SỞ Y TẾ AN GIANG
BỆNH VIỆN ĐA KHOA AN PHÖ
--------------

PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ NHI KHOA


KHOA NHI
2014

0


MỤC LỤC
CO GIẬT SƠ SINH……………………………………………………………………..1
NUÔI ĂN TĨNH MẠCH SƠ SINH ………………………………………………………………….….4
SƠ SINH NON THÁNG ….…………………………………………………………………………..…8

VÀNG DA SƠ SINH........................................................................................................ 12
HẠ ĐƢỜNG HUYẾT SƠ SINH ..................................................................................... 15
NHIỄM TRÙNG HUYẾT SƠ SINH ............................................................................. 17
NHIỄM TRÙNG RỐN SƠ SINH ................................................................................... 19
LỴ TRỰC TRÙNG.......................................................................................................... 21
QUAI BỊ............................................................................................................................ 23
SỞI .................................................................................................................................... 25
THƢƠNG HÀN ............................................................................................................... 27
THỦY ĐẬU ...................................................................................................................... 31
VIÊM PHỔI ..................................................................................................................... 33
VIÊM CẦU THẬN CẤP HẬU NHIỄM LIÊN CẦU TRÙNG .................................... 36
HỘI CHỨNG THẬN HƢ NGUYÊN PHÁT ................................................................. 38
VIÊM MŨI HỌNG CẤP ................................................................................................. 41

Ổ nhiễm trùng
Dò tật bẩm sinh: não
c) Đề nghò xét nghiệm:
Dextrostix
Ion đồ
Xét nghiệm tìm nguyên nhân nhiễm trùng: phết máu, CRP, cấy máu.
Dòch não tủy.
III. ĐIỀU TRỊ:
1. Nguyên tắc điều trò:
Chống co giật, hỗ trợ hô hấp
Điều trò đặc hiệu theo nguyên nhân
2. Chống co giật:
Thông đường thở: hút đàm nhớt, thở oxy, hoặc đặt nội khí quản giúp thở
tùy thuộc mức độ thiếu Oxy máu.
Thuốc chống co giật:
Phenobarbital: 15 - 20mg/kg TM 15 phút. Sau 30 phút, nếu còn co giật:
lặp lại liều thứ hai 10mg/kg TM 15 phút, tổng liều tối đa không quá 30 40mg/kg. Tùy nguyên nhân, sau đó có thể duy trì
Phenobarbital: 3 - 5 mg/kg/ngày (tiêm bắp/uống)
Diazepam: 0,1 - 0,3mg/kg TM 5 phút, duy trì: 0,1 - 0,5 mg/kg/giờ, cần theo
dõi sát hô hấp trong khi tiêm Diazepam (gây ngưng thở)
3. Điều trò đặc hiệu:
Ngay sau khi phát hiện nguyên nhân, cần xử trí ngay theo nguyên nhân của
2


co giật:
3.1. Hạ đường huyết (Glucose/máu < 40 mg%)
Dextrose 10%: 2 ml/kg, tiêm mạch chậm trong 2 - 3 phút.
Duy trì: 6-8 mg/kg/phút (Dextrose 10% 3-5ml/kg/giờ).
Theo dõi Dextrostix mỗi 2 - 4 giờ đến khi đường huyết ổn đònh.

1. Nuôi ăn tĩnh mạch toàn phần:
a. Chọn tĩnh mạch ngoại biên/trung tâm:
Chỉ nuôi ăn tĩnh mạch trung tâm trong trƣòng hợp:
- Những bệnh lý cần nuôi ăn tĩnh mạch vài ngày (≥ 2 tuần).
- Cần cung cấp năng lƣợng cao nhƣng phải hạn chế dịch (nồng độ Glucose ≥
12,5%).
Đa số trƣờng hợp bệnh lý còn lại chỉ cần nuôi ăn tĩnh mạch ngoại biên.
Những điểm lƣu ý nuôi ăn tĩnh mạch ngoại biên:
- Nồng độ Glucose

12,5%.

