2. Giải phẫu hệ động mạch vành phải
1.3. Sinh lý của tuần hoàn vành [6], [7],[57].
Người bình thường lúc nghỉ ngơi lưu lượng máu của động mạch vành
vào khoảng 225ml/phút tương ứng với 4 - 5% cung lượng tim. Ở trạng thái

7
nghỉ, tim tiêu thụ khoảng 12% toàn bộ lượng oxy tức là khoảng
10ml/100g/phút. Hiệu số sử dụng oxy của tuần hoàn vành là cao nhất so với
các cơ quan khác của cơ thể. Trong máu tĩnh mạch vành, lượng oxy còn lại
chỉ 25 - 30% so với độ bão hoà oxy chung của hệ tĩnh mạch là 60- 70%.
Mặt khác, chuyển hoá của cơ tim chủ yếu là ái khí. Do đó, khi nhu cầu
oxy tăng lên tim không thể tăng hiệu số sử dụng oxy mà chỉ có thể giãn mạch
để tăng cung lượng vành.
Sự điều hoà dòng máu của động mạch vành được thực hiện qua hai cơ
chế thần kinh thực vật và các cơ chế chuyển hoá tại chỗ. Ngày nay, vấn đề
phức tạp này đã được nghiên cứu rộng rãi, tuy nhiên chưa hoàn toàn sáng tỏ.
Một số yếu tố được đánh giá là có vai trò rất quan trọng trong điều hoà cung

catecholamine lưu hành gây co mạch ngoại vi, tăng tần số tim, tăng sức co
bóp cơ tim do đó làm tăng công cơ tim và tăng mức tiêu thụ oxy cơ tim. Tăng
mức tiêu thụ về oxy tim không lấy thêm oxy từ máu được nữa mà phải bằng
cách tăng cung lượng vành. Cung lượng vành tăng song song với mức tiêu thụ
oxy tuỳ theo mức gắng sức, có thể tăng gấp rưỡi hoặc gấp đôi. Sau gắng sức,
cung lượng vành trở về bình thường.
Sự giảm lưu lượng vành gây thiếu máu cơ tim có nguyên nhân chủ yếu
là hẹp đường kính ĐMV do xơ vữa động mạch làm giảm lượng máu cung cấp
cho tim, đặc biệt khi gắng sức. Lưu lượng vành giảm còn có thể do co thắt,
nghẽn ĐMV hoặc hẹp lỗ vào ĐMV do giang mai.
Khi hẹp trên 70% đường kính lòng ĐMV, lượng máu cung cấp không đủ
đáp ứng nhu cầu hoạt động bình thường và khi hẹp trên 50% đường kính lòng
mạch vành, lượng máu cung cấp không đủ cho hoạt động gắng sức của cơ
tim. Vùng ĐMV bị xơ vữa là nguyên nhân của sự kết tập tiểu cầu trên nền
những mảng xơ vữa gây huyết khối với hình ảnh nhồi máu cơ tim trên lâm
sàng. Mức độ hẹp của ĐMV ảnh hưởng đến chất lượng co bóp của cơ tim
cũng như quyết định tính chất cấp tính của hình ảnh lâm sàng.

9
- nh hng n d tr vnh
D tr vnh l kh nng ca tun hon vnh cú th gión ra khi tng nhu
cu chuyn hoỏ ca tim.
Dự trữ vành và hẹp ĐMV
20 40 60 80 100
4
3
2
1
0
L-u l-ợng vành

phải chuyển hoá theo con đường yếm khí để lấy thêm năng lượng, gây ứ đọng
và tích lũy nhiều acid lactic, acid uric, làm toan hoá nội bào và là nguyên
nhân gây ra:
- Ức chế các men chuyển hoá
- Tăng tính thấm, màng tế bào: gây thoát các men CK, GOT, GPT, LDH
và các chất điện giải vào máu.
- Thay đổi nồng độ ion giữa trong và ngoài tế bào làm giảm sức co bóp
cơ tim.
- Giải phóng nhiều kinin gây triệu chứng đau ngực trong cơn đau thắt
ngực. Hậu quả là gây rối loạn co bóp và rối loạn điện sinh lý cơ tim, rối loạn
nhịp tim.
Những biến đổi trên điện tim là sự biến đổi tái cực biểu hiện bằng sù
thay đổi đoạn ST và sóng T.
Khi thiếu máu kéo dài gây rối loạn co bóp từng vùng tương ứng và giảm
chức năng tống máu của cơ tim.
Khi tắc nghẽn hoàn toàn lòng động mạch vành gây nhồi máu cơ tim với
các triệu chứng cấp tính trên lâm sàng.

