BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2

PHÁC ĐỒ
ĐIỀU TRỊ NGOẠI NHI
2013
(Xuất bản lần thứ
1
)
Chủ biên: TTƯT.TS.BS. HÀ MẠNH
TUẤN
TS.BS. TRƯƠNG QUANG
ĐỊNH



Xuất bản lần thứ 1 - 2013 LỜI NÓI ĐẦU Trong lĩnh vực chăm sóc sức khỏe trẻ em, các vấn đề liên quan đến
ngoại khoa ngày càng được quan tâm do số lượng và tầm quan trọng của
nó. Tổ chức y tế thế giới thống kê gần 15% trẻ em mắc bệnh có nhu cầu
được điều trị ngoại khoa. Tại Việt Nam cũng từ 15 đến 20% bệnh nhập
viện cần được điều trị phẫu thuật.
Bệnh lý trẻ em cần can thiệp ngoại có thể từ đơn giản đến phức tạp
nhưng nó đòi hỏi nhân viên y tế cần phải được đào tạo bài bản, cơ sở vật
chất cần được trang bị đầy đủ và nhất là phải có đội ngũ phối hợp làm
việc hiệu quả từ tiền phẫu, gây mê, phẫu thuật và chăm sóc hậu phẫu để
đảm bảo chất lượng và an toàn trong chăm sóc sức khỏe ngoại khoa cho
trẻ em.
Nhằm đáp ứng yêu cầu trên, phác đồ điều trị ngoại Nhi là một trong
những tài liệu không thể thiếu cho các bác sĩ ngoại đang tham gia công
tác khám và điều trị tại bệnh viện Nhi Đồng 2 cũng như các cơ sở y tế có
khám và điều trị các bệnh lý ngoại.
Với mục tiêu không ngừng học tập và trao đổi kinh nghiệm trong
điều trị cũng như chăm sóc bệnh nhi. Bệnh viện Nhi Đồng 2 xuất bản ấn
phẩm lần 1 “Phác Đồ Điều Trị Ngoại Nhi năm 2013”. Hy vọng tập sách
này sẽ là cơ sở pháp lý cho mọi hoạt động chuyên môn và là người bạn
đồng hành luôn gắn bó với các bác sĩ trong công tác khám và điều trị
hàng ngày.
Đây là công trình trí tuệ của tập thể y bác sĩ bệnh viện Nhi Đồng 2
với sự tham gia của bộ môn Ngoại Nhi - Đại Học Y Dược Thành Phố Hồ
Chí Minh và trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch Thành Phố Hồ


HIỆU ĐÍNH

ThS.BS. ĐẶNG ĐỖ THANH CẦN
ThS.BS. TRẦN VĨNH HẬU
ThS.BS. TRƯƠNG ĐÌNH KHẢI
PGS.TS.BS. LÊ TẤN SƠN
ThS.BS. PHẠM NGỌC THẠCH
ThS.BS. TRẦN THANH TRÍ
BSCKII. TRỊNH HỮU TÙNG
BS. LÊ VĂN TÙNG
TRÌNH BÀY