- Nồng độ Acid Amine (AA)

2%.

b. Tính nhu cầu các chất:
- Nhu cầu năng lƣợng:
+ Bắt đầu ở mức độ tối thiểu 50 Kcal/kg/ngày, tăng dần để đạt 80 – 120
kcal/kg/ngày.
+ Nguồn năng lƣợng chính phải đƣợc cung cấp từ Glucose và lipid, tỉ lệ
Calo thích hợp là:
Glucose:Lipid = 1:1
+ 1g Glucose

4 kcal, 1g lipid

9 kcal, 1g AA
4


Amino Acid*

(Giữ Ure máu < 36 mg/dl, HCO3 > 20mmol/l. khi NH3 máu
≥ 150 – 200 mol/l: ngƣng truyền AA).
0,5 – 4 g/kg/ngày

Lipid (dd 20%)** Bắt đầu 0,5 – 1 g/kg/ngày; từ ngày 1 – 3
Tăng 0,5 – 1 g/kg/ngày (giữ Triglycerid

80 – 150

120 – 180

>1500

60 – 80

100 – 150

120 – 180

Modified from taeusch HW, Ballard RA, editors. Schaffer and Avery’s diseases of
the newborn, 7th ed. Philadelphia: WB saunder; 1998.

Nhu cầu điện giải:
- Na+: 2 – 3 mEq/kg/ngày, bắt đầu từ N2.
- K+: 2 – 3 mEq/kg/ngày, bắt đầu từ N2.
- Ca++: 30 – 45 mg/kg/ngày.
Lƣu ý:


Chỉ bắt đầu cho Na, K từ ngày thứ hai sau sanh.



Đối với trẻ non tháng, nhu cầu Na+ cao hơn so với trẻ đủ tháng có
thể tăng đến 4 – 8 mEq/kg/ngày.


II. CHẨN ĐOÁN
1. Công việc chẩn đoán
a. Hỏi
Ngày kinh cuối của mẹ.
Tiền sử khám và siêu âm thai (độ chính xác cao trƣớc 20 tuần tuổi).
b. Khám lâm sàng
Đánh giá tuổi thai: đánh giá mức đọ tƣởng thành về hình dạng và thần kinh
cơ (Xem bảng đánh giá tuổi thai theo Thang điểm NEW BALLARD).
Đánh giá cân nặng – tuổi thai (Dựa trên Biểu đồ Lubchenko).
Đánh giá biểu hiện của các yếu tố nguy cơ:
- Hạ thân nhiệt.
- Hạ đƣờng huyết.
- Hạ huyết áp.
- Suy hô hấp.
- Vàng da.
- Nhiễm trùng.
- Viêm ruột hoại tử.
- Xuất huyết não – nhũn não chất trắng quanh não thất.
c. Đề nghị xét nghiệm
Phết máu ngoại biên.
CRP nếu lâm sàng nghi ngờ nhiễm trùng.
Dextrostix.

8


Ion đò máu nên kiểm tra đối với trẻ có triệu chứng thần kinh hoặc trẻ
dinh dƣỡng qua đƣờng tĩnh mạch.
Bilirubin, nhóm máu mẹ con nếu có vàng da.
X-quang phổi nếu có suy hô hấp.

a.