11
1.4. Bệnh tim thiếu máu cục bé [ 4,10], [25,40]
1.4.1. Các thể lâm sàng của bệnh tim thiếu máu cục bộ
- Cơn đau thắt ngực ổn định
- Cơn đau thắt ngực prinzmetal: Đau ngực khi nghỉ, lúc vận động thì hết,
có khi xảy ra vào ban đêm, cường độ đau dữ dội, hay tái phát. Điện tâm đồ có
hình ảnh thiếu máu dưới thượng tâm mạc: Sóng R cao, QRS giãn rộng, ST
chênh lên cao so với đường đẳng điện. Hình ảnh này sẽ hết ngay khi hết cơn
đau. Thể này có thể chuyển thành nhồi máu cơ tim hoặc đột tử. Nguyên nhân
thường do hẹp thân ĐMV và liên quan đến yếu tố co thắt.
- Thiếu máu cơ tim thầm lặng: Bệnh nhân có hình ảnh điện tim điển hình
của thiếu máu cơ tim nhưng không có cơn đau ngực.

1, tử vong do bệnh ĐMV tăng 3 - 10 lần, ở bệnh nhân đái tháo đường typ 2
nguy cơ tử vong cao hơn gấp 2 lần ở nam và 4 lần ở nữ.
- Phì đại thất trái
- Rối loạn các yếu tố đông máu (tăng fibrinogen, tăng các chất đông máu
khác)
1.4.2.2. Các yếu tố nguy cơ liên quan đến bệnh ĐMV
- Tăng Triglyceride
- Giảm HDL - C
- Béo phì

13
- Vận động thể lực Ýt
- Yếu tố tâm lý (căng thẳng)
- Lipoprotein
- Homocystein

1.4.2.3. Các yếu tố nguy cơ đã rõ không thể can thiệp được
- Tuổi cao
- Giới nam hoặc nữ sau mạn kinh
- Tiền sử gia đình có người thân trực hệ bị bệnh ĐMV trước 55.
1.4.3. Thang điểm nguy cơ Framingham đánh giá nguy cơ bệnh tim
mạch[24][37][44]
Thang điểm Framingham tớch hợp các yếu tố như tuổi, giới,
Cholesterol toàn phần, HDL – Cholesterol, huyết áp và hút thuốc lá để
ước tính nguy cơ mắc bệnh mạch vành trong vòng 10 năm. Thang điểm
này được sửa đổi và ứng dụng trong khuyến cáo của ATP III để sàng lọc
và điều trị rối loạn lipid máu bằng cách loại bỏ đái tháo đường ra khỏi
công thức tính (do đái tháo đường có nguy cơ tương đương như mắc
bệnh tim mạch), mở rộng các giới hạn về tuổi, tính đến việc điểu trị tăng
huyết áp và cho thêm điểm tùy theo tỡnh trạng hút thuốc lá và cholesterol

bệnh nhân có khó thở, mệt lả, đau đầu, buồn nôn, vã mồ hôi
- Thời gian cơn đau: cơn đau thường kéo dài vài phót, có thể ngắn hoặc
dài hơn, nhưng thường không quá 20 phót. Những cơn đau kéo dài dưới 1
phót kèm theo những nguyên nhân ngoài tim.
Theo AHC/ACC cơn đau thắt ngực điển hình gồm 3 yếu tố:
+ Đau ở vị trí sau xương ức với tính chất và thời gian điển hình.
+ Xuất hiện khi gắng sức hoặc xúc cảm.
+ Đỡ đau khi nghỉ hoặc khi dùng nitrat.
Cơn đau thắt ngực không điển hình: chủ yếu 2 yếu tố trên.
Những biểu hiện đau ngực không điển hình thường gặp ở người lớn tuổi
(thường có triệu chứng khó thở, vã mồ hôi khi gắng sức) và ở những bệnh
nhân đái tháo đường (thường có đau ngực không điển hình và thiếu máu cơ
tim thầm lặng).
Ở những đối tượng bệnh nhân này, ta luôn phải xem xét có bệnh ĐMV
hay không. Khi thăm khám bệnh nhân ta nên xem xét đến mức độ đau ngực.
Tuy nhiên, không có mối quan hệ trực tiếp nào vệc mức độ đau ngực và
mức độ hẹp ĐMV trên chụp mạch.
b. Phân loại cơn đau thắt ngực
Theo hội tim mạch Canada (Canada Cardiovascular Society) được ứng
dụng rộng rãi nhất và rất thực tế.