BSCKI. HỒ LỮ VIỆT

ThS.BS. PHẠM NGỌC THẠCH
CN. ĐẶNG MINH XUÂN
5
5
CỘNG TÁC VIÊN BS. NGUYỄN QUANG ANH
BSCKI. VÕ QUỐC


Chương 1: ĐẠI CƯƠNG

MỤC LỤC

1. Chăm sóc bệnh nhi ngoại khoa 3

2. Một số vấn đề trong ung bướu nhi 9

3. Ghép tạng ở trẻ em 16

4. Kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật 23

5. Phẫu thuật nội soi ở trẻ em 26

6. Đại cương tắc đường tiêu hóa bẩm sinh 29

7. Chẩn đoán và tư vấn tiền sản 32

Chương 2: NGOẠI TỔNG HỢP CẤP CỨU-SƠ SINH-TIÊU HÓA

8. Lồng ruột 43

9. Chấn thương và vết thương ngực 46

10. Chấn thương và vết thương bụng 51

11. Thủng dạ dày 56

12. Đau bụng cấp 59

27. Hẹp eo động mạch chủ 113

28. Thông liên nhĩ 117

29. Thông liên thất 120

30. Tứ chứng Fallot 124

31. Ống tầng sinh môn 129

32. Một số vấn đề trong ung bướu nhi 131

33. Bướu nguyên bào gan ở trẻ em 137

34. Bướu ác thận trẻ em 142

35. Bướu trung thất 149

36. Khí phế thũng 153

37. Nang phế quản bẩm sinh 155

38. Bướu nguyên bào thần kinh 158

39. Dị dạng nang tuyến bẩm sinh ở phổi 164

40. Bướu tế bào mầm ở trẻ em 167

9
x
55. Thận và niệu quản đôi 215

56. Thận ứ nước do hẹp khúc nối bể thận- niệu quản 219

57. Vùi dương vật 222

58. Trào ngược bàng quang 224

59. Chẩn đoán trước sinh dị tật hệ niệu 229

60. Phẫu thuật điều trị bệnh lý ống bẹn 236

Chương 4: NGOẠI CHỈNH TRỰC

61. Cấp cứu phòng trẻ em 245

62. Điều trị bướu máu 249

63. Viêm xương – tủy xương cấp 254

64. Vẹo cổ do u cơ ức đòn chũm 256

65. Vẹo cột sống bẩm sinh 258

66. Gãy xương đòn 260


81. Điều trị ngoại khoa chấn thương sọ não trẻ em 298
10
x
82. Chấn thương cột sống và tủy sống ở trẻ em 302

83. Hội chứng tăng áp lực nội sọ 305

84. Đầu nước trẻ em 308

85. U não trẻ em 313

86. U Tủy 316

87. Xuất huyết não vùng mầm 320

88. Dị dạng mạch máu não 323

89. Dị tật dính khớp sọ sớm 328

90. Dị tật cột sống chẻ đôi 333

91. Điều trị ngoại khoa nhiễm trùng hệ thần kinh trung ương 338

92. Tụ mủ dưới màng cứng 341

Chương 6: RĂNG HÀM MẶT-MẮT-TAI MŨI HỌNG


107. Vật lý trị liệu tổn thương đám rối thần kinh cánh tay 399

108. Vật lý trị liệu trật khớp háng bẩm sinh 401
11
x
109. Vật lý trị liệu vẹo cổ 405

110. Vật lý trị liệu chân khoèo 409

111. Vật lý trị liệu liệt mặt 415

TÀI LIỆU THAM KHẢO 417
1


hiểu được vấn đề cần điều trị.
- Đánh giá lâm sàng cẩn thận: chú ý dấu hiệu sinh tồn, dấu hiệu
mất máu, thiếu dịch, shock hay tiền shock; phân loại bệnh để
tiên lượng cuộc phẫu thuật: thoát vị rốn, hở thành bụng, teo
thực quản, đa chấn thương…
- Làm bilan tiền phẫu và một số xét nghiệm cần thiết: huyết đồ,
CRP, chức năng gan, chức năng thận, Ion đồ, đông máu toàn
bộ, XQ phổi, XQ bụng hay siêu âm, chụp CT scan nếu cần…
- Đánh giá tình trạng đau.
- Cung cấp đầy đủ nước, điện giải, kháng sinh phòng ngừa hay

kháng sinh điều trị.
- Đăng ký máu, chế phẩm máu nếu cần.

- Hội chẩn khoa Hồi sức nếu tình trạng bệnh nhân nặng hay

không ổn định.
- Khám lâm sàng cẩn thận: đánh giá sinh hiệu, tình trạng đau,
dấu hiệu mất máu, thiếu dịch.
- Thiết lập các đường truyền tĩnh mạch, nếu có đường truyền
tĩnh mạch trung tâm (catheter rốn ở trẻ sơ sinh) hay catheter
động mạch xâm lấn càng tốt. Kiểm tra catheter cảnh trong với
X-quang phổi để phát hiện có tai biến tràn khí hay tràn dịch
màng phổi.