Kiểm soát thân nhiệt
9


Bảo đảm thân nhiệt cho trẻ: lồng ấp/giƣờng sƣởi ấm (radiant warmer).
Phƣơng pháp bà mẹ Kangaroo đối với các trẻ ổn định.
Chỉ định lồng ấp:
- Trẻ non tháng có cân nặng < 1.700g.
- Trẻ bệnh lý có thân nhiệt không ổn định.
Chỉ định nằm giƣờng sƣởi ấm: giống chỉ định nằm lồng ấp + cần nhiều
can thiệp (giúp thở, hút đàm nhớt thƣờng xuyên, thay máu,…)
b. Hạn chế nhiếm trùng
Bảo đảm vô trùng các kỹ thuật chăm sóc trẻ, rửa tay, thƣờng xuyên thay
đổi, sát trùng lồng ấp, máy giúp thở (mỗi 48 – 72 giờ). Hạn chế tiếp xúc
trẻ, hạn chế thủ thuật xâm lấn.
Cần chú ý các tác nhân gây bệnh trong môi trƣờng bệnh viện nhƣ S.
Aureus, Pseudomonas, Klebsiella … để có hƣớng lựa chọn kháng sinh
thích hợp.
c. Dinh dƣỡng
Nhu cầu năng lƣợng: 130 – 150 kcal/kg/ngày giúp tốc độ tăng cân đạt 15
– 20 /kg/ngày. Trong tuần lễ đầu sau sanh, trẻ non tháng có thể sụt cân
sinh lý 5 – 15%.
Dinh dƣỡng đƣờng tĩnh mạch: rất nhẹ cân < 1.250g, các bệnh lý nội khoa
giai đoạn nặng chƣa thể nuôi ăn qua đƣờng miệng (suy hô hấp chƣa ổn
định, xuất huyết tiêu hóa,… ); hoặc bệnh lý đƣờng tiêu hóa mắc phải
hoặc bẩm sinh (Viêm ruột hoại tử; thủng dạ dày – ruột; tắc tá tràng, teo
tuột non, teo thực quản …).
Dinh dƣỡng qua tiêu hóa: là phƣơng pháp sinh lý nhất, trong trƣờng hợp

4

5

Bilirubin/máu
(mg/dl)

5–7

8 – 10

11 – 13

13 – 15

>15

Bilirubin/ máu
(mmol/l)

85 – 119 136 – 170

187
221

– 221
255

–


b.1. Bất đồng nhóm máu ABO:
 Nghó đến khi: mẹ nhóm máu O, con nhóm máu A hoặc B.
 Chẩn đoán xác đònh: mẹ O, con A hoặc B + Test Coombs trực tiếp (+).
b.2. Nhiễm trùng: vàng da + ổ nhiễm trùng / biểu hiện nhiễm trùng lâm
sàng+ xét nghiệm.
b.3. Máu tụ: vàng da + bướu huyết thanh/bướu huyết xương sọ/ máu tụ nơi
khác.
II. ĐIỀU TRỊ:
1. Nguyên tắc điều trò:
Đặc hiệu: chiếu đèn, thay máu.
Điều trò hỗ trợ.
2. Chiếu đèn:
a) Chỉ đònh:
 Lâm sàng: vàng da sớm, vàng da lan rộng đến tay, chân (vùng 3,4,5),
hoặc
 Mức Bilirubin máu:
Cân nặng(g)
2.000

Bilirubin gián tiếp(mg%)
5–6 7–9
10 – 12
12 – 15
Chiếu neon
Thay máu
Chiếu neon


thêm Albumin.
4. Điều trò hỗ trợ:
a) Cung cấp đủ dòch (tăng 10-20% nhu cầu).
b) Chống co giật bằng Phenobarbital.
c) Cho bú mẹ hoặc cho ăn qua ống thông dạ dày sớm.
d) Trẻ non tháng có chậm tiêu phân su: thụt tháo nhẹ bằng NaCl 0,9%.
e) Nếu do nguyên nhân nhiễm trùng: kháng sinh thích hợp (xem nhiễm
trùng sơ sinh).
f) Vật lý trò liệu nếu vàng da nhân qua giai đoạn nguy hiểm.
5. Theo dõi:
a) Trong thời gian nằm viện:
Mức độ vàng da, biểu hiện thần kinh mỗi 4-6 giờ nếu vàng da nặng,
mỗi 24 giờ trong trường hợp vàng da nhẹ.
Lượng xuất-nhập, cân nặng mỗi ngày.
Không nhất thiết phải đo Bilirubin máu mỗi ngày trừ trường hợp vàng
da đáp ứng kém với điều trò (mức độ vàng da không giảm, có biểu
hiện thần kinh).
b) Tái khám mỗi tháng để đánh giá phát triển tâm thần vận động và có kế
hoạch phục hồi chức năng kòp thời.

