Sở GD-ĐT Hải Dơng
Trờng THPT Mạc Đĩnh Chi
Cộng hoà xã hội chủ nghĩa Việt Nam
Độc lập- Tự do -Hạnh phúc
Biên bản
V/v Vi phạm nội quy, quy Định, điều lệ trờng
THPT của học sinh
Hồi ...................... giờ ................... phút, ngày ............ tháng ...........năm 200....
Họ và tên học sinh vi phạm ..................................................................................
Học sinh lớp .............................................................. Khối : sáng / chiều
Hiện tợng vi phạm ..............................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
Biện pháp đã giải quyết ........................................................................................
................................................................................................................................. ..
...............................................................................................................................
Đề nghị hình thức kỷ luật .....................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................

Mạc Đĩnh Chi, Ngày ...... tháng ....... năm 200.....
Học sinh vi phạm
(Họ tên và chữ ký)
Ban quản sinh
(Họ tên và chữ ký)
BCH Đoàn trờng