II. SAU PHẪU
THUẬT

1. Những bước ban
đầu

cho bệnh nhi bao gồm: tư thế, các hỗ trợ hô hấp, dịch truyền,
thuốc, cách chăm sóc và theo dõi.
3. Tư thế
- Trong phần lớn các trường hợp hậu phẫu, bệnh nhi nên được
cho nằm ngửa ở tư thế đầu cao 30
o
- 45
o

- Các chỉ định khác tùy vào loại phẫu thuật và có thể xem xét ý
kiến của phẫu thuật viên.
4. Các hỗ trợ hô hấp
- Bệnh nhi cần được đánh giá để có những hỗ trợ hô hấp cần thiết.

- Các đánh giá bao gồm: sự thông thoáng đường thở, tần số thở,

thể tích khí lưu thông (độ nhấp nhô của lồng ngực), mức độ
oxy hóa máu, CO
2
trong máu nếu cần.
- Các hỗ trợ hô hấp bao gồm: hút đàm nhớt, đặt airway, oxy,
NCPAP, thở máy.
- Nên điều chỉnh FiO
2
ở mức thấp nhất nhưng vẫn đảm bảo oxy
hóa máu (PaO
2
≥ 80mmHg hoặc SaO
2
/SpO

thiếu

(mEq/kg)

Na
+
/máu (mEq/L)
Mất nước
5%
10%
15%
140
Đẳng trương
3,5
7

14

>150
Ưu trương
1,5
3

6

<130
Nhược trương
5,5
11

Nhu cầu (mEq/100 ml dịch)

Sản phẩm

Na

3
Natriclorua 10%
K
2
Kaliclorua 10%

Ca

0,5 - 1

Canxiclorua 10%,
Canxigluconate 10% + Điện giải thêm vào:
6
6
Nguồn
dịch

40
Ileostomy
130
15 – 20
120
25 - 30
Tiêu chảy
50
35
40
50

Nếu trẻ còn tiếp tục mất nước, cần bù thêm lượng dịch mất
tiếp tục
Lưu ý:
Điều chỉnh nồng độ Glucose của dịch cần bù theo đường
huyết. Đảm bảo tốc độ đường: 5-8mg/kg/phút. Nếu
Dextrostix thấp thì tăng tốc độ truyền đường


sữa

bột

cháo

cơm) tùy theo lứa tuổi.

+ Nếu đánh giá trẻ không dung nạp với nuôi ăn bằng
đường

tiêu hóa trong 3 - 5 ngày, đặc biệt là trẻ nhũ nhi và trẻ nhỏ
thì cần nuôi ăn qua đường tĩnh mạch toàn phần và tiến hành
sớm khi có thể.
7
7 Ngày 1
(g/kg/ngày)
Ngày 2
(g/kg/ngày)
Ngày 3
(g/kg/ngày)
Tỉ lệ năng
lượng (%)
12% mỗi độ tăng trên 37
o
C.20 - 30% với phẫu thuật lớn.40 - 50% với nhiễm trùng nặng.50 - 100% với suy dinh dưỡng kéo dài.

6. Thuốc

- Kháng sinh:

+ Lựa chọn kháng sinh dựa vào:

Vị trí phẫu thuật.Loại tác nhân thường gặp.Kháng sinh thường dùng: Cefazolin, Cefotaxim…

- Giảm đau:

kháng sinh hay khi trẻ sốt cao.
9
9
MỘT SỐ VẤN ĐỀ
TRONG UNG BƯỚU NHI I. ĐẶT VẤN ĐỀ
Tại Mỹ (1997), tử vong do ung thư đứng hàng thứ hai sau tai
nạn và đứng trước dị tật bẩm sinh.
- Trong nhóm bệnh lý toàn thân, được kể đến là: ung thư máu
(leukemia) và ung thư lymphome (lymphoma). Trong nhóm
ung thư máu (leukemia) chú ý nhóm thường gặp là bạch cầu
cấp dòng lympho và bạch cầu cấp dòng tủy. Trong ung thư
lymphom (lymphoma) đựợc chia thành nhóm Hodgkin và
không Hodgkin.
- Trong nhóm bướu đặc (solid tumors), hay nói khác đi là nhóm
hệ cơ quan, xuất độ thường gặp theo trình tự là: hệ thần kinh
trung ương, nguyên bào thận, nguyên bào thần kinh, bướu tế
bào mầm, sarcom cơ vân,…Chúng ta cần lưu ý đến lứa tuổi,
vị trí, xếp giai đoạn, giải phẫu bệnh và điều trị đa mô thức
(phẫu trị, hóa trị, xạ trị…).
- Xếp giai đoạn trong ung bướu nhi và hướng điều trị tùy theo
quan điểm của từng nhóm nghiên cứu quốc tế như: SIOP:
Societe Internationale D’oncologie pediatrique (1971),
UKCCSH: United Kingdom Children’s Cancer Study Group,
COG: Children’s Oncology Group, GPOH… Trong thực tế