13


HẠ ĐƯỜNG HUYẾT SƠ SINH
I. ĐỊNH NGHĨA: Hạ đường huyết ở trẻ sơ sinh khi Glucose máu < 40 mg%.
II. CHẨN ĐOÁN:
a) Khám:
Có thể có hoặc không có triệu chứng.
Tìm các triệu chứng:
- Thần kinh: li bì, run giật chi, co giật, giảm trương lực cơ, phản xạ

- Nếu < 40mg%: Tăng liều Glucose 10 - 15 mg/kg/phút.
- Nếu > 40mg%: Tiếp tục truyền Glucose duy trì. Cho ăn sớm.
Theo dõi Dextrostix mỗi 1-2 giờ cho đến khi Dextrostix > 40mg%, sau
đó theo dõi mỗi 4 giờ
1. 2. Không triệu chứng lâm sàng:
Dextrostix < 25mg%
1. Lấy máu thử đường huyết, kiểm tra kỷ thuật thử Dex- trostix, thử lại
lần II nếu nghi ngờ
2. Nếu vẫn 45mg%
1. Cho ăn sớm (2-4 giơ tuổi)
2. Theo dõi Dextrostix mỗi 8-12 giờ trong 24 giờ đầu.
Ngưng theo dõi đường huyết khi dung nạp đủ lượng sữa và kết quả
Dextrostix 3 lần liên tục > 45mg%.
3. Một số điểm lưu ý:
- Loại dung dòch Glucose được chọn trong điều trò hạ đường huyết là
Dextrose 10%. Không dùng Dextrose 30% vì có nguy cơ gây xuất
huyết não do nồng độ thẩm thấu cao (1515 mOsm/l).
- Liều truyền khởi đầu là 6 mg/kg/phút, tăng liều Glucose truyền
nếu
đường huyết vẫn thấp cho đến khi đạt tối thiểu là 40mg%. Nồng độ
Glucose không vượt quá 12,5% nếu truyền tónh mạch ngoại biên.
Hạ đường huyết kéo dài:

b.3. Tìm dấu hiệu nặng của nhiễm trùng:
Cứng bì.
Sốc: mạch nhẹ, da nổi bông, thời gian phục hồi màu da > 3 giây.
b.4. Tìm ổ nhiễm trùng: nhiễm trùng da, nhiễm trùng rốn, viêm tónh
mạch nơi tiêm chích, viêm phổi do giúp thở, nhiễm trùng tiểu do đặt
sond tiểu.
c) Đề nghò xét nghiệm:
 Công thức máu, CRP, Cấy máu, Cấy nước tiểu.
 Cấy dòch cơ thể: phân, mủ da, dòch khớp khi cần.
16


 Chọc dò tủy sống là động tác bắt buộc để loại trừ viêm màng não mủ
đi kèm khi có triệu chứng thần kinh
 Ion đồ, đường huyết, bilirubin (nếu có vàng da)
 Đông máu toàn bộ (nhiễm trùng huyết nặng, có biểu hiện xuất huyết)
2. Chẩn đoán xác đònh: cấy máu (+).
3. Chẩn đoán có thể: khi chưa có kết quả cấy máu.
Lâm sàng: triệu chứng nhiều cơ quan + ổ nhiểm trùng + Cận lâm sàng
gợi ý nhiễm trùng huyết:
Công thức máu: phải có ít nhất 3 tiêu chuẩn sau:
- Bạch cầu giảm < 5.000/mm3 hoặc tăng > 25.000/mm3.
- Tiểu cầu đếm 10 mg / L.
II. ĐIỀU TRỊ:
1. Điều trò ban đầu:
a) Bệnh nhi chưa được điều trò kháng sinh: Phối hợp:
 Ampicilline + Cefotaxim + Gentamycin/Amikacin: khi có một trong
các dấu hiệu sau:
- Nhiễm trùng huyết trước 7 ngày tuổi.