16
Bảng 1.1. Phân độ đau thắt ngực (theo Hiệp hội tim mạch Canada - CCS)
Độ
Đặc điểm
Chú thích
I
Những hoạt động thể lực bình
thường không gây ĐTN
ĐTN chỉ xuất hiện khi hoạt động

17
1.4.4.3. Điện tâm đồ gắng sức [3], [63]
Là một thăm dò quan trọng trong đau thắt ngực ổn định, giúp thầy thuốc
chẩn đoán xác định, tiêu lượng cũng như điều trị.
Điện tâm đồ 12 chuyển đạo được ghi trước trong và sau gắng sức. ĐTĐ
gắng sức dương tính khi ST chênh xuống (sau điểm J đủ 80ms) > 1mm so với
đường đẳng điện.
ĐTĐ GS giúp đánh giá những bệnh nhân có nguy cơ cao về bệnh mạch
vành.
Những dữ kiện giúp dự đoán nguy cơ cao bị bệnh mạch vành trên điện
tâm đồ gắng sức.
- Không đủ khả năng chạy 6 phót theo phác đồ Bruce.
- Nghiệm pháp dương tính sớm (<3 phót).
- Kết quả gắng sức dương tính mạnh (ST chênh xuống  2mm).
- ST chênh xuống  3 phót sau khi đã ngừng gắng sức.
- Thiếu máu cơ tim xuất hiện ở mức nhịp tim còn tương đối thấp (<120
chu kỳ/ phót).
- Huyết áp không tăng hoặc tụt đi.
- Xuất hiện nhịp nhanh thất ở mức nhịp tim < 120 CK/phút.
* Hạn chế của ĐTĐGS
- Ýt có có giá trị ở những bệnh nhân mà ĐTĐ cơ bản đã có những bất
thường như dày thất trái, đang đặt máy tạo nhịp, block nhánh trái, rối loạn dẫn
truyền.

18
- Không đánh giá được mức độ hẹp ĐMV và không định vị được chính
xác vùng thiếu máu.
Đối với một số đối tượng đặc biệt như phụ nữ, phương pháp này có tỷ lệ
dương tính giả cao hơn và đối với người già thì tỷ lệ âm tính giả nhiều.
Bảng 1.2. Kết quả một số phân tích gộp về giá trị của ĐTĐ GS trong chẩn

Sử dụng máy Holter điện tim có thể phát hiện những thời điểm xuất hiện
bệnh tim thiếu máu cục bộ trong ngày, rất có ý nghĩa ở bệnh nhân bị co thắt
ĐMV (hội chứng Prinzmetal) hoặc bệnh tim thiếu máu cô bé thầm lặng.
Trong cơ co thắt mạch có thể thấy đoạn ST chênh lên. Ngoài ra có thể thấy
được một số rối loạn nhịp tim khác. Đây không phải là thăm dò thường qui
trong bệnh mạch vành.
1.4.4.7. Chụp ĐMV [7], [9]
Là phương pháp quan trọng giúp chẩn đoán xác định chỗ hẹp ĐMV hay
không về vị trí còng nh- mức độ của nhánh ĐMV bị hẹp.