Retardation).
- Denys - Drash (viêm vi cầu thận cấp, hội chứng thận hư,
lưỡng giới giả, Wilms).

III. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG
- Tình huống cấp cứu

+ Biểu hiện lâm sàng: trong bệnh lý bướu trung thất ở trẻ em
hội chứng tĩnh mạch chủ trên và hội chứng trung thất
thường gặp trong cấp cứu ung thư. Tràn dịch màng phổi và
màng tim cũng được phát hiện trong bệnh lý này.
+ Xuất huyết nội do bướu vỡ: chảy máu cấp do bướu gan,
neuroblastoma, bướu Wilms vỡ. Chảy máu rỉ rả trong
lymphoma mạc treo, bướu buồng trứng vỡ.
+ Tắc ruột do dính trong lymphoma.
+ Yếu và liệt chi, liệt các dây thần kinh sọ, tăng áp lực nội sọ
là biểu hiện của bướu hệ thần kinh trung ương.
- Triệu chứng thực thể

+ Bướu: vị trí, mật độ, kích thước, xâm lấn chung quanh, độ
di động và từ đó liên hệ tới cơ quan tương xứng. Khi khám
phải nhẹ nhàng và phải nhớ dạng nguyên bào là một khối
bướu, đặc, hay vừa nang vừa đặc, hoại tử, xuất huyết
+ Hạch vùng: phải chọn lọc hạch được sinh thiết để có thể cho
kết quả đúng. Tiêu chuẩn chọn hạch:
o Hạch lớn hoặc vẫn lớn sau khi điều trị kháng sinh

2 - 3 tuần.
o Những hạch không lớn nhưng không giảm kích thước
sau 5 - 6 tuần hoặc sau 10 - 12 tuần không trở về bình

Ổ bụng: gan lách to
Neuroblastoma, lymphoma, leukemia

+ Biểu hiện nội tiết: bướu nội tiết chiếm khoảng 4-5% tổng số
bướu tân sinh ở trẻ em. Bướu tuyến thượng thận cũng nằm ở
vị trí trên thận nhưng hiếm gặp và cần phải khảo sát sự liên
quan chặt chẽ với các hormon như aldosterone
(mineralocorticoid), glucocorticoid, androgen, catecholamin,
ACTH. Bướu buồng trứng liên quan nội tiết nam hay nữ.
o Một số dấu hiệu khác: cao huyết áp, thiếu máu, nhược
cơ, tân sinh hậu nhãn cầu, xuất huyết âm đạo, tiểu máu,
dãn tĩnh mạch thừng tinh một bên …

IV. DẤU ẤN SINH HỌC
- AFP
(

Foeto - protein):

AFP là
1
- globulin được sản xuất từ túi noãn hoàng và sau đó là

tế bào gan và ống tiêu hóa. Thời gian bán hủy của AFP từ 5 - 7

ngày. Nồng độ AFP tăng trong thời kỳ thai và cao nhất từ tuần 12 -
14 của thai kỳ . Nồng độ AFP sẽ giảm dần theo thời gian và dưới
10mg/dl ở người trưởng thành hay trẻ em 1 tuổi. Theo Wu.J.T và
Sudar K (1981) với trên 193 bệnh nhi, đã đưa ra số liệu bình
thường sau: trẻ 2 tháng tuổi 30 - 400ng/ml; 6 tháng: < 30ng/ml; 12

- Dấu ấn sinh học khác:
+ LDH huyết thanh được dùng đánh giá sự phân hủy tế bào bướu.
+ PLAP (placental alkaline phosphatase) tăng cao trong
seminoma.
+ CA - 125
(carbohydrate
antigen) tăng cao trong nhóm biểu mô.
+ CA-19-9, và nhóm máu Lewis - A cũng được đề cập trong
nhóm teratoma nhưng có vai trò chưa rõ.