b) Khám tìm các dấu hiệu của nhiễm trùng rốn :
Rốn ướt hôi, rỉ dòch mủ, rốn tấy đỏ.
Viêm tấy mô mềm, viêm mạch bạch huyết da thành bụng chung
quanh rốn.
Viêm tấy cân cơ sâu lan rộng.
Các dấu hiệu nhiễm trùng toàn thân: sốt, lừ đừ, bỏ bú.
c) Đề nghò xét nghiệm:
Phết máu ngoại biên: đánh giá tình trạng nhiễm trùng của trẻ.
Cấy dòch rốn: tìm vi trùng và làm kháng sinh đồ.
Cấy máu khi tình trạng nhiễm trùng rốn nặng.
2. Chẩn đoán :
Chẩn đoán xác đònh: Rốn có mủ, quầng đỏ nề quanh rốn + cấy dòch
rốn (+).
Chẩn đoán có thể: Rốn có mủ, quầng đỏ nề quanh rốn.
Phân độ (theo Tổ Chức Y Tế Thế Giới):
- Nhiễm trùng rốn khu trú: mất ranh giới bình thường giữa da và dây
rốn, dây rốn viêm đỏ có mủ, đôi khi có rỉ máu.
- Nhiễm trùng rốn nặng: nhiễm trùng lan ra mô liên kết xung quanh,
gây viêm đỏ cứng quanh rốn, tạo quầng rốn đường kính > 2cm.
II. ĐIỀU TRỊ:
1. Nguyên tắc điều trò:
Điều trò nhiễm trùng.
Giúp rốn mau rụng và khô.
2. Kháng sinh điều trò :
Trường hợp chân rốn có mủ tại chỗ:
Oxacillin uống (liều 50 – 100mg/kg/ ngày chia 4 lần uống x 5-7 ngày),
18


hoặc

c) Chẩn đoán phân biệt:
Lồng ruột: vài giờ đầu có thể vẫn còn đi tiêu phân bình thường, sau đó
Tiêu máu tươi hoặc đỏ bầm (thường trong 12 giờ ). Quấy khóc từng cơn,
nôn ói.
Tiêu máu do polyp trực tràng: tiêu phân đặc lẫn đàm máu, bệnh lâu
ngày, không sốt. Xác đònh bằng nội soi.
Lỵ amip ít gặp ở trẻ < 5 tuổi. Soi phân có dưỡng bào ăn hồng cầu.
Tiêu máu do thiếu vitamine K ở trẻ sơ sinh: kèm xuất huyết ở vò trí khác.
c) Xét nghiệm:
Công thức máu, Soi phân: khi không rõ máu đại thể.
Cấy máu, cấy phân trong những trường hợp nặng.
Ion đo, đường huyết: khi nghi ngờ hạ đường huyết.
XQ bụng, siêu âm bụng khi có chướng bụng, khi cần loại trừ lồng ruột.
Chức năng thận khi nghi ngờ có Hội chứng tán huyết urê huyết cao.
II. ĐIỀU TRỊ
1. Kháng sinh
a) Đối với trường hợp không biến chứng, chưa điều trò :
Cotrimoxazole 5 mgTMP / 25 mg SMX / Kg/ lần x 2lần x 5 ngày (không sử
dụng Cotrimmoxazole cho trẻ < 1tháng tuổi có vàng da hoặc sanh thiếu tháng).
Theo dõi 02 ngày
- Có đáp ứng : dùng tiếp đủ 05 ngày
- Không đáp ứng : đổi sang Ciprofloxacin : liều 15mg/kg/ngày x 2
lần/ngày x 5 ngày hoặc cefixim 8mg/kg/ngày x 5 ngày hoặc Azithromycin:
20