20
Chụp ĐMV cản quang vẫn là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán bệnh
ĐMV nhưng vẫn có khả năng bỏ sót những mảng xơ vữa ngoài lòng mạch
liên quan tới tái cấu trúc mạch vành.
* Chỉ định chụp ĐMV:
- Triệu chứng đau ngực không cải thiện khi điều trị nội khoa tối ưu.
- Bệnh nhân có đau thắt ngực mà sống sót sau cấp cứu ngừng tuần hoàn
hoặc biết có rối loạn nhịp trầm trọng.
- Bệnh nhân có nguy cơ cao trên phân tầng nguy cơ trên các thăm dò
không chảy máu.
- Bệnh nhân đau thắt ngực mà có biểu hiện của suy tim.
- Bệnh nhân đang chuẩn bị cho phẫu thuật mạch máu lớn.
- Bệnh nhân đau thắt ngực mà nghề nghiệp hoặc lối sống có những nguy
cơ bất thường (phi công, diễn viên xiếc).
* Hạn chế của chụp ĐMV:
- Không đánh giá đúng mức độ hạn chế của dòng chảy về mặt sinh lý
hoặc đánh giá huyết khối và bản chất của mảng xơ vữa.
1.4.4.8. Siêu âm tim gắng sức (trình bày ở phần 1.5)
1.5. Siêu âm tim gắng sức [20 ], [31], [42,47]
1.5.1. Nguyên lý của siêu âm gắng sức

Dipiridamol
Adenosin
Arbutamin
Enoximone
1.5.2.3. Kích thích nhĩ bằng điện cực
Qua đường thực quản
Trong buồng nhĩ
1.5.3. Mục đích của siêu âm stress [48,53], [57]
Phát hiện bệnh tim thiếu máu cục bộ ở những bệnh nhân có biểu hiện
đau ngực trên lâm sàng, đặc biệt là những bệnh nhân có kết quả ĐTĐ không
rõ ràng như: có rối loạn tái cực, ST chênh xuống > 1mm (sau điểm J 0,08s)
nhưng không có cơn đau thắt ngực đi kèm.
Bệnh nhân THA có tăng gánh tâm thu.
Bệnh nhân đang dùng thuốc trợ tim Digitalis
Bệnh nhân nữ hay tình trạng sau nong ĐMV
Theo dõi và đánh giá kết quả điều trị sau NMCT, sau nong hoặc đặt stent
ĐMV hoặc mổ cầu nối.
Tiên lượng trước mổ (với các phẫu thuật lớn ngoài tim) về tai biến
ĐMV.
Phát hiện vùng cơ tim bị thiếu máu từ đó biết được ĐMV nào tương ứng
bị hẹp.
Siêu âm stress giúp đánh giá chức năng tâm thu thất trái, khả năng phục
hồi sau điều trị.
Các thăm dò huyết động bằng Doppler trong siêu âm stress giúp đánh
giá mức độ bệnh van tim. Sù thay đổi các chỉ số huyết động, độ chênh áp qua
lỗ van, thay đổi áp lực động mạch phổi khi gắng sức.

23
1.5.4. Chỉ định và chống chỉ định của siêu âm tim stress (theo khuyến cáo
của Hội siêu âm Hoa Kỳ) [38], [47].

- Nhịp tim chậm < 45 chu kỳ/phút lúc nghỉ.
- Suy tim NYHA 4.
- Hẹp khít van ĐMC (có tiền sử xỉu ngất).
- Bệnh cơ tim phì đại tắc nghẽn.
- Tăng HA nặng khi nghỉ: HA tâm thu > 220mmHg và HA tâm trương >
110mmHg.
- Bệnh nhân có tình trạng thể lực nặng: nhiễm khuẩn, thiếu máu, suy
thận nặng, tiểu đường chưa khống chế được, bệnh ác tính, bệnh phổi tắc
nghẽn, hạ kali máu.
- Ngộ độc Digitalis.
1.5.5. Siêu âm tim gắng sức bằng Dobutamin
1.5.5.1. Vài nét về thuốc Dobutamin
Dobutamin là Catecholamin tổng hợp có tác dụng chọn lọc trên tim,
thuốc phân huỷ khi qua đường tiêu hoá và gan, vì vậy chỉ dùng dưới dạng
tiêm, chuyển hoá thuốc chủ yếu ở gan, thải trừ qua thận và mật. Thuốc bắt
đầu có tác dụng sau 1 - 2 phót, thời gian bán huỷ ngắn khoảng 2 phót, nên
phải dùng thuốc bằng truyền tĩnh mạch liên tục [14], [52].
Dobutamin có tác dụng làm tăng sức bóp của cơ tim mạnh hơn
Dopamin, Adrenalin, Isoprenalin, gây tăng nhẹ tần số tim và chỉ tăng với liều