V. CHẨN ĐOÁN HÌNH
ẢNH

- Siêu âm:
+ Có vai trò chẩn đoán ban đầu.
+ Có vai trò giới hạn trong việc khảo sát ranh giới khối u, số
lượng ổ và cấu trúc liên quan.
- CT, MRI:
+ Đánh giá chính xác số ổ, ranh giới, hạch vùng và cấu trúc
lân cận.
1
3
13
+ Khảo sát ba thì: động mạch, tĩnh mạch, thì nhu mô với
thuốc cản quang.
+ Dynamic CT: so sánh khả năng bắt thuốc của bướu và của
chủ mô.

trong ranh giới mô lành và không được làm rách vỏ bao giả hoặc
làm vỡ bướu.
Sinh thiết bướu hay hạch di căn giúp xác định nguồn gốc ung
thư và xếp giai đoạn.
1
4
14
Phẫu thuật cấp cứu trong những tình huống khẩn cấp như xuất
huyết, khó thở, tắc ruột, chèn ép não đe dọa tụt não… nhưng phải
cân nhắc và có hướng chẩn đoán xác định đặc tính của từng loại
ung thư, đánh giá có đáp ứng với hóa trị hay không vì phần lớn
nhóm bướu nguyên bào trẻ em đáp ứng tốt với hóa trị. Phẫu thuật
viên ung thư cần cân nhắc thêm chỉ định tùy vào tình huống cụ thể
và khả năng hồi sức tại cơ sở điều trị.
Phẫu thuật nhằm giảm tổng khối tế bào bướu sau đó hóa trị hay
xạ trị phối hợp chỉ nhằm kéo dài thêm thời gian sống. Các kỹ thuật
diệt tế bào ung thư như nhiệt lạnh, nhiệt độ cao, hay thuyên t
ắc
mạch máu chỉ được dùng khi không thể thực hiện được các cách
điều trị theo kinh điển.
2. Hóa trị
Ngày nay, hóa trị liệu đã có những thành tựu vượt bậc trong
điều trị ung thư bằng thuốc với khả năng tiêu diệt chọn lọc trên tế
bào ung thư và giảm thiểu nguy cơ tổn thương trên những tế bào
lành. Chúng can thiệp vào chu kỳ tế bào theo các cách khác nhau
nên hai hay nhiều thuốc thường được kết hợp cùng lúc với nhau
làm tăng hiệu quả diệt tế bào ung thư. Hình thức này được gọi là

bàn điều trị.
+ Cố định bệnh nhân tốt, theo dõi bệnh nhân trong quá trình
tia xạ thông qua hệ thống camera.
+ Chăm sóc da và niêm mạc vùng chiếu và toàn trạng bệnh nhân.

IX. KẾT LUẬN
Y học ngày nay ngày càng có nhiều tiến bộ trong nhiều lĩnh vực
như hồi sức, dụng cụ phẫu thuật, máy xạ trị, và các thuốc hóa trị.
Ý thức xã hội về bệnh ung thư cũng thay đổi theo hướng tốt hơn.
Siêu âm là phương tiện rẻ tiền, dễ sử dụng trong việc tầm soát
ung thư.
Phát hiện ung thư sớm, phối hợp điều trị đúng đã góp phần cải
thiện tiên lượng sống và chất lượng sống cho bệnh nhi.
1
6
16
GHÉP TẠNG Ở TRẺ
EM
I. MỞ ĐẦU
Ghép thận và ghép gan ngày nay đã được công nhận như là một
phương thức điều trị chọn lọc cho trẻ em bị suy thận hoặc suy gan
vào giai đoạn cuối. Trong lịch sử, ca ghép thận đầu tiên được thực
hiện đầu tiên vào năm 1954 tại Boston trên 2 anh em sinh đôi cùng
trứng bị viêm cầu thận. Đến năm 1963 Thomas E. Starzl’s thực hiện