Ngày 1: 12mg/kg/ngày uống 1 lần/ngày, không quá 500mg/ ngày.
Ngày thứ 2: 6mg/kg/ngày uống 1 lần trong ngày, không quá 250mg/ngày.
+ Đáp ứng : Dùng tiếp đủ 05 ngày
+ Không đáp ứng: làm kháng sinh đồ, đổi sang Ceftriaxone.

tuyến mang tai khi nhai hoặc uống thức uống chua).
b) Khám lâm sàng
 Tuyến mang tai sưng, bờ thường không rõ, da trên tuyến không đỏ,
không
nóng, ấn vào đàn hồi, có thể có kèm sưng tuyến dưới hàm và dưới lưỡi.
 Lỗ Stenon sưng đỏ, đôi khi có giả mạc nhưng không có mủ
 Tìm biến chứng:
- Viêm màng não.
- Viêm tuyến sinh dục (tinh hoàn, mào tinh hoàn, buồng trứng): sưng
tinh hoàn, ấn đau hố chậu một hoặc hai bên.
-Viêm tụy.
c) Cận lâm sàng
Công thức máu: bạch cầu bình thường hoặc giảm, tỷ lệ Lympho tăng.
Amylase máu tăng 90% các trường hợp
Dòch não tủy khi có dấu hiệu màng não, giúp phân biệt với viêm màng
não do vi trùng: 0-2000 tế bào/mm3, đa số là Lympho (giai đoạn sớm có
thể là đa nhân).
Siêu âm tuyến mang tai khi cần phân biệt viêm hạch hay viêm tuyến
mang tai do vi trùng.
2. Chẩn đoán xác đònh
 Dòch tễ: Chưa chích ngừa quai bò, chưa mắc bệnh quai bò, có tiếp xúc với
bệnh nhân quai bò 2 - 3 tuần trước.
 Lâm sàng: sưng tuyến mang tai một hoặc hai bên, lổ Stenon sưng đỏ.
 Cận lâm sàng: phân lập siêu vi (nếu có thể).
22


3. Chẩn đoán có thể
Sưng tuyến mang tai một hoặc hai bên
4. Chẩn đoán phân biệt

 Thuốc đã dùng và tiền sử dò ứng thuốc.
b) Khám lâm sàng
 Sốt, dấâu hiệu viêm long: ho, sổ mũi, mắt đỏ.
 Nốt Koplix thường xảy ra trước hay ngày đầu ra ban và biến mất sau 24 48 giờ sau phát ban: nốt trắng kích thước nhỏ bằng đầu kim, ở niêm
mạc má vùng răng hàm.
 Hồng ban toàn thân: hồng ban không tẩm nhuận, xuất hiện đầu tiên ở
mặt sau đó lan đến thân và tay chân.
 Vết thâm da sau khi ban bay.
Khám phát hiện biến chứng:
- Viêm phổi, viêm tai giữa, tiêu chảy cấp, loét miệng, viêm não.
- Mờ giác mạc.
- Thở rít do viêm thanh quản.
- Suy dinh dưỡng nặng.
c) Xét nghiệm đề nghò
Công thức máu
Huyết thanh tìm IgM: thường dương tính ngày thứ 3 sau khi phát ban
Xquang phổi: nếu có biểu hiện nghi ngờ viêm phổi.
2. Chẩn đoán
a) Chẩn đoán xác đònh
Sốt, Phát ban, IgM anti virus sởi dương tính.
b) Chẩn đoán có thể
Sốt, Hồng ban toàn thân.
Kèm một hoặc các dấu hiệu sau: ho, chảy mũi, mắt đỏ.
c) Chẩn đoán phân biệt
24